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C’est à peine si l’on peut trouver quelques petits points de muqueuse non ulcérés, de quelques millimètres de diamètre, séparant les pertes de substance qui ne sont pas fusionnées, par place la muqueuse est décollée et flottante. La bronche gauche ne présente ni ulcérations, ni tubercules. L’ulcération se poursuit au contraire dans l’intérieur de la bronche droite, dans une étendue de 2 cm. environ. En ce point un ganglion rétrécit légèrement le calibre du tuyau bronchique. Quelques autres ganglions plus petits sont situés le long de la trachée, le nerf récurrent leur est accolé; la bronche est remplie ainsi que les gros tuyaux bronchiques se rendant dans le lobe inférieur. Les ramifications supérieures sont moins atteintes. Nous avons poursuivi avec beaucoup de soin l’examen des plus fins canaux aériens, sans trouver d’ulcérations; la muqueuse était rouge, vascularisée, mais sans perte de substance. Le poumon gauche est sain. Les lobes supérieurs et moyens du poumon droit sont intacts. Aucune adhérence au sommet, pas trace de tubercule.

Le lobe inférieur seul présente des tubercules à l’état cru et disséminés en petit nombre dans son parenchyme. Pas d’ulcération nulle part, pas de cavernules, pas trace de ramollissement; des adhérences gélatineuses récentes, faciles à séparer, unissent la plèvre qui tapisse le lobe inférieur droit à la plèvre costale et diaphragmatique.

Les autres organes, tube digestif, reins, foie, organes génitaux, rate, péritoine, cerveau et méninges ne présentent rien de particulier à noter. L'examen microscopique et bactériologique, fait par M. Widal lui a montré la présence de tubercules et de bacilles de Koch.

Un cas remarquable de tuberculose de la trachée avec varices coexistantes et évolution fatale. (Observation publiée par Von di Gidionsen).

CRT

Une femme de 41 ans souffre depuis un an de toux et de dyspnée, plusieurs médecins ont déclaré que ses poumons et son larynx sont indemnes de toute affection tuberculeuse. Sa sœur est morte de tuberculose pulmonaire. On note dans ses antécédents personnels une arthrite du coude, ce qui est en faveur d’une affection bacillaire. Elle a eu une pneumonie un an auparavant et a été traitée à plusieurs reprises pour des crises d'asthme. Son état général décline de plus en plus et elle a une expectoration abondante : elle ne peut cependant pas dire si les examens ont montré la présence ou l’absence de bacilles de Koch.

Depuis quelques semaines, sa fièvre augmente le soir et sa dyspnée croît progressivement, ses crachats sont parfois teintés de rouge. A l'examen, cette malade semble d’apparence robuste. L’expiration prolongée et sifflante, surtout au sommet droit, est en rapport avec de l’emphysème pulmonaire; on note aussi quelques sibillances disséminées dans les deux poumons. À deux examens consécutifs, on ne trouve pas de bacilles de Koch dans les crachats qui sont muco-purulents. L’examen du cœur et de l’abdomen ne montre aucun trouble pathologique. La malade a en outre un léger catarrhe nasal et une pharyngite sèche. On voit sur la corde vocale gauche un léger épaississement de couleur blanchâtre.

Huit jours après son entrée, la température est à 38°, la dyspnée et les râles augmentent. Trois semaines plus tard, elle fait une hémoptysie qui dure quatre jours. Comme la température est normale et l’état général excellent, le lever est autorisé le cinquième jour. Le soir même elle fait une nouvelle hémoptysie. La dyspnée augmente encore et pour respirer, la malade se lève. Elle fait une nouvelle hémoptysie et meurt, malgré la respiration artificielle et les tractions rythmées de la langue. La mort semble due à la suffocation et non à lhémoptysie dont l’importance est difficile à évaluer.

