TRAITEMENT

On s’efforcera de faire le diagnostic de la tuberculose primitive de la trachée aussi précocement que possible pour permettre d’instituer un traitement avant que les lésions ne soient trop étendues. On pourra en effet espérer favoriser la cicatrisation des petites ulcérations de la muqueuse et il serait présomptueux de prétendre obtenir la guérison d’un vaste ulcère sanieux. L’ablation d’une tumeur circonscrite, comme celle observée par Fein pourra être tentée avec succès et la thérapeutique sera malheureusement désarmée en face de tumeurs ayant envahi des organes avoisinants comme le corps thyroïde. La forme végétante de la tuberculose trachéale paraît être la plus accessible aux ressources de la thérapeutique qui semble pouvoir amener une guérison.

Le traitement de la tuberculose primitive de la trachée consiste d’abord à lutter contre la dyspnée qui devient de plus en plus menaçante. Certes ce traitement symptomatique de la dyspnée ne détermine pas la cicatrisation de la lésion : mais il a du moins le mérite de faciliter l’action d’un traitement plus efficace et soulage un peu le malade lorsqu’en face de lésions trop étendues, on ne peut plus espérer

la guérison. Il est en effet certain qu’un élément spasmodique se surajoute et augmente souvent la dyspnée : aussi une médication à base de belladone, de bromure, de valériane peut procurer quelque soulagement. Des médicaments analgésiques trouvent un emploi pour diminuer la toux incessante, atténuer la dysphagie et réaliser un repos relatif de la trachée. Des inhalations avec des substances non irritantes peuvent être de quelque utilité : mais il serait présomptueux de partager l’optimisme de Galien et de croire à la grande efficacité de « cette ondée bienfaisante ».

Parfois auprès d’un malade qui risque de mourir d’asphyxie, il faut agir d'urgence : telle était en effet la situation dans laquelle se trouvait le malade de Baron. L’examen trachéoscopique, qui est indispensable pour porter un diagnostic avec certitude, permet encore de lever l’obstacle qui s’oppose à la respiration. Cette trachéoscopie n’est évidemment pratiquée qu'après avoir examiné la radiographie. L’ablation de bourgeons à l’aide d’une pince à biopsie procure un bien-être immédiat en rétablissant la perméabilité du conduit trachéal. En opérant ainsi H. von Schrôtter, Baron et Moorhead rendirent grand service à leurs malades. Fein enleva avec succès par voie endo-laryngée un granulome de la trachée. Ces opérations endotrachéales sont délicates et doivent toujours être pratiquées avec précaution.

En effet, l’ablation des végétations, des tumeurs circonscrites, laisse au niveau de la muqueuse trachéale une plaie, une véritable perte de substance dont il

faudra favoriser la cicatrisation. D'ailleurs les bourgeons ont tendance à se reproduire rapidement et la dyspnée redevient aussi menaçante. On est alors obligé de recommencer la trachéoscopie pour enlever ces nouvelles végétations : ainsi Baron fut amené à intervenir à trois reprises pour retirer les bourgeons. Aussi pour aider à la cicatrisation définitive, on a proposé de cautériser la muqueuse soit au courant galvanique soit par une action médicamenteuse. Baron et H. von Schrôtter ont employé les attouchements avec de l’acide lactique en solution aqueuse : son application détermine un exsudat peu épais qui tombe au bout d’une semaine environ. On peut aussi se servir au niveau de la muqueuse trachéale de plusieurs autres substances médicamenteuses qui sont déjà employées en badigeonnage pour le traitement de la tuberculose laryngée. Les principales substances caustiques ou antiseptiques qui peuvent être préconisées sont : la formaline, le gaïacol, la glycérine créosotée, le naphtol camphré, le protargol, l’argyrol, etc. Les badigeonnages au baume du Pérou peuvent servir pour modifier les ulcérations et favoriser la formation de bourgeons. Des attouchements avec une solution de cocaïne sont parfois utilisés comme analgésiques. Enfin des injections intratrachéales d'huile goménolée peuvent procurer quelque soulagement et aider à la cicatrisation des lésions.

