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rentes observations éparses dans la science, celle de M. Giraudeau consignée dans la thèse de Jacquin, une de M. Raymond et une troisième qui lui était personnelle, L'observation recueillie par M. Giraudeau peut être considérée comme le type de la pneumopathie syphilitique aiguë. Ils’agissait d’une femme de 35 ans qui avait perdu l'appétit depuis trois mois, avait maigri et été obligée de garder le lit à plusieurs reprises, à cause de sa faiblesse et d'accès de fièvre irréguliers se montrant surtout le soir. Depuis une huitaine de jours, la fièvre est presque continuelle; cette malade présente au poumon gauche et en arrière une matité étendue avec exagération des vibrations thoraciques, respiration soufflante et râles sous-crépitants. Bientôt le souffle devient caverneux mélangé de gargouillements et en quelques semaines la malade avait l'aspect d’une phtisique. Alors seulement, en raison de l’hypertrophie des ganglions occipitaux et inguinaux, et en raison d’une ulcération siégeant dans le cul-de-sac vaginal droit et ressemblant à une gomme ulcérée, on songea à l'origine syphiltique de la pneumopathie et on eut recours : au traitement spécifique. Au bout de six semaines, la malade pouvait quitter l'hôpital, l'appétit était revenu, les crachats, les sueurs, la fièvre, tout avait disparu. Sept ans après il n'y avait aucun trouble nouveau des fonctions pulmonaires.

Dans la plupart de ces observations, les malades se présentent avec des signes de cavernes pulmonaires, expectorent des crachats nummulaires, ont des sueurs nocturnes, arrivent rapidement à la consomption et par conséquent revêtent le masque de la phtisie aiguë.

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20 Type simulant la phtisie tuberculeuse vulgaire.

C’est la forme la plus fréquente de la syphilis pulmonaire ; elle répond à des cavernes sommeuses, ou à des dilatations bronchiques. Les malades qui font les sujets de ces observations ont la physionomie des phtisiques, si bien que chez eux on soupçonne à priori une tuberculose pulmonaire. Cette présomption trouve, comme chez la malade dont l’histoire si intéressante a été rapportée par M. Fournier, un appoint considérable dans la constatation de certains troubles fonctionnels et des signes physiques. La toux existe en général depuis plusieurs mois, sous forme de quintes, et accompagnée d’une expectoration verdâtre et puriforme. Il y a de l’oppression, des points de côté fréquents, des accès fébriles le soir et des sueurs nocturnes profuses. L’examen du thorax montre aussi l'existence de signes cavitaires, matité bien nette à la percussion, souffle caverneux, gargouillements à l’auscultation. En résumé, les troubles généraux et fonctionnels et les signes physiques : tout fait penser à la phtisie pulmonaire vulgaire.

3° Diagnostic.

La symptomatologie de la syphilis pulmonaire n'offre pas de signes qui lui soient propres ; d'autre part, cette maladie est rare et nous venons de voir que dans sa modalité clinique elle empruntait souvent le masque de la phtisie tuberculeuse aiguë où chronique, si bien qu'un

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certain nombre d'auteurs ont nié la possibilité d'arriver

à un diagnostic exact.

Dans la syphilis pulmonaire aiguë bien que la dyspnée soit souvent intense, et sans rapport avec l'étendue de la

lésion, elle est un signe insuffisant pour mettre sur la

voie du diagnostic. Les signes physiques sont aussi ceux de la tuberculose pulmonaire. Leur localisation à la partie moyenne du poumon n’est pas constante. Une lésion spécifique apparaissant au niveau d’un autre organe, ou

l'absence des bacilles dans les crachats, sont autant de

signes en faveur du diagnostic « pneumopathie syphilitique aiguë ». S'il n'existe pas de signes pathognomoniques de la broncho-pneumonie syphilitique aiguë, l’ensemble du complexus symptomatique permet d'arriver du moins à un diagnostic de probabilité.

