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Avant-propos

Le sujet de cette thèse nous a été inspiré par Monsieur le Professeur agrégé J. Brahic, médecin des Hôpitaux.

Livré à nos propres forces, nous risquions de nous égarer dans une question aussi vaste el aussi passionnante ; c’est pourquoi les heures qu'il voulut bien nous consacrer, à nous suider et à nous conseiller dans le dédale de ce modeste chantier resteront parmi les meilleurs souvenirs de nos études médicales. Les brèves matinées passées à scruter le passé pathologique du vieillard des hospices ont été pleines d’un fructueux enseignement. Qu'il veuille bien trouver ici pour l’inlassable bienveillance qu'il nous a témoignée, l’expression de notre gratitude et de notre dévouement.

Nous avons essayé de grouper dans une très simp'e mise au point, les différentes notions déjà acquises, en leur joignant quelques observations personnelles parmi les cas de tuberculose sénile observés durant notre séjour dans je

s rvice du Professeur Brahic, à l'Hospice de Sainte-Marguerite.

| Introdution

Au lendemain de notre défaite, la France arrête un compte terrible ouvert pendant presque une année, en pensant peut-être arrêter là le bilan de la débâcle. Mais aux morts des champs de bataille, allaient s'ajouter le nombre sans cesse croissant des pauvres gens lués au cours des boïnbardemenis aériens, le nômbre des morts de faim, de fatigue, de privation, de misères physiques et morales. Ces misères, ces souffrances ne sont-elles pas indirectement cause de cette recrudéscence de Tuberculose.

Pour que notre pays se relève de cetté longue épreuve, il faut avant tout combler les vides laissés par nos morts el nos prisonniers. Enfants, vieillards, femmes, sont entres

dans la vie active du pays. Il faut sauver notre capital hu-

main ainsi déc'assé et surmené pour, dans une certaine mesure, combler les vides ; et pour ce faire, combattre les causes de la dénatalité : les maladies contagieuses, avant tout, la Tuberculose.

Le Docteur Calmette, dans l'Eche de Paris de décembre 1920, au lendemain de la terrikle épreuve que nous avions endurée, écrivait : « Oublie-t-on que seules les vies humaines sont productives de richesses, et que le sol merveilleusement fécond de la France, les usines, les chemins de fer, les canaux et les ports, pour la création desquels nous n'hésitons pas à dépenser des milliards, n’ont de valeur

qu'autant qu'il y aura des Français pour les exploiter ?» Il est inconcevable que des. vérités si simples, aient besoin

d’être dites, et qu'elles n’imposent pas comme un impératif

catégorique à toutes les intelligences.

Les paroles écrites au lendemain de 1918 sont encote trop vraies, et nous sommes retournés à une époque, où les vérités les plus simples dites et redites par les voix les plus compétentes, trouvent une véritable incompréhension. Or, parmi tous les fléaux qui nous guettent chaque jour davantage, la tuberculose et son cortège de misères, nous menare au premier plan,

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Les résultats démographiques généraux de l’année 1949 ne marquent-ils pas, hélas, une aggravation considérable sur l’année 1939 ? ;

1940 se compare comme il suit avec 1939 pour 87 départements

Baisse de la muptialité de 32 %

Recul de la natalité de 9 %

Aggravation de la mortalité infantile de 45 % Accroissement de la mortalité en général de 18 %

Accroissement de l’excédent des décès sur les naïssances de 470 % environ : Cet excédent des décès passant de 34.933 en 1939 pour 87 départements à 199.998.

Le taux moven de mortalité français s'était largement abaissé et d’une manière presque régulière au cours du siècle précédent quoique moins rapidement et moins profondé-

ment en France que dans la plupart des grandes nations du

monde. En 1940, ce taux de la mortalité regagne d’un seul coup la situation beaucoup plus défavorable qui existait il y a 30 ans. RS

Parmi les enfants de la première année et les vieillards on a relevé la plus forte aggravation de mortalité.

Et la guerre continue, il n’est guère douteux que Îles risques pourraient devenir de plus en plus grands, dans l'avenir, si la guerre se poursuit et si des conditions aussi dures continuent à sévir en Europe.

Il convient de faire la jpart des choses dans ces statistiques. L De nombreux auteurs étudiant le péril tuberculeux font justemient remarquer que les chiffres officiels sont un minimum ; il est certain qu'un grand nombre-de décès, dont ja véritable nature est méconnue et qui figurent sous d’autres rubriques, comme nous le verrons plus loin, devraient v être rattachés : cachexie, bronchite chronique, pneumopathie, péricardite, asystolie.

