FORMES CHRONIQUES

Toutes les formes de la bacillose chronique se rencontrent chez le vieillard avec une grande fréquence. Leur diag- -nostic présente des difficultés très inégales. Nous insisterons sur les formes qui présentent un intérêt plus grand au point de vue de la prophylaxie et qui sont spéciales au vieillard.

1° — Formes fibro-caséeuses.

a) La forme commune ou encore phtisie ulcéreuse commune de certains auteurs. La plus fréquemment observée, ell, est la reproduction chez le vieillard de la tuberculose chronique de l'adulte.

Elle représente un pourcentage de 6, 6 % parmi les différente: formes cliniques observées à l’Hospice.

Les signes physiques sont très nets, le diagnostic en général facile. La marche de la maladie est lente et présente de longues périodes de rémission pendant lesquel'es le malade tolère bien ses lésions. Elle est apyrétique, le malade conserve pendant longtemps un bon état général mais des complications peuvent se produire : poussées congestives, hémoptysies, broncho-pneumonie. C’est alors que le diagnostic peut se poser avec une cardiopathie, la pneumonie du sommet, la dilatation des bronches. Ce diagnostic est souvent très délicai, les signes physiques indiquant dans les deux cas un syndrome cavitaire ; mais les bronchectasies ont des signes le plus souvent unilatéraux, ils siègent le plus souvent dans les deux tiers inférieurs du poumon contrairement à la caverne tuberculeuse. L’expectoration muco-purulente épaisse, peu aérée, prend souvend l’aspect de pseudo-vomique à odeur infecte.

b) La forme lateule.

La maladie, dans certains cas, évolue d’une façon tout à fait latente. Barié a décrit une forme latente de la bacillose sénile. La maladie peut rester ignorée jusqu'à la fin et constituef une trouvaille d’autopsie. Ou bien, elle est simplement soupçonée sans qu'aucun signe physique net, permette d’affirmer l'existence de la lésion. Cette variété est particulièrement dangereuse pour les risques de contamination du fait même de sa latence. Les médecins qui ont étudié la tuberculose dans les asiles insistent sur sa fréquence (Arnaud, Le Coz ; Barié), opinions basées sur le contrôle de la bactériologie et de l’autopsie. Il n’y a aucune raison pour qu'il n’en soit pas de même hors des asiles, on peut déduire de ces observations qu'un grand nombre de bacilloses restent m£connues. Outre l’absence des réactions générales connues chez le vieillard, le peu de netteté des signes de percussion et d’auscultation, dû à un emphysème masquant les signes physiques rend le diagnostic à peu près impossible et permet à peine de suspecter la Tuberculose, si on ne la recherche pas - à priori. L’attention pourra être attirée seulement, et à la longue, par l’état de cachexie.

c) La forme floride.

À côté de la variété précédente, il faut signaler la forme floride. Elle était assez commune il y a quelques années chez le vieillard bien alimenté, menant une vie calme, exempt de soucis moraux. Les signes généraux y sont souvent absents ; le sujet présente de prime abord toutes les apparences d’une bonne santé. Le médecin ne doit pas s’en tenir à cette allure trompeuse. L’auscultation démontre souvent la présence

d'une Tuberculose ulcéreuse à tendance évolutive.

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d) La phtisie cavitaire stationnaire.

La Tuberculose fibro-caséeuse peut prendre encore un type particulier, bien spécial au vieillard, à savoir : le processus ulcéreux déjà si souvent stagnant chez le. sujet d’âge avancé se fixe complètement aboutissant à une forme excavée stationnaire. Les spélongues de ce type spécial, souvent sèches, correspondent aux géodes de Cruveilhier et sont sus- ‘ceptibles de: passer à l’état de fistules cicatricielles permettant une très longue survie.

L'observation décrite jpar Laënnec, dans son trailé « d’auscultation médiate », est une par faite mure au point de la question. (Traité d’ Kscohacn médiate, 2° édition, jp. 384)

— Ulcères du poumon guéris par leur transformation en fistules demi -cartilagineuses.

« La femme Day d'environ 68 ans toussait et crachait beaucoup depuis plusieurs années, elle avait la respiration courte et s’essoufflait facilement par l'exercice le plus modéré. Cependant, à ces incommodités qu'elle qualifiait d'asthme, elle se portait assez bien et vaquait de jour et de nuit à un service très pénible auprès d’une dame octogénaire et infirme. Elle avait les lèvres et les joues d’un rouge violet, de l’appétit et assez d’embonpoint.

En décembre, eile fut prise de fièvre, avec dyspnée très fcrte, toux, crachats très visqueux, spumeux de couleur vert d’eau pâle, demi-opaques. Une saignée fut pratiquée et procura quelques soulagements. Le 3 janvier, quatrième jour de la maladie, la malade fut transportée à l'Hôpital Necker où, examinée à l’aide du cylindre, elle présenta les symptômes suivants : La respiration ne s'entendait presque point et était accompagnée d’un râle crépitant bien marqué dans la partie inférieure et gauche de la poitrine, jusqu'à la hauteur de la 4° côte ou à peu près.

La percussion donnait un son plus mat dans la même étendue et particulièrement dans le dos. Les battements sle cœur ne donnaient aucune impulsion : ils s’entendaient dans toute l'étendue des parties antérieures et latérales de Ja poitrine et un peu dans la partie gauche du dos. Les contractions des oreillettes et des ventricules donnaient un brait marqué et à peu près égal. Les veines jugulaires externes élaient gonflées. L'oppression et les crachaïts présentaient les caractères indiqués ci-dessus. D'après ces données, Île diagnostic suivant fut établi : péripneumonie de la partie inférieure du poumon BAUrRES dilatation légère des ventricules du cœur.

