FORMES AIGUËS

Les formes granuliques, parmi les formes aiguës, répondent à deux types cliniques bien différents parfaitement décrits par Barié, auxquels il faut ajouter celle mise en valeur récemment par MM. Raybaud et Laval. Michaud trouve que la granulie est exceptionnelle à un âge avancé. Arnstein de son côté, étudiant la tuberculose milliaire généralisée aiguë du vieillard, précise que cette forme exige l’arrivée dans la ciroulation d’un nombre suffisant de bacilles tuberculeux qui se fixént au tissu. Mais en outre, il doit exister un certain état de sensibilité du tissu avec absence plus ou moins complète d’immunité. Au point de vue clinique, on constate de la fièvre, une accélération du pouls, un abaïssement de la pression qui à cet âge est généralement élevée. L’évolution de la maladie se fait suivant des types divers, pulmonaires et méningés, les formes latentes ou ambulatoires sont fréquentes.

La fréquence de cette maladie est relativement élevée, les autopsies indiquent suivant les auteurs que cette affection existe dans les proportions de 1,5 à 3,8 % chez les vieillards.

À Vienne, par exemple, en 1935, on rencontre une tubereulose milliaire dans 2,7 % de o à 5 ans.

dans 0,36 % de 6 ans à 60 ans, dans 1,5 % des cas au-delà de 60 ans.

Nous n’en avons point observées sur les 30 observations recueillies dans le service.

1° — Granulie aiguë latente.

Les signes physiques sont très réduits ou mal définis ; les malades sont apyrétiques, ils ne toussent pas, n’ont point d'oppression, en tous cas lorsque la toux et la dyspnée s’élèvent, c’est que les malades tuberculeux sont en même temps bronchitiques et emphysémateux, le plus souvent l’emphysème masque la tuberculose. Les phénomènes dominants sont ceux d’uhe cachexie très prononcée qui fait penser à un cancer latent. Le diagnostic de cette forme est impossible et ne peut qu'être suspecté. Seule l’autopsie peut en donner la clef.

2° — La tuberculose granulique à forme de pyrexie.

Contrairement à la forme précédente, celle-ci se présente de suite sous l’allure d’une maladie aiguë à symptomatologie très riche dont la diversité même compliquera le diagnostic. Elle évolue comme une affection aiguë des voies respiratoires, ou avec les symptômes d’une affection typhoïde.

a) Formes pneumoniques. — Le début s'annonce par des crachements de sang et présente les signes d’une ppneumonie. Mais les crachats ne sont jamais rouillés, le souffle tubaire peu net et d’apparition tardive ; la température est irrégulière et l’état général grave. Il faut noter que la pneumonie si fréquente à un âge avancé est rarement tuberculeuse.

b) Formes typhoïdes. — C’est une- forme rare, le diagnostic est également très difficile. Cependant, elle ne se distingue pas de la granulie de l’adulte, l’hémoculture serait le moyen diagnostic certain mais on obtient rarement des résultats probants. On a décrit chez le vieillard une forme asystolique, une forme pseudo-urémique : forme rare presque jamais rencontrée.

3° — Formes broncho-pneumoniques.

La phtisie galopante du vieillard est rare. Les principaux caractères sont un état d’amaigrissement considérable, accompagné d’un point de côté avec température assez élevée. Les signes physiques, apparus tardivement sont ceux d’une hépatisation, puis les lésions s'étendent et les signes cavitaires apparaissent avec une expectoration muco-purulente parfois striée de sang. Cette forme est en tout point comparable à la phtisie galopante de l’adulte. La maladie évolue rapidement en quelques mois à produire des cavernes importantes, contrairement aux formes chroniques qui chez le vieillard, évoluent avec une lenteur remarquable ; la mort survient dans l’adynamie.

Au début, on fait généralement le diagnostic de pneumonie puis devant la persistance des signes radiologiques l’irrégularité de la courbe thermique l’expectoration mucopurulente on pense à la tuberculose.

4° — Poussée cachectisante de la cinquantaine.

Cette forme particulière a fait l’objet d’un article de M. Burnand ; transformation brusque d’une évolution ancienne, elle forme transition entre les évolutions aiguës et les phtisies lentes. C’est un homme de 55 à 60 ans, fatigué, surmené, anxieux, qui vient consulté pour une atteinte brutale de l’état général. Pôle et anxieux, anémique, il a pris d’un mois à l’autre l’aspect du vieillard. La toux tantôt sèche, nerveuse, tantôt grasse, ramène de gros crachats bacillifères. La dysples douleurs thoraciqués, attirent l'attention sur le poumon.

Les signes physiques y sont souvent très discrets comme dans une simple sclérose :

Obscurité des bases. Respiration soufflante au sommet. Irrégularité du murmure vésiculaire d’une région à l’autre. Pourtant, le cliché va révéler de grosses lésions : semis de nodules., Infiltration considérable. Aspect en damiers caractéristique de tuberculose fibreuse ancienne selon Dumarest. Burnand rappelle que dans certain cas, le cliché dit toute. l’histoire de la tuberculose par la juxtaposition des lésions anciennes : rétraction costale, déviation de la trachée, attraction du médiastin, des images géodiques nodulaires ou lobaires de processus récent (faits que nous retrouvons sur jpresque tous nos clichés).

De fait, un interrogatoire précis révèle une lésion ancienne : catarrhe qui n’a pas influé sur la santé, crachats hémoptoïques fréquents, évocateurs de tuberculose fibreuse pauci baciilaire. Granuliques ou broncho-pneumoniques, ces poussées sont très graves bien que peu fébriles. La terminaison mortelle fréquente montre qu’un tissu fibreux ancien n’est pas toujours une garantie contre l'extension des lésions bacillaires et que, lorsque le feu s’y met, il brûle comme le bois sec des vieux châlets. (Burnand).