CHAPITRE VII

DIAGNOS FEC

Le médecin à interrogé le malade sur ses antécédents, sa maladie actuelle, et Fa examiné. [lui reste à interpréter les symptômes qu'ila rassemblés, el à en tirer la preuve qu'il est en présence d’une tuberculose primitive du muscle. Pour cela, il doit démontrer que la tumeur constatée est musculaire, primitivement musculaire, et de nature tuberculeuse.

[. — La tumeur est-elle musculaire ?

En faveur d'une localisation musculaire de la tumeur, chercher deux signes déjà décrits au chapitre précédent :

a) Tumeur mobilisable avec le muscle et avec le muscle seul.

b}) Tumeur fixée par la contraction du muscle, et rendue par elle plus dure et parfois rénitente {collection liquide).

Si ces deux signes existent, la tumeur aura beau être adhérente, parfois à la peau, parfois aux divers tissus du voisinage, le médecin pourra affirmer qu'elle est au moins partiellement musculaire.

IE — La Lumeur est-elle primitivement musculaire ?

Elle pourrait être due à Flenvahissement secondaire du musele par une tumeur d'origine extra-musculaire, osseuse, articulaire, vasculaire ou nerveuse, dermique ou épidermique.

Pour éliminer l’origine osseuse où articulaire, sauf arthropathies d'origine nerveuse, se rappeler que toute arliculalion, tout os malade est douloureux, loul au moins, à Ja pression, qu'il s'accompagne fréquemment de l'atrophie des museles en rapports fonctionnels avec jui.: : etc.

Pour rejeter l'origine vasculaire de la tumeur, chercher les signes des tumeurs vasculaires diverses, réduchibilité à la pression, battements communiqués, rythmiques, synchrones avec le pouls radial, el frémissements, souffles... ; etc.

Une lumeur des nerfs propagée au muscle se manifeste par des troubles moteurs sensitifs réflexes trophiques el modifications des réactions électriques du muscle.

En cas de tumeur ayant eu son origine à la peau, le malade peut indiquer qu’au début, il n’y avait de mal qu'à la peau, pas au muscle sous-jacent. En cas de myosite primitive c'est l'inverse. Ç

Pour ce qui est d’une tumeur issue du lissu conjonctif sous-culané {sarcomatose) ou d’une adénile, la peau est souvent envahie, mais cela se voit aussi dans la myosite tuberculeuse, notamment dans lobservation que nous rapportons en tête de la thèse. Le malade peut dire quelquefois qu'au début la tumeur roulait sous la peau et sur le muscle, mais souvent il n'a pas aussi bien observé, et cette partie du diagnostic peut rester en suspens. Dans certaines régions on peut, d'après la distribution topographique des ganglions Jymphatiques, nier qu'une adénite soit à l'origine de la tumeur musculaire.

IIL— Voilà donc parcourues les deux premières élapes du diagnostic. ;

Reste à établir la nature tuberculeuse de cette tumeur

primitive du muscle.

Se es

La lenteur de l'évolution, le défaut de réactions inflammaloires générales et locales très vives permettront d'écarterles infections aiguës du muscle parles agents banaux : streplocoques, staphylocoques, pneumocoques, elc.

Quant à une tumeur d'évolution lente sans vives réactions inflammaloires, trois cas peuvent se présenter : a) lumeur unique bien limitée, non fluctuante; b) tumeur unique, bien limitée, fluctuante ; €) tumeur diffuse avec foyers de ramollissement, disséminés ou non.

Dans ces trois cas il peut y avoir tuberculose du muscle; mais aussi d’autres affections de cet organe. Comment distinguer la tuberculose des autres affections?

a) Tumeur unique, bien limitée, non fluctuanté. Cette forme correspond au tuberculome cru, ou ramolli mais alors profond, elau kyste profond, mais aussi à une rupture ou une hernie musculaires, un ostéome; un noyau de phlébite intramusculaire, une gomme syphilitique, une tumeur bénigne ou maligne.

Rupture ou hernie du muscle sont dues à des traumas, arrivent brusquement, sont douloureuses spontanément el à la pression. Dans le premier eas il y a ecchymose, tuméfaclion, encoche musculaire; dans le second, mol-: lesse, dépressibilité, réductibilité au repos, modifications par la contraction de la consistance et du volume de la tumeur.

