SYMPTOMATOLOGIE. ::—- ÉVOLUTION CLINIQUE ET COMPLICATIONS

Le malade se plaint généralement d'une ou de plusieurs tumeurs dont il a constaté accidentellement la présence. Un soldat, dans l'observation de Morestin, s'en aperçoit en mettant son sac, qui appuie sur une doubletumeur. Chez un enfant observé par Grout, c'est à la suite d'un traumatisme que l’on découvre une tuméfaction de la cuisse. Le malade opéré dans le service du professeur Forgue et opéré par Abadie, éprouve en soulevant un fardeau une douleur tres vive dans la région lombaire droite ; il regarde, il palpe et découvre à ce niveau et sur la cuisse gauche une tuméfaction qui linquiète. C'est en palpantle membre inférieur d’un petit garçon de 10 ans à propos d'une arthrite métatarso-phalangienne que Kirmisson trouve de petites lumeurs mobiles et fusiformes, avec adénopathie inguinale, qu'il considéra comme des tuberculomes développés primitivement dans le muscle.

D'autres fois, c'est la douleur qui révèle la tumeur. 1 en était ainsi dans les cas observés el rapportés par Morestin (thèse de Plantard, Paris, 1901), par Poncel (Lyon Médical, 1905) et dans l'observation du début (Montpellier Médical, 1906).

Dans une observalion de Lejars (Revue de la Tuberculose, 1899), le malade-se plaint au début d'ædème de la jambe gauche de sa difficulté de la marche. Plus tard survinrent des douleurs irradiées dans tout le membre, empêchant le sommeil ; puis apparurent des nodosites au-dessous du genou.

£n somme, l'affection est déjà avancée, lorsqu'on est à même de la diagnostiquer. On ne peut souvent, même par les commémoratifs, fixer le moment où elle a débuté.

À ce moment le malade présente un ensemble de symptômes. Les uns, il les rapporte lui-même, ce sont les symptômes subjectifs ; les autres, le médecin les découvrira par un examen allentif, soit en étudiant le fonctionnement des organes, symptômes fonctionnels (rares), soit par l'examen physique, symptômes physiques.

[Il ya un symptôme subjectif, la douleur, et un symptôme à la fois subjectif et fonctionnel (gêne fonctionnelle). Mais ils ne sont pas constants Dans bien des cas le malade ne souffre pas, n'est nullement gêné par son affection. S'il va trouver un médecin, c’est parce qu'il est inquiet de voir augmenter sans cesse sa [umeur, où parce qu'à la tumeur première s'ajoutent d’autres tumeurs, soit sur le même musele, soit sur des muscles différents.

Lorsqu'elle existe, la douleur revêt les caractères suivants : elle est inconstante, elle peut être spontanée et consiste tantôt dans de l’engourdissement (Lejars), des élancements, des fourmillements (Lejars et dans lobservation citée en tête de la thèse), des irradiations le long des troncs nerveux (le cubital dans une observation de Morestin) et dans tout un membre (Lejars). Dans ce dernier cas, elle était assez violente pour empêcher le malade de dormir. Chez certains sujets, elle était provoquée par la pression.

La gène fonctionnelle parait moins fréquente que la douleur. Elle est due tantôt à de la contracture museuaire, comme chez ce malade de Lantz et de Ouervain, dont le sterno-mastoïdien contracté empêchait le redressement de la tête vers le côté sain, tantôt -à de la rétrac- {ion tendineuse, comme dans üne observation de Morestin, où le petit doigt et l'annulaire ne pouvaient être étendus complètement. Cette gêne peut aller jusqu'à l’impotence fonctionnelle (Lejars). Quelquefois cependant ces signes sont constants, très prononcés ; 1l y a douleurs spontanées vives, hypéresthésie musculaire et cutanée, gêne fonctionnelle.

Mais alors ce n’est plus de la myosite tuberculeuse, mais de la myalgie tuberculeuse, car tous les autres symptômes manquent. Ce serait alors (Poncet et Dez) du rhumatisme museulaire tuberculeux:

Les signes physiques sont autrement nombreux, constants et importants. Ils sont tirés de l'inspection de la palpation et de la mobilisation du muscle malade.

Dans le tuberculome seal ou accompagné de cirrhose étendue du muscle, la peau est généralement normale, sans veinosilés collatérales. Elle glisse bien sur la ou les tumeurs, elle n’est done pas adhérente. Toutefois, dans une observation de Delorme et une de Lejars. et dans celle que nous rapportons au début de notre thèse, la peau était rouge, chaude, enflammée, adhérente à la tumeur.

La peau saine ou enflammée recouvre tantôt une tumeur de volume variable, à contours bien nets, ronde sur les muscles plats, allongée sur les muscles longs, tuberculome, tantôt une tuméfaction diffuse, sans contours arrêtés, s'étendant au niveau de presque tout un muscle, cirrhose.

