STATISTIQUE DE MORTALITÉ

Les tatistiques de mortalité apportent, elles aussi, en matière de Tub rculose, un reflet exact des statistiques de morbidité. C’est d’elles que sont tirées presque toutes nos connaissances sur l'étendue du péril tuberculeux, malgré ies erreurs et les imperfections,.elles restent une base solide de nos investigations.

Le tableau suivant groupe el permet la comparaison de la : statistique de Brévannes,

: statistique générale de la France,

: statistique de l’Hospice pour 1943.

MORTALITÉ Brévannes Ë 60 à 80 ans Pa 1e 10 % Janvier 1937-Nov. 1938 France — Statistique 60 à 80 ans 4.463 10,54 générale 1933 Hospice Ste-Marguerite 60 à 80 ans 11 5,8;

Janvier 1943 Janvier 1944

La’ faible proportion des décès par tuberculose pulmonaire n’est pas en régression à l'Hospice, mais nous constatons là une des causes de l’imperfection des statistiques, en effet, un grand nombre de décès sont mentionnés « Pneumopathie », et beaucoup d’autres ne portent aucune mention.

:3) Les VÉRIFICATIONS ANATOMIQUES.

Les vraies certitudes sont enfin d'ordre anatomique ; et si nous disposions de statistique d’autopsie importante et méthodique, la façon dont se répartit la Tuberculose à travers la durée de la vie serait très facile à exposer.

En France, il n’y a rien à retenir et même les statistiques des grands [Instituts étrangers ne sont utilisables qu'avec des corrections dont il est difficile de faire l’équivalent.

Cependant (2), le Professeur Albrecht rapporte le compte-rendu d’autopsies, au centre d'anatomie pathologique de Vienne de 1931 à 1934. Il nous révèle que plus de 20 % des sujets qui meurent après 50 ans sont porteurs de lésions de Tuberculose pulmonaire qui, pour un quart ont été mécon: nues ou mal classées. Ainsi que le fait remarquer le Docteur Atbrecht, il ne s’agit nullement de foyers cicatriciels ou de formes lorpides, mais de lésions actives et importantes de Tuberculose maladie. | Le tableau suivant résume les données exprimées +idessus, et permet de comparer les résultats des Tuberculeux

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(2) Medezinische Klinik, N° 245, Octobre 1935.

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avérés, el de ceux qui ont été déclarés sous d’autres mimtions de décès.

AUTOPSIES Tuberculose Albrecht de Vienne 50 à 60 ans 1.165 227 1975 60 à 70 ans 1.210 405 34 % Autopsies tout venant 60 à 70 ans 689 Ur CAE Total. 3.064 104 03"

Sujets ne figurant pas parmi les Tuberculeux

Brévannes chronique + de 50 ans 3.064 135 4,4 % Albrecht + de 40 ans 1.000 143 14 %

Toutes les données qui viennent d’être rapportées sont convergentes el concordantes ; on peut en déduire que les Tuberculeux se divisent en deux groupes égaux sensiblement avant el après la quarantaine, et qu'il y a parmi ces der. niers, un fort contingent de plus de 60 ans.

Nous avons signalé au passage, comment les statistiques peuvent être entachées d'erreurs et d’autant plus lourdement qu'elles s'appliquent à des sujets plus âgés. En effet, de très nombreux sujets meurent porteurs de lésions tuberculeus:s qui jamais ne figurent dans les statistiques. Ce ne sont pas seulement ceux dont la Tuberculose a été méconnue, mais tous ceux dont la Tuberculose n’était pas au premier plan du Tableau clinique et n’a point figuré dans la mention de décès. [1 faué ajouter aux mentions jprécitées : mort violente, intoxications, morts chirurgicales, syndromes infeclieux dissimulant de très nombreux cas de Tuberculose. Cela chacun le sait et lous les médecins qui pratiquent &es autopsies connaissent la fréquence de ces Tuberculoses qualifiées souvent de secondaires ou d’épisodiques, qu'on passe sous silence et dont les feuilles de décès ne font jamais men: tion.