Ces badigeonnages avec des substances caustiques ne sont cependant pas sans inconvénient et favorisent parfois la formation d’une cicatrice sténosante.

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Ainsi H. von Schrôtter vit se produire chez sa malade un rétrécissement cicatriciel et fut obligé de le dilater. 11 expose dans son observation une technique détaillée de cette dilatation à l’aide de tubes courts auxquels il a laissé son nom. Il a en effet préféré les tubes courts aux autres cathéters : il pouvait ne dilater que l'endroit de la sténose et éviter toute lésion si minime soit-elle des parties saines. Au début, il les laissait dans la trachée pendant une heure environ; la malade arrivait même à les garder pendant près de six heures et à parler d’une voix claire. Bien que Schrôtter prétende que ces séances de dilatation trachéale étaient bien supportées, il faut bien reconnaître qu'elles devaient être assez pénibles. En tout cas cette dilatation n’a pas été sans danger : la malade de Schrôtter fit de graves complications pulmonaires. Pour lutter contre l'extension de la sténose trachéale cicatricielle, Lionnel Colledge fut aussi amené à la dilater, mais il n’obtint aucun résultat.

Le traitement radiothérapique employé par Baron et Moorhead a l’énorme avantage de favoriser une guérison donnant anatomiquement l’aspect d’une restitution ad integrum. A l'examen trachéoscopique, on ne voit en effet pas de cicatrice sténosante et l’on constate au contraire que la muqueuse a retrouvé sa souplesse et sa couleur normales. Cette thérapeutique à l’aide des rayons X a d’ailleurs été préconisée par Hicquet et Hennebert de Bruxelles, dans le traitement de la tuberculose sous-glottique. Zange a publié

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des statistiques sur les résultats obtenus par la roentgenthérapie dans les tuberculoses laryngées, il lui attribue 53 % de guérison sur 123 cas de tuberculose laryngée de type proliférant et 44 % sur 180 cas de type exsudatif. Le traitement radiothérapique est contre-indiqué, s’il existe le moindre doute sur l’intégrité pulmonaire et il est d’une sage précaution de suivre avec attention l’état des poumons pour y dépister au cours du traitement une poussée évolutive secondaire à la localisation trachéale. Ce traitement par les rayons X, qui a eu de bons résultats dans les deux observations de tuberculose végétante, semble pouvoir être employé pour lutter contre les tumeurs tuberculeuses de la trachée.

Pour pouvoir conduire à bien le traitement par rayons X de la tuberculose trachéale, la collaboration de l’oto-rhino-laryngologiste et du radiologiste, doit être étroite. L’examen trachéo-bronchoscopique permettra en effet le repérage exact de la région à traiter et déterminera le choix des portes d’entrée et de leur surface. Grâce à lui, on pourra lever l'obstacle respiratoire que peut donner après les premières irradiations un bourgeon intra-trachéal proliférant à nouveau, ou bien augmenté de volume par la réaction due au traitement. Lui seul, par la vue directe de la lésion, nous renseignera sur l’évolution de-celle-ci et nous apprendra plus tard si l’apparence de guérison se maintient.

Il nous semble utile, pour justifier notre technique, de rappeler les diverses interprétations qui ont été

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données de l’action des rayons X sur les foyers tuberculeux. Jovin, de Bucarest, dans le récent traité d’électro-radiothérapie de Delherm et Laquerrière écrit : « L'action des rayons X est nulle ou insignifiante sur le bacille lui-même, ainsi que le montrent toutes les expériences faites dans le but de modifier par des irradiations le bacille lui-même et les cultures de bacille de Koch (travaux de Minek, Achard, Ritter, Maye, etc.). ;