Lorsque le médecin se trouve en présence d’une pneumopathie chronique dont lé mode de début, les signes, la marche s’écartent des types connus, il devra toujours songer à la syphilis etse rappeler que bien des malades n’ont dû la vie qu’à la perspicacité de leur médecin. |

Dans aucune manifestation viscérale de la syphilis, il n’est aussi nécessaire que dans la syphilis pulmonaire, dit Mauriac, de rechercher les antécédents, de fixer la chronologie, de fouiller dans tous les sens le passé pathologique des malades, d'analyser scrupuleusement les signes physiques, de mesurer la portée des troubles fonctionnels et des symptômes généraux, de passer en revue tous les tissus et tous les organes pour y découvrir les déterminations actuelles ou le vestige de celles qui ont précédé l’aflection pulmonaire, etc. Les résultats de cette enquête sont d’une importance capitale au

point de vue du diagnostic; à eux seuls ils suffisent quelquefois pour l’établir. Enfin, dans les cas obscurs le traitement peut lever tous les doutes.

Nous avons vu que dans la plupart des cas la syphils pulmonaire reproduisait le tableau clinique de la tuberculose. Il est excessivement important d'établir le diagnostic de syphilis pulmonaire ou de phtisie tuberculeuse chez un syphilitique, car le pronostic est absolu-

ment différent dans l’un ou dans l’autre cas et, si dans

le premier le traitement spécifique peut amener la guérison, dans le second, il a le plus souvent un résultat funeste. E<

1° Le signe qui doit le plus éveiller l'attention, c’est la localisation même des lésions dans le poumon. Tandis que dans la tuberculose le siège de prédilection des néoformations est le sommet du poumon, dans la syphilis c’est la zone moyenne du poumon droit qui est le plus souvent atteinte, soit le lobe moyen, soit la partie inférieure du.lobe supérieur ou la partie supérieure du lobe inférieur. En 1826 déjà, Schrœder van der Kolk dans ses observations anatomo-pathologiques (Amsterdam) s’exprimait ainsi: « Etenim non raro perscrutando cadaÿera

syphiliticorum, qui, dum vivebant, phthisici videbantur,

inveni in pulmonibus, præcipue in medio lobo, ulcus quoddam seu pus collectum, sine ullo tuberculo cingente », etc.

Sur 30 cas M. Grandidier (Berliner Klinische Wochenschrift, 1875, p. 195) aurait observé 27 fois une infiltration limitée au lobe moyen du poumon droit, deux fois celle-ci s’étendait au sommet, une fois seulement le poumon gauche était atteint. « Il résulte de là,

dit cet auteur, qu'en présence de signes cavitaires ou d’une infiltration limitée au lobe moyen du poumon droit, le diagnostic de syphilis pulmonaire doit être porté sans restriction quand même toute autre manifestation syphilitique ancienne ou actuelle ferait défaut. »

En parcourant le tableau synoptique annexé à la thèse de Carlier, On remarque aisément que la syphilis pulmonaire n’a pas pour le lobe moyen une prédilection telle que semblerait l'indiquer la proportion donnée par Grandidier. On verra de plus qu'elle affecte assez fréquemment le sommet et la base, de telle sorte qu'il ne paraît pas nettement démontré qu'une portion du poumon soit beaucoup plus souvent touchée qu’une autre par la

syphilis.

Dans l'observation de M. Raymond citée plus haut, comme dans une de M. Dieulafoy, la lésion siégeait au sommet gauche. \

Au point de vue du siège des lésions, on trouve dans l'ouvrage de Pancritius le résultat suivant des 18 autopsies qui y sont rapportées : Lésions du poumon droit, 9 cas; lésions du poumon gauche, 2 cas ; lésions des deux poumons, 7 cas. Il n’en reste pas moins acquis que le processus syphilitique, à l'inverse de ce qui se passe dans la tuberculose, n'a pas de prédilection pour le sommet.

2° Les antécédents héréditaires doivent être pris en considération; si chez le syphilitique on peut trouver des traces d'accidents secondaires ou tertiaires, dans la majorité des cas de tuberculose pulmonaire, on rencontre une prédisposition héréditaire.

3° L'évolution même de la maladie offre des rensei-

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gnements précieux. Bien que dans certains cas la syphilis pulmonaire prenne des allures aiguës ou subaiguës, ‘la plupart du temps au contraire, elle évolue avec une ‘extrême lenteur, 'et le plus souvent aussi sans’ amener grand retentissement sur l’état général. On est frappé du contraste qui existe entre la bonne tenue de la santé dans son ensemble et la gravité des lésions pulmonaires. Ce contraste est un élément précieux de diagnostic et doit éveiller et diriger l'attention vers un processus pulmonaire autre que le processus tuberculeux.