Si la correction des chiffres, en tenant compte des cas méconnus, peut être tenue pour inutile quand on parle des tuberculeux jeunes parce que dans la jeunesse les décès sont relativement peu nombreux et que la Tuberculose est le facteur le plus important de mortalité. Il n’en est pplus de même aux périodes tardives de l'existence où les décès sont très nombreux et où la Tuberculose ne joue apparemment qu'un rôle effacé dans la détermination de la mort.

Toute la difficulté consiste à déterminer la valeur qu'il faut donner à cette correction. Maurice Renaud estime <e chiffre à ro % comme représentant la proportion des sujets non étiquetés tuberculeux et que l’autopsie montre porteurs de lésions pulmonaires tuberculeuses en pleine évolution.

Dans la statistique d’Albrecht par exemple, il est indi-

4 GE MD ATTAT Salt ed" JS SA ZE 8) CARS HET A ee unter te

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qué avec précision que dans 135 cas, soit 4,4 % de Tuberculose avait été trouvé chez les sujets dont Pobservation clinique ne faisait nulle mention de la maladie, à savoir

ane CM M De ue Ti DI Cas CAT OR RNA LS AT ef ions HD CUS SR LE UNE 83.1 Cas

La statistique des décès du Service des chroniques de Brévannes, indique le chiffre beaucoup plus fort de 143 pour 1.000.

(1) Les slalistiques américaines et anglaises confirment ks données déjà étudiées. La mort par Tuberculose surtout fréquente vers la soixantaine! chez les hommes, est caractéoil aux Etats-Unis.

Sur les 364 cas étudiés à l'Hôpital de Brompton (U.S.A.) de 1929 à 1935, ont à noter que les hommes sont les jplus nombreux et leur âge d'admission entre 50 et 65 ans. [La mortalité est lourde surtout chez les porteurs de caverne et d'autant plus que le début a été plus tardif.

L'ensemble de ces notions, peut-être trop souvent méeconues, et qu'il était indispensable de rappeler, situe la Tuberculose sénile à côté des affecticns de l’adulte ; elle revêt donc une importance très grande par le fait de cette fréquence actuellement accrue.

L'étude un peu aride de ces statistiques nous permet de’ mesurer la fréquence de la Tuberculose du vieillard, il fant dégager de l’ensemble une notion importante. Dans les statistiques précédentes on n’a pas tenu compte des tuberculoses lésions ou inactives qui marqueraient, à l’autopsie, la presque lotalité des vieillards, mais seulement des tuberculoses maladies, ou en activités qui sont susceptibles de contaminer à bas bruit l'entourage. L'évaluation de la proportion des sujets non étiquetés Tuberculeux et que l’autopsie montre porteurs de lésions tuberculeuses pulmonaires en pleine évolution est à notre avis trop basse ; le correctif estimé à 10 % insuffisant.

Ce correctif, considéré isolément offre un intérêt relatif sujet à discussion. Il va cependant éveiller l’attention du médecin, le mettant sur ses gardes ; celui-ci connaissant, dès lors, cette particularité, pourra dépister plus facilement Îles tuberculoses évolutives des tuberculoses non évolutives, si difficilement différenciables chez les vieillards encore en vie.

(1) Tuberculosis Statistics. Revue de la Tuberculose 1938, New- York City and leeds Tubercle, Octobre 1937, volume 13, N° 1, p. 33 et 34.

Tuberculosis Statistics England en wales 1935. Statistiques sar la tuberculose en Angleterre et au Pays de Galle, 1935. Tubercle, Mars 1938, volume 19, N° 6.

Etude Clinique

Dans ce chapitre, nous envisagerons successivement ja séméiologie générale ; le point de vue clinique, le point de vue radiologique, enfin une étude rapide sur les différentes formes cliniques qu’elle peut revêtir.