« Pour les uns, les rayons X modifient le milieu dans lequel vivent les bacilles par une prolifération du tissu conjonctif aboutissant à la sclérose; pour les autres, l’action serait chimique ou antitoxique par un mécanisme indirect d’auto-tuberculinisation ». L'effet majeur consiste. dans une action directe cytofogique des rayons, d’abord sur les éléments les plus radiosensibles du follicule tuberculeux, c’est-à-dire sur la cellule lymphoïde et la cellule épithélioïde, suivie de la destruction de la cellule géante, élément le plus radio-résistant. Mais pour expliquer l'effet curatif on est bien obligé d’admettre en dehors d’une action cytolytique directe, le plus souvent incomplète (avec les doses peu importantes utilisées), une autre modalité d'action indirecte que nous ignorons cependant dans ses détails ».

Les conditions techniques du traitement ont été indiquées dans l’observation publiée par les Docteurs Baron et Gauducheau. Ils ont utilisé la radiothérapie semi-pénétrante, tension 130 Kwv., distance anticathode 25 cm.; filtre 6 mm. aluminium; localisateur circulaire de 8 cm. de diamètre. La dose totale me-

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surée à la peau avec le dosimètre de Hammer a atteint environ 2.000 r; la dose pour chaque séance ne dépassait pas 210 r; les séances ont été réparties sur deux mois, avec intervalle entre chacune de 7 à 10 jours.

Les considérations que nous avons citées plus haut sur le mode d’action des rayons X indiquent pourquoi dans un pareil cas, a été employée la radiothérapie semi-pénétrante avec faible filtration. La dose transmise en profondeur a une action assez intense pour entraîner la disparition de la lésion; résultat qui fut vérifié à la trachéo-bronchoscopie, l’étalement des séances sur deux mois n'empêche pas le traitement d’être efficace. Nous avons donc une justification par le résultat clinique de la technique employée. Par ailleurs, on devra éviter, dans la mesure du possible, l’irradiation de la région du corps thyroïde, bien que l’on sache que les rayons X agissent surtout lorsqu'il est en état d’hyperfonctionnement. Cette remarque concerne également les glandes parathyroïdes. Quant aux os de la région thoracique que l’on ne peut pas éviter d’irradier, il ne semble pas qu’aux doses employées, les rayons X soient nocifs. En effet, chez la malade des Docteurs Baron et Gauducheau, on a noté aucun retard de la croissance osseuse dans la région traitée. La peau particulièrement sensible chez les jeunes enfants, n’a eu chez la même malade aucune réaction importante, même sur la faible surface de chevauchement des deux champs d’irradiation. Avec cette technique on n’a pas à craindre l’ap-

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parition de réaction œdémateuse, comme on en voit au début du traitement radiothérapique du cancer du larynx; les conditions techniques sont en effet très différentes.

En somme, sous les réserves que nous avons formulées au cours de cet exposé, il nous semble que l’on puisse recommander la technique employée par le Docteur Gauducheau, dans le traitement radiothérapique de la malade du Docteur Baron. Les résultats vérifiés par la trachéo-bronchoscopie semblent avoir été très satisfaisants, sans avoir entraîné de troubles de croissance des os, ni d’hypothyroïdie. Nous nous

croyons donc autorisé à recommander en pareil cas cette technique.

La trachéotomie n’est qu’un traitement palliatif qui peut cependant rendre de grands services. Avant la pratique courante de la trachéoscopie, elle était indispensable pour instituer un traitement local au niveau de la lésion. Si l’on désire enlever la tumeur trachéale, la trachéotomie peut constituer une opération prémonitoire. Enfin la trachéotomie est parfois un véritable traitement d’urgence pour obvier à une dyspnée très intense qui menace le malade d’asphyxie. Dans ces cas où les lésions sont très étendues, la trachéotomie ne procure qu’un soulagement éphémère; et l’on redoutera toujours l'apparition de graves complications pulmonaires qui sont si fréquentes à la suite de cette intervention. On a avantage à pratiquer la trachéotomie basse et à mettre une canule

qui descende au-dessous de la limite inférieure des lésions. L'opération peut être rendue difficile par les adhérences de la trachée et l’infiltration de sa paroi.