4° [a constatation d’antécédents syphilitiques bien positifs et la certitude que le malade a eu la syphilis ont aucune valeur pour faire écarter le diagnostic de turberculose pulmonaire chez un syphilitique. La coexistence d'accidents syphilitiques actuels en évolution est au contraire d'une grande importance. Pour Mauriac, deux syphiloses viscérales surtout doivent être prises en considération à cause de la fréquence de leur coïncidence avec le processus pneumo-syphilomateux : ce sont la syphilose hépatique et la syphilose laryngotrachéo-bronchique. Si la première l'emporte comme nombre, la seconde l'emporte comme affinité fonctionnelle et anatomique, et c'est cette solidarité entre les parties constituantes de l'arbre respiratoire qui a conduit M. Schnitzler à accorder une grande valeur aux lésions syphilitiques du larynx dans le diagnostic de la syphilis pulmonaire.

La coexistence de ces lésions syphilitiques a permis souvent de faire le diagnostic et d'arriver à la guérison des pneumopathies. C'est ainsi que dans certains cas le

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signe révélateur a été : pour Fournier, un ulcère phagédénique du pied ; pour Gubler, une exostose du tibia ; pour Dieulafoy, un ulcère syphilitique du bras ; pour Jullien, une gomme de la jambe; pour Panas; des lésions de lœil. | ;

5 M. Güntz (Memorabilien, Heft 4, 1881), qui a fait des recherches sur la température locale au cours de la phtisie pulmonaire d’origine syphilitique, a trouvé qu’elle était la même que dans les autres régions du corps, tandis que dans la phtisie ordinaire, Peter et M. Vidal (d'Hyères) ont démontré que la température était toujours plus élevée au niveau du foyer tuberculeux.

6° S'appuyant sur ce fait que la syphilis n’a pas de prédilection pour le sommet, en présence d'un foyer morbide anormal et en l'absence de lésions concomitantes, il sera nécessaire de rechercher le bacille de Koch dans l'expectoration. Les crachats des syphilitiques ne le contiennent pas, et si des examens réitérés ne le montrent pas, il faudra penser à la syphilis. Mais il est vrai que la recherche du bacille n’a pas une valeur absolue, puisque d’une part la syphilis et la tuberculose peuvent évoluer ensemble comme chez le malade de M. Gouguenheim, ou bien encore qu'après nombre d’examens négatifs, on peut un jour rencontrer des bacilles dans les crachats, le malade s'étant tuberculisé, comme dans le cas de M. Potain.

7° Le meiïlleur argument en faveur de la nature syphilitique d'une pneumopathie est fourni par les résultats favorables du traitement spécifique. Toutefois ce critérium n'est pas absolu, puisqu'il n’est point impossible que derrière la syphilis il y ait de la tuber- 2) Il

culose. Il peut y avoir alors une amélioration temporaire, le processus tuberculeux continuant à évoluer par la suite ; d'autre part, M. Potain a vu un cas où la tuberie confirmée par la présence du bacille de Koch dans les crachats fut considérablement améliorée par le fait du traitement spécifique.

Aujourd’hui, nous résumerions ainsi avec Marfan, le critérium clinique de la syphilis pulmonaire dans les caractères suivants dont la réunion laissera peu de place au doute : « syphilis antérieure, tableau morbide de la consomption pulmonaire, absence de bacilles de la tuberculose dans les crachats, constatation de lésions sclérogommeuses dans d’autres parties de l'organisme, effets favorables du traitement antisyphilitique ».

Diagnostic anatomique. — Certains auteurs ont nié la possibilité de faire le diagnostic de la spécificité des lésions pulmonaires sur la table d’autopsie. Les sommes ne peuvent guère être confondues avec les tubercules que lorsqu'elles sont petites, du volume d’un pois ou d'une lentille. Avec M. Fournier (Gaz. hebdom., 1875, p. 7195), nous dirons que les principales différences qui permettent de distinguer la gomme du tubercule sont des différences de siège, denombre, de volume, de couleur et de consistance. Nous ajouterons quelques caractères microscopiques à ces différences.

1° D'abord différence de siège. — Le tubercule a pour habitude d'occuper les deux poumons et surtout d'affecter avec une prédilection bien connue le sommet des poumons. Inversement la gomme est le plus souvent limitée à un poumon, de plus elle affecte indifféremment