A l’autopsie : À l'examen du cœur, on trouve un épaississement des valvules, l'aorte est athéromateuse. Les ganglions médiastinaux sont durs et augmentés de volume. Il y a de l’emphysème des deux poumons, surtout aux deux bords antérieurs et au sommet; aux bases on note des foyers disséminés et atélectasiques de couleur rouge foncé et de consistance résistante. Il n’y a pas trace de lésions de tuberculose pulmonaire. Les bronches contiennent du sang, la muqueuse bronchique est tuméfiée et atrophiée par les parties périphériques.

Dans la trachée, on trouve plusieurs veines dilatées et variqueuses, juste au-dessus de la bifurcation. L’examen de la paroi postérieure de la trachée permet de découvrir une ulcération plutôt longitudinale, de la grosseur d’une pièce de deux francs, avec des bords fortement saillants et décollés et dont la base est granuleuse. Au voisinage immédiat des varices, les deux bronches sont remplies de sang.

Rien de spécial au larynx, sauf une petite saillie au voisinage de la corde vocale gauche. L’examen histologique a montré la présence de nodules tuberculeux, mais la recherche des bacilles a été négative.

Dans les antécédents de ces malades, on trouve quelques troubles prémonitoires qui attirent l’attention vers l’appareil laryngo-trachéal. Ils sont caractérisés par une toux sèche et quinteuse et qui a tendance à devenir fatigante. Elle s’accompagne d’une douleur ou plus exactement d’une sensation de gêne, de cuisson qui est exacerbée au moment des quintes de toux et localisée derrière la première pièce du sternum. Puis la toux ne tarde pas à ramener une expectoration muqueuse et filante. La voix est un peu

She. :

voilée, presque éteinte. Ces symptômes peuvent être le fait d’une inflammation banale et aiguë laryngotrachéale et n’inquiètent pas le malade qui n’y attache que peu d'importance. D'ailleurs Tlinflammation laryngée s’atténue rapidement, la disparition des troubles de la voix en est la preuve (c’est ce qui a été observé chez la malade de Valette). Cependant la toux continue à persister avec plus ou moins d'intensité; les recrudescences semblent être en rapport avec des variations atmosphériques et coïncident avec l’aspect muco-purulent que prennent les crachats; parfois au contraire les troubles sont si atténués qu’ils n’apportent que fort peu de gêne. L'état général reste excellent, le malade ne maigrit pas et a de l’appétit. A cette période, l’examen pulmonaire ne montre aucune atteinte pathologique. L’examen trachéoscopique permettrait probablement de ne constater qu’une rougeur diffuse de la muqueuse trachéale. Au stade de laryngo-trachéite aiguë, il semble avoir succédé une phase d’inflammation chronique persistante subissant des alternatives d’amélioration et d’aggravation. Ces troubles prémonitoires ne correspondent sans doute qu’à une trachéite banale sans caractère spécifique; mais il est peut-être possible de les considérer comme la manifestation d’une trachéite catarrhale d’origine tuberculeuse qui aurait précédé l’apparition des ulcérations.

Cependant peu à peu un nouveau trouble fonctionnel apparaît : c’est une gêne respiratoire qui de légère au début deviendra intense et pourra entrai-

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ner la mort. Cette dyspnée domine en effet le tableau clinique, conduit le malade à l'hôpital et caractérise la période d’état de la tuberculose primitive de la trachée. La dyspnée n’apparaît au début qu’à la suite d'un effort, d’une marche fatigante, du port d’un fardeau. Le malade est alors pris d’une gêne respiratoire intense ayant la sensation de suffocation. Le repos suffit au début à juguler cet accès. Puis les crises deviennent plus fréquentes et sont dues à des causes de moindre importance. La dyspnée finit par être continuelle; mais elle subit toujours des paroxysmes survenant à la suite d’un simple mouvement, d’une émotion. C’est une dyspnée trachéobronchique typique. Elle est inspiratoire et expiratoire. Ce caractère d’exister aux deux temps de la respiration est en effet très particulier à la dyspnée trachéo-bronchique et la différencie de la dyspnée laryngée qui est surtout inspiratoire. On ne note pas d’abaissement du larynx au cours de l’inspiration. Le tirage sus-sternal n’est pas très marqué. Le malade arrive à ne plus pouvoir rester allongé dans son lit : il se dresse et penche sa tête en avant pour faciliter sa respiration. Le visage est alors congestionné, les veines du cou gonflées, les lèvres cyanosées, une sueur abondante couvre tout le corps. La malade observée par Gidionsen se levait même, espérant trouver ainsi le bien-être. Le malade est en proie à une angoisse extrême et à la nette sensation d’étouffer au cours de cet accès de dyspnée. C’est d'ailleurs l'éventualité qui s’est produite dans toutes les observations citées.