Parfois même la trachéotomie ne suffit pas pour permettre au malade de respirer : la sténose a tendance à s'étendre. Pour soulager son malade, Lionnel Colledge fut obligé de lutter contre l’extension continuelle vers le bas de la sténose et y remédia en pratiquant une résection de la trachée. Lionnel Colledge donne, dans son observation, des détails sur la technique qu’il employa. Cette opération eut d’heureux résultats et permis au malade de vivre pendant plusieurs mois. Cependant il mourut subitement d’une crise cardiaque. La résection de la trachée est une opération fort grave et très délicate qui ne pourra être tentée qu’exceptionnellement.

Le traitement local, si actif qu’il soit, ne devra Jamais pousser à négliger le traitement de l’état général. Aussi on conseillera un long repos, de bonnes conditions d'hygiène, une cure climatique, une alimentation abondante sans êtré exagérée. Ces soins de l’état général permettent parfois de prolonger des malades dont on ne peut prétendre obtenir la guérison, par suite de l’extension des lésions. Et même, lorsque la cicatrisation de la lésion semble localement obtenue, il est nécessaire de prescrire pendant longtemps ce traitement de l’état général. On doit, en effet, considérer que la localisation trachéale de la tuberculose est toujours grave et que d’autres localisations tuber-

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subit toujours des paroxysmes. Elle est parfois si intense qu’elle cause l’asphyxie et commande alors un

traitement d'urgence.

III. — Le pronostic de la tuberculose d’allure primitive de la trachée est toujours grave. Souvent, en effet, la dyspnée devient de plus en plus menaçante et entraîne la mort. Cependant le pronostic semble moins réservé dans la forme végétante qui peut bénéficier d’un traitement efficace. Quoi qu’il en soit, la localisation trachéale dénote toujours une atteinte tuberculeuse de grande virulence, qui pourra secondairement se localiser sur un autre organe et causer

ainsi la mort.

IV. — Le diagnostic de la tuberculose d’allure primitive de la trachée est un diagnostic d’exception, auquel on ne pourra s’arrêter qu'après avoir éliminé de nombreuses causes de dyspnée trachéale observées plus souvent, à l’aide d’un minutieux examen clinique, radiographique et trachéoscopique. Ce diagnostic ne sera jamais affirmé sans la confirmation de l’examen histo-bactériologique d’une biopsie où l’on trouvera des lésions spécifiques de tuberculose.

V. — Le traitement consiste à lutter contre la dyspnée, à favoriser la cicatrisation des lésions et a améliorer l’état général. L’ablation des bourgeons procure un bien être immédiat qui sera cependant de courte durée: ils ont tendance à se reformer. La cautérisation

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de la muqueuse peut alors aider à la cicatrisation définitive; mais il faut redouter la formation d’une cicatrice sténosante que l’on serait obligé de dilater. Aussi le traitement par les rayons X apporte un réel progrès en favorisant la cicatrisation apparente de la muqueuse et améliore ainsi le pronostic. Il ne doit évidemment n'être utilisé qu’en l’absence de toute atteinte pulmonaire. Malheureusement le traitement de la tuberculose trachéale semble souvent assez décevant et l’on est parfois amené à pratiquer d’urgence une trachéotomie, qui n’apporte d’ailleurs qu’un soulagement éphémère. Le traitement de l’état général ne doit jamais être négligé et reste à la base de la lutte contre la tuberculose quelle que soit la forme qu’elle revêt.

Va : Va:

Le Doyen, Les PrésinenT pe LA Tuèss, TIFFENEAU. F. LEMAITRE.

Vu et permis d'imprimer :

Le RECTEUR DE L’'ACADÉMIE DB Panis,