Parmi tous ces décès, il est incontestable qu’un : très grand nombre pourrait être évités, ou tout au moins retardés donnant alors le temps nécessaire d'éviter ou de jparer aux méfaits d’une contagion qui ne se fait généralement pas attendre.

L'aspect social de la maladie revêt chaque jour une im-

portance de plus en plus grande ; le problème de la Tuber-

culose du vieillard devient par le fait, une question d’actualité, par son côté social et physiopathologique.

Le docteur Calmette, dans son traité sur l'infection

tuberculeuse, écrit : « Chez le vieillard, contrairement à ce qu’on a écrit jusqu'ici ces dernières années, la Tuberculose pulmonaire chronique est fréquente ; on doit la redouter

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d'autant plus qu'elle est habituellement méconnue en raison de ses manifestations insidieuses peu bruyantes, de son allure apyrétique el de son évolution extrêmement torpide ».

Ce n'est plus sous cet angle que nous devons la regarder, mais avec le temps des privations, des souffrances “des organismes, les formes torpides semblent se retrouver de moins en moins souvent et l’on assiste, si l’on peut dire, à un rajeunissement de la Tuberculose du vieillard. Par son aspect clinique, physiopathologique et thérapeutique, la Tuberculose du vieillard se place à côté de la Tuberculose de l'adulte. Il e.t donc nécessaire de bien fa connaître afin de la dépister précocement. En effet, au point de vue clinique, la Tuberculose sénile réalise des tableaux un peu spéciaux, très facilement méconnus ou confondus.

Au point de vue évolutif, elle est grave et ne doit pas être négligée, ni laissée à elle-même comme le conseillent encore beaucoup de médecins.

Au point de vue thérapeutique, elle a des indication: particulières.

Au point de vue social, fréquente et latente, développée dans les milieux familiaux, contaminant à bas bruits ‘es enfants, elle prend une importance redoutable.

Au cours de cet exposé, après avoir mis en relief la frcquence de cette infection, ce qui constituera notre première partie, nous envisagerons dans une deuxième partie, les man'festations séméiologiques et radiologiques, les formes cliniques, en nous efforçant de montrer les erreurs de diagnostic auxquelles elles peuvent porter.

Dans une troisième partie, nous envisagerons les recherches biologiques appliquées au diagnostic et à l’étiologie de la Tuberculose sénile.

Enfin, dans une quatrième partie, nous envisagerons le

problème thérapeutique.

Fréquence de la Tuberculose

Les idées ont évolué depuis quelques années où l’on pensait encore que la Tuberculose du vieillard était rare.

Laennec n'a-t-il pas écrit : « elle est très fréquente dans la vieillesse même avancée ; j'ai fait l'ouverture d’un COTpS d’une femme de quatre-vingt: -dix-neuf ans et quelques mois, qui avait succombé de cette maladie ».

Bayle avait trouvé que dans les hôpitaux de Paris, l’âge de 4o à 55 ans était la période de la vie où la phtisie était plus commune. Aucun âge d’ailleurs n’en est exempt. Cetle notion de la fréquence de la phtisie du vieillard disparaut peu à peu de la préoccupation des auteurs qui étudient la Tuberculose. Puis il y a une cinquantaine d'années, Sommer-Brodt montrait qu'aux Invalides de Berlin, 44 % des vieillards soignés dans cet asile mouraient de Tuberculose pulmonaire.

Durand Fardel affirme la fréquence de cette affection dans son traité des maladies du vieillard paru en 1854. Cependant qu’Andral, au nom de l’anatomie pathologique affirme que la Tuberculose pulmonaire est très rare chez le vieillard.

Dans son traité sur les maladies du vieillard et les malädies chroniques, Charcot pouvait dire : nous avons remarqué M. Vulpian et moi, que la Tuberculose aiguë est plus fréquente dans la vieïllesse qu'on ne le croit généralement ; mais la phtisie chez le vieillard est remarquable jpar sa forme lente. )

.. Par la suite, Peter, Germain-Sée, Potain, Boinet, Arnaud de Marseille, Lé Cor, Baudet , contribuèrent à faire cheminer ces notions. |

Ces dernières années, Le Un Crépin, Labesse, Bonamour, Bucquoy, Renaud, Lagaillarde, précisent ses différents aspects. |

Cependant, l'étude statistique de la Tuberculose sénile est cntachée de beaucoup d'erreurs. Ce sont avant toute autre chose, les mentions qui cachent la réelle cause du dé-

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cès. Combien de décès par Tuberculose, chez des personnes

âgées, ont été étiquetés « à la va vite » : Cachexie sénile, et Bronchite chronique ? Ce n’est pas là, le seul reproche fait aux statistiques qui sont établies, soit sur le nombre absolu des décès par Tuberculose, soit sur le pourcentage des décès par Tuberculose comparé aux autres causes de décès.