Schlésinger et beaucoup d’autres auteurs sont d'accord sur la quasi impossibilité d’un traitement efficace à l’heure actuelle ; les formes décrites, disent-ils, n’ont guère d’iafluence sur ‘’avenir du malade Jui-même, mais elles sont une source de contagion extrêmement dangereuse, notamment pour les enfants de l’entourage.

Les observations de Tuberculose Pulmonaire du vieillard sont assez complètes, elles ne présentent guère d'aspect dissociés. dans l’ensemble et la discordance entre clinique. radiologie et laboratoire se rencontrent temjporairement parfois, pour s'unir lors de l’évolution de la maladie. L’expectoration bacillifère sans traduction clinique ou radiologique ne se rencontre pas ; par contre, il y a des bacilloses pulmonaires sans bacille. Cette éventualité se rencontre dans certaines formes inactives.

LA CLINIQUUE. ‘

La séméiologie du vieillard est à l’image de celle produite par l'infection de l'adulte ou de l'adolescent ; les points de divergences ne sont pas nombreux.

La toux y est fréquenie, c’est l'apanage de la vieillesse avec une expectoration abondante qui sont les facteurs redoutables de contamination. Souvent les deux signes passent inaperçus ; parfois ils se signalent par la persistance d’une expectoraltion mucopurulente abondante liée à la toux habituelle du vieillard réalisant la classique « bronchite chronique.» (obs. 1.)

La dyspnée d'effort et de décubitus est toujours rapportée à des troubles cardio-rénaux très fréquents chez le vieillard qui présente presque toujours un certain degré d’arté-

Je

riosclérose ; elle présente donc un intérêt moins grand que la dyspnée permanente ou constatée à l'occasion d’un effort minimum chez l’adulte.

L'expectoration constitue un symptôme dont la frequence est aussi souvent constatée. Elle peut manquer soit que le malade déglutisse ses crachats d’une façon inconscliente, ce qui seraït fréquent chez les vieilles femmes cachectiques (Labesse), soit que les sécrétions pathologiques soient réellement peu abondantes.

Les crachats presque toujours muco-purulents prennent l’aspect classique de la pelote de laine, parfois très abondants et très purulents ; ils peuvent prendre aussi l’allure de {a pièce de monnaie classique.

La présence de bacilles n’est pas constante, il arrive souvent que l’autopsie démontre une bacillose pulmonaire alors que le laboratoire était impuissant à la certifier. Pour Messieurs Raybaud et Laval, la dissociation entre la bactériologie et la clinique est évaluée à un tiers de leur cas comportant un contexte radiologique et des résultats d’autopsie positive. Au cours de nos observations, nous avons rencontré les mêmes faits. L’expectoration du v'eillard serait done ba- “Ccillifère « à éclipse » ; ou bien il s’agit de formes scléreuses inactives.

L'amaigrissement est constant, il s’installe progressivement et revêl une allure sévère donnant dans quelques cas que nous avons observés, une émaciation (otale rapide dès la période de maladie confirmée.

La cachexie est dans certaine forme si prononcée qu'elle prend une allure cancéreuse ; à l’amaïgrissement se joint la fonte de tous les groupes musculaires sans qu'il y ait prédominance sur l’un d'eux. Le panicule adipeux: à complètement disparu, la peau se jplisse, prend un aspect parcheminé.

L’asthénie va de pair avec l’amaigrissement mais sa marche est plus rapide lors de la période de maladie confirmée.

La fièvre, qui est bien souvent le:miroir fidèle de la tendance évolutive des lésions n'offre jpas les certitudes données dans la Tuberculose de l’adulte. Les formes apyrétiques (Obs. r) sont fréquentes chez le vieillard et même à la période terminale la température n’a jpas tendance à s'élever très haut. Cette constatation est faité en tenant compte de l’époque actuelle où nos vieillards ônt'un métabolisme des matières lipidiques très insuffisant &t»sont par fait même,

2% ere

très souvent hypothermiques. La temjpérature sera un élément incertain dans l'appréciation de l’évolutivité des lé. sions séniles.