L'ostéome très dur est irrégulier ; il est fréquemment d'origine professionnelle.

Chez un variqueux, on devra, si la tumeur siège au membre inférieur, songer à une phlébite intramuseulaire ; l8muscle douloureux sera contracturé etincapable de fonce. Lionner. Tout cela n'éclaireil pas le diagnostie. L'évolution régressive de la tumeur sera souvent le seul signe sur lequel on pourra tabler quelques présomplions.

[ faut, chez de vieux syphilitiques, se méfier des gommes à la période de erudité. La présence d'autres gommes bien caractérisées ou d'autres accidents tertiaires, la notion de syphilis dans les antécédents, l'essai du traitement spécifique intensif par injeelions intramusculaires d'hydrargyre et d'iodure feront le diagnostic.

Pour ce qui est des tumeurs bénignes, leur rareté fait qu'on n'y pense pas. Elles n'ont d’ailleurs pas d'histoire clinique ; le diagnostic se fait d'avec ces tumeurs comme d'avec le sarcome.

« Le sarcome primitif des muscles existe, mais reste rare ». (Forgue, «Précis de pathologie externe »). « Le tissu embryonnaire, néoformé entre les faisceaux, comprime ceux-ci et y détermine une atrophie simple ou accompagnée de dégénérescence granulo-graisseuse. » (Forgue, loc. cit.)

Cliniquement il se traduit par une tumeur encapsulée au début et non diffuse avec atrophie mnsculaire plus ou moins avancée ; c'est le cas actuel. La peau n'est pas encore enflammée; il n'y a pas de circulation veineuse

collatérale.

Le diagnostic entre tuberculose et le sarcome ne peut se faire que par la ponction exploratrice, la recherche dans le sang extrait grâce à la coloration par l'éosine à frais des cellules néoplasiques; en cas d’insuccès on pourrait faire une inoculalion au cobaye. La séro réaction d'Arloing est trop infidèle pour qu'on puisse compter dessus, el l'emploi de la Luberculine trop dangereux.

Dans ces formes dures, bien limitées, non fluctuantes, il y a parfois des surpri.es à la ponction. La seringue ne ramène pas du sang mais du pus ou du liquide Kystique. On se trouve alors en présence d’abcès froids ou de kystes

ENT ur profonds et à parois épaisses. Nous allons discuter ce diagnostic.

b) Tumeur limitée, bien flucltuante.

Nous avons vu qu'un abcès froid ou un kyste pouvaient en imposer pour une gomme crue. Il n'en est généralement pas ainsi. Ces tumeurs sont alors fluctuantes.

Déjà, l'interrogatoire et Fexamen du malade donnent de fortes présomptions en faveur d’une tuberculose musculaire. Néanmoins, l'existence antérieure peu éloignée d’une fièvre typhoïde ou d'une pneumonie un peu anormale vers la fin, peuvent faire songer à un accès éberthien ou pneumococcique passé Imaperçu et devenu chronique. Un trauma antérieur, sur le muscle où siège la tumeur, la constatation, dès le moment de la tumeur peuvent faire songer à un hématome.

Dans toutes ces ponctions exploratrices, en cas de pus, ensemencement en milieux variés, cullures en série, inoculations aux cobayes, el ne pas oublier éncore que ce pus peut provenir d'une gomme syphihtique ramollie ; des grains jaunes devraient faire rechercher l'actinomyces. Si, contre toute attente, la ponction fournissait du liquide kystique, on devrait débattre avec la tuberculose le kyste hydatique.

La présence d'une poche kystique dans le foie serait, en faveur du kyste hydatique, un argument sérieux ; l’'ensemencement et Finoculalion seraient encore nécessalres.

c) La tumeur est diffuse, avec ou sans points ramollis. lei, à part la tuberculose, deux agents principaux à incriminer : la syphilis avec ses seléro-gommes, le sarcome avec foyers de dégénérescence. La syphilis s'accompagne, dans cescas,de douleurs nocturnes dans les membres ; on peut constater d'autres sÿmplômes tertiaires, il

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