Üne seconde saignée, deux applications successives de sangsues et un vésicatoire appliqué sur le côté produisirent un soulagement momentané ; mais le 8 janvier, la fièvre de-

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vint plus forte et il advint une stupeur mêlée de délire. Le même jour, on observa que la respiration s’entendait, avec plus de force (respiration caverneuse) dans fa partie supérieure du poumon gauche que partout ailleurs, ce signe devait naturellement faire soupçonner que la malade était pecloriloque. Son état ne permettait plus de s’en assurer, e!le succomba le lendemain.

À l’ouverture, on trouva des poumons adhérents à la plèvre costale dans presque toute leur étendue au moyen d’un tissu cellulaire abondant bien organisé et évidemment d’ancienne date ; celui du côté droit crépitant et très sain présentait à son sommet une excavation capable de loger une grosse aveline. L'intérieur de cette cavité était tapissée Du une membrane lisse, mince, égale, d’un gris de perle, et de nature demi-cartilagineuse et dans laquelle s’ouvrait jplusieurs tuyaux bronchiques extrêmement dilatés et qu’on anrait pu prendre an premier abord pour des appendices de cette même cavilé. La membrane muqueuse de quelques-uns de ces tuyaux était très pâle : celle de plusieurs autres élail rouge ; mais sans gonflement.

Le poumon gauche présentait à son sommet une cavité anfractueuse dont la partie principale de forme ovoïde aurait pu contenir une noix. Un grand nombre de tuyaux bronchiques du diamètre d’une plume de corbeau venait s’y ouvrir ; leur muqueuse était continuée avec la membrane interne de l’excavation qui offrait la même texture que celle du côté opposé : c’est-à-dire une consistance et un aspect moyen entre ceux d'une membrane muqueuse et ceux d’un <çarlilage. Cette caverne ne contenait qu'une jpelite quantité de sé- rosité presque incolore, il n’y avait dans les poumons nt

tubercule, ni granulation milliaire. Le tissu pulmonaire environnant les deux excavations était crépitant et sain : seulement, quelques- unes des anfractuosités adossées en quelque sorte, l’une à l’adtre étaient séparées par un tissu dur formé du mélange “a une substance blanche comme fibrocartilégineuse et de la matière noire pulmonaire. Fendu longitudinalement, le poumon présentait dans tout son lobe intérieur et que la par tie inférieure du lobe supérieur une consistance analogue à celle du foie. Un liquide purulent mêlé de sang suintait de toute l'étendue de l'incision ; ce liquide abstergé, la surface de l’incision offrait un tissu grenu, compact, nul- Jement crépitant, fortement rougi par endroit, et dans d’autre, légèrement jaunâtre mêlé d’un grand nombre de jpointis noirs formés par la matière noire pulmonaire. La cavité droite du thorax était évidemment su grande que celle du côté gauche »,

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Il manquait à Laënnec la bactériologie pour affirmer l'etat évolutif et la cause du décès. De telles cavernes contiennent presque toujours des bacilles virulents et par conséquent le malade tolère sa lésion mais n’est pas guéri. [Il reste exposé à un certain nombre de dangers ; bronchites hivernales, poussées caséeuses nouvelles ; l’expectoration qui semblait tarie peut redevenir abondante et bacillifère. Le diagnostic, surtout dans les périodes où l’expectoration s’éclipse, peut être délicat puisque l'attention n’est jpas attirée vers la bacillose ni même vers une affection respiratoire. Ce sont ces sujets qui d’ailleurs échappent à toute influence médicale puisqu'ils tolèrent bien leurs lésions. Il peut exister des signes cavitaires. D’après Barié, le pneumothorax localisé qui peut prêter à confusion est rare chez le vieillard. C'est l'examen bactériologique répété, l'examen radiologique qui trancheront la question.

2° — Formes fibreuses.

Dans certains cas, le processus fibreux déjà si commun chez le vieillard prend parfois une importance jprépondérante qu'il imprime à la symptomatologie des caractères particuliers justifiant une description spéciale. De plus, cette forme fibreuse permettant des survies indéfinies se rencoutre très fréquemment chez le vieillard et semble ainsi conslituer l'apanage de la vieillesse.

En juin 1938, les formes de la Tuberculose sénile observées à l'Office d’Assistance d’Iéna se répartissent comme chez les autres sujets. C'est-à-dire :

66% de formes principalement fibreuses.

17,9 % de formes principalement productives.

7,6 % de formes principalement exsudatives.

Ces chiffres pour la totalité des tuberculeux sont

6r % de formes principalement fibreuses.

23 % de formes principalement productives.

18,3 % de formes principalement exsudatives.

Parmi nos observations presque toutes récentes, cellesci sont dans la proportion de 33 % de forme principalement fibreuse ; les formes dites de résistance seraient actuellement moins fréquentes que les formes caséeuses.

Les opinions sont divisées sur la nature des causes qui permeitent leur réalisation. Pour Bard, elles seraient liées au terrain arthrilique de même que pour l’emphysème avec lequel la sclérose est intimement liée. Pour Barié, il n’en est pas loujours ainsi, Cel auteur rapporte des observations de phlisie sénile chronique compliquée d’emphysème notable sans lésions fibreuses très accentuées. Enfin, pour d’autres auteurs et parmi eux, Sergent, la syphilis coïnciderait souvent avec la tuberculose, |