Or, cette méthode de statistiques est critiquable. Ce qu'il importe de considérer, c’est la proportion des décès par

groupe d'individus vivant d’un âge donné. Nous voyons

alors que la proportion des décès par Tuberculose, est à peu près aussi importante après 60 ans qu'avant cet âge.

D'autre part, ïl est impossible de fixer à la sénilité une limite d'âge précise. Tout le monde sait que les caractères de l’involution sénile apparaissent plus ou moins tard selon les individus. On admet généralement qu’elle débute en moyenne à 60 ans et c’est sur ce chiffre minimum qu'il faut se fixer dans l’étude des statistiques. Nous verrons que les statistiques américaines étendent la période de l’âge mûr jusqu’à 65 ans et sont, de ce fait, encore plus démonstratives. Én étudiant la maladie sur l'individu, il est permis de la rattacher à la Tuberculose sénile si le malade, bien qu'âgé de moins de 60 ans, présente les caractères de sénilité, nos observations se présentent parfois dans ces trans

Pour étudier la fréquence, nous nous appuierons, sur les statistiques de mortalité, de morbidité par Tuberculose Pulmonaire, et les vérifications anatomiques. Tous les chiffres donnés dans les tableaux qui vont suivre, se rapportent au sexe masculin seulement.

1) STATISTIQUE DE MORBIDITÉS.

L'étude des statistiques de morbidité que nous emprunton i à Maurice Renaud est basée sur les FAUE hospitalisés dans les hôpitaux suivants

Champrosay. '

Pavillon Vulpäan, à Brévannes, qui est peut-être plus qu’un sanatorium mais bien un hôpital de désencombrement des services de Tuberculose des Hôpitaux parisiens.

$ Hôpital Villeneuve Saint-Georges (où aucun triage n’est effectué à l’avance).

La consultation de l’hôpital Cochin attire vers elle, de tous les côtés, les sujets atteints des affections des voies resriratoires pour l’examen et le dépistage, consultant de toutes sortes, de toutes catégories, et de tous les âges. (Nous donnons ici un tableau emprunté à un article de Maurice Re-

naud, non sans faire remarquer, que seuls nous intéresse ia

catégorie des «plus de 60 ans »).

! um 16 —

Age des malades de 20 à 40 40 à 50 50° à 60 + de 60 D D PE STE = Da HET E7A 20 Champrosay 334 | Lo TC 107 33 Brévannes 299 145 106 DA Villeneuve SO IE P — 28 17 10 Cochin 615 200 18 38 Total 1818] 729 397 Lori 57 % 1275 43800 Population de la Seine d’ àge correspondant 45 % 55. %

On doit trouver une preuve de leur exactitude dans ce fait que la proportion des Tuberculeux dans les Hôpitaux est à l’image exacte de l’imjportance des deux

\ parties de la population de la Seine de 20 à 4o ans et au delà de /o ans. ;

Ces chiffres sont éloquents et toutes les enquêtes menées dans les services de la région parisienne conduisent sans nul doute à admettre comme un fait précis et sûr que parmi les . tuberculeux consultants et hospitalisés, la proportion des sujets de plus de %o ans est supérieure à /o %, un tiers d’entre eux dépasse la cinquantaine. À

Ces chiffres confirment les travaux antérieurs de Labesse, d Bucquoy, de Corres, Jullien et Vignolles.

Dans une statistique suisse fort intéressante en raison de J’étroitesse ‘u cadre où les données sont prises, Michaux de Lausanne trouve : \ Sur {41 malades, 66 sujets entre 50 et 60 ans, soit : A

28 de’plus de 60 ans, soit 6 %

(1) Nous avons bien regretté de ne pouvoir apporter une contribution davantage personnelle à cette étude, en effet, les matériaux nous ont fait défaut, l’Hospice de Sainte-Marguerite ayant été transformé pendant trois ans en Hôpital complémentaire da Service de Santé, les vieillards dispersés en partie ; les autres ont été groupés « aux Fumadés (près Aix-en- Provence), puis réintégrés; bien des dossiers intéressants ont été égarés dans ces périgrinations.

ss PI