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A la palpation, la tumeur peut être dure sur toute son étendue ou ramollie au centre; lorsqu'il y a plusieurs : tumeurs différentes sur un même muscle, les unes peuvent être dures, les autres ramollies.

Si on mobilise le muscle transversalement, la tumeur se déplace avec lui; si on ‘fait contracter le muscle, la tumeur devient immobile.

Dans l’abeès froid et le kyste tuberculeux, la peau normale non enflammée ni adhérente recouvre une tumeur plus ou moins considérable, tantôt fluctuante au centre et dure sur les bords, ceux-ci étant très nets, tantôt rénitente. La tumeur peut dépasser les limites du musele et être perceptible dans les espaces intermusculairés ou sous-aponévroliques. Si l'on déplace transversalement le muscle, elle est déplacée avec lui; la contraction la fixe, et souvent, si elle était fluctuante auparavant, elle est alors rénitente. La ponction permet de retirer dans les cas d'abcès froidun liquide jaunâtre, d'aspect séreux, grumeleux, parfois d’odeur fétide {notamment dans lobservation du début). En cas de kyste, le liquide est citrin, limpide comme l’eau de roche (Alolave).

A côté de ces symptômes subjectifs fonctionnels et physiques, 1l faut ranger les symptômes tirés de l'état régional et de l’état général actuel du malade et de ses antécédents. Régionalement, ganglions peu volumineux, indolores, mais inconstants. Au point de vue de l'état général, la statistique personnelle suivante portant sur 32 cas fournit quelques renseignements :

a) Malades ayant auparavant un bon état général, 16, soit la moilié.

b) Malades ayant des antécédents héréditaires ehar-: gés, 3 ; personnels chargés, 2.

c} Malades déjà tuberculeux : tuberculose pleuro-pul-

—. A] — monaire, 4: abeès froid d'origine osseuse où articulaire, 3; ayant des lésions tuberculeuses multiples, 4.

Au milieu de ces symptômes, relativement peu nombreux, la maladie évolue avec lenteur et sans vives réactions générales.

S'il n'y a pas d'autres lésions Concomitantes ou de complicalions, on pe constate en général ni fièvre ni amaigrissement ni sueurs nocturnes. Lejars cite bien le cas d'un homme jusque-là bien portant qui se mit À maigrir, à avoir des sueurs nocturnes fort abondantes dès qu'il fut atteint de myosite. Mais il était suspect de lésions pleuro-pulmonaires. Le malade d'Abadie présenta les mêmes réactions que ce malade de Lejars, mais 1l'avait lui aussi des signes suspects au niveau de ses sommets.

Si le malade est porteur d'une gomme tuberculeuse, celle-ci se ramollit et se transforme en abcès froid. Sion n'incise pas ce dernier, il fuse dans les interstices Imtermusculaires sous-aponévotiques ; il peut donner naissance à des collections profondes éloignées de leur point de départ ou gagner la peau, l'ulcérer et s'ouvrir par un tra-

jet fistuleux. Dans les cas heureux, les processus de

sclérose dominent; s'ils dominent dès le début, 11 se forme par-ci par-là des foyers de ramollissement ; le tissu conjoncüf se sclérose au loin, comme dans Fobservalion cilée en premier lieu, et l'évolution se fait alors avecune remarquable lenteur. Lorsque Fabeès froid est formé, il peut y avoir encore tendance prédominante à la guérison. Dans ce cas, le processus d'extension de Fabcès est bien moins actif; la poche met huit mois, comine dans l'observation d’Alglave, pour atteindre le volume du poing. I y à transformation du liquide puriforme de l'abcès en liquide kystique.

Les complications sont rares. Ge peut être Pextenston

de l'infection tuberculeuse aux organes voisins : 1° à la peau, il s'établit alors un trajet fistuleux ; 2° aux tendons et à leur gaine, ete. Dans aucune observalion on n'accuse la seule tuberculose du muscle d'avoir produit soit de la tuberculose généralisée, soit de la tuberculose d’un organe distant; chaque fois que cela s’est produit, il yavait ailleurs d'autres foyers de tuberculose.

Citons, pour terminer, une observation de Reverdin, où latrophie du bras fut consécutive à un abcès froid du triceps brachial avec récidive sur place.

Voilà quels sont les symptômes possibles, l'évolution et les complications de la tuberculose primitive du muscle. Est-il besoin d'ajouter que ce complexus symptomatique, comme celui des autres affections, n’est jamais au complel ? |

Certains cas de tuberculose musculaire évoluent insidieusement durant des mois. Le sujet ne souffre pas : il n'est en rien gêné. C’est accidentellement qu'un jour il s'aperçoit d'une tuméfaction en un point de son corps. Celte luméfaction est déjà, dans quelques cas, volumineuse.Le sujet, auparavant bien portant, continue à jouir d’une excellente santé. Son foyer tuberculeux continue lentement son évolulion, sans influencer en quoi que ce soil le reste de l'organisme. C'est là le type des tubereuloses attenuées, tout juste virulente pour produire une inflammation locale mais totalement incapable d'agir sur l'économie par ses exotoxines et d'y provoquer la fièvre, la vaso-dilatation et la tachycardie caractéristiques de ces derniers poisons baclériens.