La toux est sourde et rauque, elle s’accompagne d’une sensation de brûlure, de déchirure rétro-sternale, d’une sorte de cuisson atroce. Le larynx n’est pas douloureux, la voix est claire. Mais le malade, très oppressé, a de la peine à s’exprimer, scande ses paroles et s’arrête parfois au milieu d’un mot pour reprendre sa respiration.

Des stries jaunâtres, puriformes apparaissent au milieu du liquide d’expectoration qui était au début filante et muqueuse. Enfin les crachats jaunes, opaques sont déchiquetés sur les bords et prennent un aspect nummulaire. Ils sont cependant toujours en petite quantité et se mêlent à beaucoup de mucosités spumeuses et aérées. Ils ont parfois une couleur légèrement sanglante. L’hémoptysie est cependant rare dans les ulcérations tuberculeuses de la trachée. Von di Gidionsen fait d’ailleurs remarquer que les hémoptysies de sa malade sont dues à la présence de varices de la muqueuse.

L’état général est longtemps satisfaisant. Le malade finit cependant par faire de la fièvre chaque soir, à maigrir et à perdre des forces. Il est d’ailleurs intéressant de noter que la mort n’est pas due à la cachexie, maïs à un accès de suffocation.

La dyspnée intense, la toux, l’expectoration, la douleur rétro-sternale attirent l’attention vers l’appareil respiratoire. Cet examen n’est possible qu’en dehors des paroxysmes et pourra même les provoquer. Les poumons seront reconnus indemnes de lésions spéci-

fiques de tuberculose, tant à l’auscultation qu’à la

radiographie. On trouve cependant le plus souvent quelques râles de bronchite disséminés et des lésions emphysémateuses. L'examen laryngoscopique permettra de vérifier l'intégrité du larynx. On ne manquera pas de faire un examen clinique complet qui ne donnera que peu de renseignements : le cœur semble normal. L’alimentation provoque cependant une légère gêne rétro-sternale au passage du bol alimentaire. Demarquay et Gerhardt ont signalé un abaissement du larynx pendant la déglutition.

La trachéoscopie seule pourra donner de précieux renseignements en montrant la présence d’ulcérations. Cette trachéoscopie sera cependant toujours précédée d’une radiographie qui donnera souvent une image normale. La muqueuse trachéale, quelquefois rouge, le plus souvent pâle, est infiltrée et ulcérée. Les ulcérations siègent surtout à la face postérieure et sont plus fréquentes à la partie inférieure au niveau de la bifurcation. Ce sont au début de simples érosions superficielles et circulaires. Isolées et de petites dimensions, elles ont tendance à s'étendre. A un stade plus avancé de la maladie, elles sont devenues confluentes et constituent une véritable perte de substance. Plus tard il n’existera plus qu’une vaste ulcération occupant tout le pourtour de la trachée et s'étendant à presque toute sa hauteur; il n’y aura que de rares fragments de muqueuse à persister. Les bords de l’ulcération sont festonnés, irréguliers et légèrement surélevés. Le fond est sanieux, rouge, grisâtre, bourgeonnant par endroit. L’ulcération