Les sueurs souvent très précoces et profuses de l’adulte représentant un symptôme aussi pénible que rebelle à toutes thérapeutiques, et qui, comme la fièvre, traduisent l’intoxication profonde de l'organisme ne se retrouve pas chez le vieillard. | ,

Sous cet angle atténué se présentent chez nos vieux, les principaux signes fonctionnels d’imprégnation bacillaire.

Les signes physiques comportent eux aussi une atténuution d’autant plus difficile à mettre en valeur, qu'il s’agit de facteur personel et variable dans le temps. L’inspection jpermettra de mettre en relief le déchärnement thoracique, les déformations, applatissements propres ou conséquence des déformations rachidiennes fréquentes chez le vieillard, ies amyotrophies de la ceinture scapulaire. A la périphérie : hippocratisme digital, cyanose des ongles, incurvation en verre dé montre. Parfois des cicatrices chéloïdiennes, cervicales, sous-maxillaires. (Coexistence de suppuration ganglionnaire fistulisée du cou.

L'inspection nous apprend peu de choses, si ce n’est {es stigmates d'une atteinte répétée de l'organisme dont nous sommes persuadés.

L’auscultation, par contre, semble se faire au niveau d’un poumon moins souple, moins élastique, contenu dans une cage thoracique rigide. Les modifications de l’auscultation porteront sur le timbre et l’intensité du murmure vésiculaire lié à la densité du parenchyme ainsi modifié. Il en résulte une faible atténuation de l'intensité des signes. Bastai et Dogliotti qui ont étudié le cadre anatomique de ces phénomènes affirment que les râles entendus proviennent plutôt du catarrhe bronchique et de la stase pulmonaire circulatoire due à la décompensation cardiaque.

Sans aucun doute, les différentes formes ulcéreuses £t ensudatives présentent des râles nombreux et de tous les types sans altération du myocarde. Les congestions, condensation, excavation sont les formts courantes des lésions observées avec. une composante scléreuse. Cependant, on assiste, en pratique, à l'audition de nombreux râles humides d'sséminés dans des parenchymes pulmonaires sains et il nv a aucune lésion cardiaque, concomitante. N'y a-t-il pas chez le vieillard ane stase pulmonaire si fréquente qui puisse ôtre considérée comme physiologique. Néanmoins, râles bumides, râleés consonnant, souffles, sont les témoins des atteintes parenchymateuses, L'auscultation a ses défaillances, par-

DAC.) Les A8

fois il n'existe pas de parallélisme entre les signes observé et l'étendue des lésions.

Envisagée dans son évolution, la marche de la bacillose pulmonaire sénile présente des caractéristiques. L’invasion se fait le plus souvent à bas bruit sans qu'il soit possible d’en retrouver la date et la période. L'’éclosion est de ce fait tres brusque. Dès la période où la maladie est réellement confirmée, l’asthénie, l’inappétence vont à grands pas, l’asthénie devance les autres, l’adynamie est un signe manifeste de la fin toute proche. Le vieillard épuisé ne réagit plus, ni extérieurement, ni dans son milieu intérieur ; dès qu'il a perdu cet équilibre, la scène se déroulera très rapidement, prenant l'allure d’une consomption rapide. C'est une « pphtisie qui, pour évoluer anatomiquement comme une Tuberculose ulcéro-caséeuse ou fibro-caséeuse banale se déroule souvent à v°ve allure. C’est une phtisie galopante qui n’est pas une broncho-pneumonie tuberculeuse ».