D'autres fois, même symptomatologie fruste au début. Mais dès le moment où apparaît la tuméfaction, l'état général du sujet se modifie. Il perd l'appétit, est vite essoufflé, fatigué. La nuit, crises de sueurs profuses. Si

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l'on ausculte le malade, on entend des frottements légers au sommet,la respiration yest obscure, les bruits du cœur transmis presque intégralement ; la pereussion v fail découvrir de la submatité, la palpation des vibrations locales exagérées. Peu après une petite Loux sèche, une expectoralion muqueuse très peu abondante surviennent; un beau jour, il y à, dans un erachat, unestrie sanglante, parfois, mais rarement, il est tout rouge. C'est l'hémoptysie préluberculeuse. Quelques jours après, 11 v a dans ce sommet des modifications, tandis que l’autre sommet, généralement respecté jusque-là (sommet droit), est pris à son tour. À gauche (puisque le début est plus fréquemment à gauche) les frottements pleuraux, percepibles aux deux temps respiratoires, sont plus forts ; l'inspiration est rude, se fait comme en plusieurs temps, en crans ; elle se termine par une bouffée de râles secs, comme si sous la clavicule ou sous l'omoplate on froissait de la soie. Ce sont des craquements. L'expiralion est prolongée, la toux plus fréquente inquiète le malade. Expectoration peu abondante toujours ; sueurs profuses toujours ; il y a lachycardie. À ce moment, le malade à de la tuberculose pleuro-pulmonaire bien nette, tuberculose qui évolue sur unterrain déjà préparé, tuberculose qui n'est pas aussi atténuée que dans le premier cas.

Dans d'autres cas, la tuberculose musculaire primitive arrive sournoisement ou en s’annonçant par de la douleur et de la gêne fonctionnelle chez un individu, taré au point de vue antécédents personnels et héréditaires, tubereuleux déjà, ou suspect de par son hérédilé, en puissance de tubereulose. Lei le tableau clinique change. La tubereulose musculaire n’est plus, pas même à son début, Loute la maladie.

Elle n'est qu'un accident au cours d'une tuberculose

générale, ou d'organes importants, qu'une complication de cette tuberculose, et le médecin n’y voit qu'un signe pronostique fächeux ; car l'état général doit être bien mauvais el l'organisme fortement intoxiqué, bien que rien ne paraisse encore parfois, pour qu'il puisse se produire des localisations métastatiques intramusculaires

Parfois la myosite tuberculeuse n'a pas même de lésions propres {Poncetl et Dez. Rhumalisme musculaire tuberculeur.) Le malade éprouve tout simplement des algies soit inlerscapulaires, soit dans les mollets. La peau est hyperesthésiée ; les muscles sous jacents le sont également. [1 y a souvent gène fonctionnelle. Cette forme, elle aussi, n’est pas une maladie, mais un accident d'intoxication au cours d’une tuberculose générale, ou d'un organe important, surtout dans les formes à évolution lente à tendance scléreuse, pleurites, granulations du sommet sclérosées et enkystées.

Elle peut également exister dans les tuberculoses avancées, sans tendances à la sclérose. |

A ces Lypes cliniques doit s'en joindre un autre tout à fait spécial: la tuberculose à noyaux multiples. C’est celui que décrit Lejars dans la Semaine Médicale de 1904. Ce qui est caractéristique, dans ce dernier type, ce n’est pas les rapports de la Luberculose musculaire primitive avec l’état général, c'est la multiplicité des museles atteints ; dans un cas de Lejars, le malade voit se développer une Lumeur tuberculeuse à chacun des quatre membres. Cette multiplicité peut exister aussi dans le temps; et l'on voit des malades atteints de myosites à répétition. Chez un malade de Steinbach {Lejars; il y eut plusieurs poussées successives de myosite, celle ci frappant plusieurs muscles à la fois. Dans certains cas (Reverdin) la myosite est à répélilion, mais chaque fois, elle ne frappe qu'un

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7 æ musele, souvent que le même muscle, ce qui peut faire penser à des récidives.

La tuberculose musculaire primitive présente donc plusieurs types cliniques qu'il faut connaître. Elle peut exister en dehors de toute autre lésion tuberculeuse et être à noyau unique,ou à noyaux mulliples. Elle peut exister au commencement d’une tuberculose pulmonaire, où d’un autre organe, ou généralisée, ou être un accident au cours d'une de ces tuberculoses.

ETS