Jl faut noter l'opposition très marquée existant entre l'importance relative, Ja faible intensité des signes physiques, et le caractère grave des signes généraux apparus nets à la phase de maladie confirmée. Dans la période souvent ambulatoire où l'équilibre organique est encore conservé, l’atténuation des signes généraux peut aller de pair avec l’atténuation apparente des signes physiques ; il en résulte que la Tuberculose connue seulement à la période de déséquilibre présente nne durée médicale relativement écourtée ; tandis que la période d'équilibre passe souvent inaperçue tout en étant parfois de longue durée. Ce caractère n’est pas le propre de la Tuberculose, maïs bien celui des maladies séni. les. Il existe peu de corrélation entre les symptômes généraux et les lésions locales ; ces faits demandent de la part du médecin un sens clinique profond.

La RantoLoGie. LR

Dans la pathologie respiratoire du vieillard, la radiologie prend une première place. Elle donnera la notion exacte de la gravité en face des manifestations atténuées du tablean clinique. Dans la période d'équilibre, elle aidera à suivre les progrès du mal qu’une courbe thermique sera insuffisante à affirmer" 55e "607

Devant le doute, la radiographie suffit bien souvent à établir le diagnostic étiologique ; il peut arriver parfois que les deux séméiologies soient dissociées. Dans ces cas, il ne faudra pas perdre de vue la clinique.

L'étude radiologique des poumons du vieillard est pleine d'intérêt comparée à l'étude de l'adulte, on en retrouve tous les aspects. Nous envisagerons d’abord l’espect

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du poumon du vieillard indemne de tuberculose en activité pour passer en revue la série d'images que nous offre la fuberculose sénile.

Il n'y a pas de grande modification entre le poumen de l’aduite sain et celui du vieillard. On rencontre des hiles plus opaques qui sont parsemés de modules scléro-calcaires les hiles sont toujours distincts de l'ombre cardiaque et médiastinale. Il ne faut pas ometlre, que fréquemment, chez nos vieillards dont l’âge moyen est de 75 ans, l’image aortique élargie, déroulée, est souvent opacifiée ; l'artère pulmonaire, le profil auriculaire et ventriculaire jpeuvent expliquer ou révéler une cardiopathie latente, suffisante à expiiquer, elle-même ces surcharges hilaires ; ombres en ailes de papillon qui doivent être attribuées à une stase pulmonaire.

Les axes broncho-basculaires y sont lout particulièrement visibles, permettant de bien les suivre depuis leur oricine. Les plages pulmonaires claires, sont, elles. aussi, semées de nodules arrondis et opaques.

Une nuance différencie les poumons d'adultes sains de ceux du vieillard. C’est l'existence d'um « fond scléreux » caractérisé uniquement par une très fine image réticulée à mailles élargies ou serrées, et se dessinant aussi bien au sommet qu'à la base et près du hile. Les languettes pulmonaires sont en général, particulièrement visibles. Les cartilages costaux fortement caicifiés posent des problèmes ra- . diologiques faciles à résoudre grâce à leur situation et leur description.

Les zones congestives périlésionnelles sont réduites à peu de chose, contrastant avec les zones congestives étendues que l’on constate chez l'adulte. L'absence de ces phéñomènes serait-elle due au développement des éléments scléreux et fibreux au sein du parenchyme, à la réduction du système artériolaire et du système lymphatique ? é

L’atteinte prédominante droite ou gauche est également répartie ; les malades observés, présentent rarement des lésions unilatérales, la bilatéralité est la règle. L'autopsie se charge de nous démontrer la présence des lésions que la radiologie n’avait pas permis de suspecter. L'atteinte isolée de la base est extrêmement rare :; les lésions du sommet sont les plus fréquentes. :

Dans le parenchyme, les lésions sont exsudatives, infiiirantes, où ulcéreuses ; exsudative à la base, il s'agit presque toujours d'infiltration fibrocaséeuse . au sommet, prenant l'aspect plurilobulaire parfois de véritable Jobite. La “chfluence dés lésions donne des images en fnie: de pain, ou bien, leur confluence est telle que l'homogénéité des lésions