LE RES

un aspect spécial qui a provoqué la dénomination d’emphysème réticulé. Cest là la forme d'emphysème la plus fréquente chez les tuberculeux, mais il peut se présenter sous d’autres formes et les voici telles que Ruefl les a classées : dans une première variété, l’emphysème est net, généralisé, la tuberculose concomitante est peu développée et paraît enrayée. Dans la seconde, l’'emphysème s'est généralisé au point d'entraîner des symptômes graves et de masquer complètement la tuberculose. Dans une troisième, c'est la tuberculose qui prédomine etl’emphysème reste peu étendu. Dans une quatrième enfin, il existe un foyer de tuberculose d’un côté du thorax, de l'empbysème pulmonaire de l’autre.

Hirtz et Bard ont montré qu'il fallait distinguer deux cas dans la présence simullanée de l'emphysème et de la tuberculose. Dans le premier, c’est la tuberculose qui a envahi un poumon conslitutionnellement emphysémateux; dans la seconde, l'emphysème est consécutif à la tuberculose. La seconde de ces formes, que Rueff appelle tuberculose emphysémaleuse, se développe au cours d'une tuberculose pulmonaire et s'étend suffisamment pour ralentir, par sa présence, l'évolution bacillaire. Cet emphysème post-tuberculeux a été admis par Martin, qui voit même en lui une évolution spéciale et heureuse de la tuberculose, et il est conforme aux idées de Landouzy, pour qui l’asthme et l'emphysème ne sont, comme la pleurésie, que des formes frustes de la tuberculose. Béclère, au dernier Congrès de la tuberculose, se demande si l'emphysème constitutionnel n’est pas dû à une tuberculose ancienne, éteinte ou sommeillante. L'examen radioscopique de plusieurs centaines d'emphysémateux de l'hôpital Saint-Antoine lui a presque toujoursrévéléles signes d'une tuberculose ancienne, sous forme d'induration des sommets et d’adénopathies péribronchiques et médiastines.

Quelle que soit l'origine de l'emphysème, qu'il soit primitif et, dans ce cas, que l’invasion bacillaire se soit produite sur un poumon déjà sénile ou qu'il se soit développé comme l'ont constaté Hirtz et Rueff, au cours d’une de ces tuberculoses lentes qui, contractées dans la jeunesse, ont leur terminaison dans un âge avancé, c’est à cet emphysème plus qu'à des causes générales ou physiologiques qu'il faut attribuer les formes atténuées de la tuberculose sénile. I favorise, par les modifications anatomiques qu'il crée, l'évolution progressive de la xérose au niveau du poumon. Lorsqu'il n'existe pas, le processus tuberculeux agit sur l'organisme délabré et sans défense du vieillard avec autant d'intensité que chez l'adulte et donne lieu à ces tuberculoses à marche rapide, à ces pneumonies caséeuses ou à ces granulies séniles que l’on rencontre surtout dans les milieux hospitaliers. Si l’on ne peut plus admettre, en effet, l’antagonisme diathésique tel que le concevaient Guéneau de Mussy et Pidoux, on est obligé de constater que l’emphysème pulmonaire, par ses altérations anatomiques, entrave l'inoculation d’abord et combat ensuite, d’une manière indiscutable, la marche de la tuberculose. Quel terrain est, en effet, moins propice à la semence et à la germination du bacille de Koch qu'un poumon devenu semblable, selon la comparaison de Germain Sée, à un sac de caoutchouc détendu et ramolli, qui ne fonctionne plus que d'une façon très incomplète dans l’inspiration et dont les bronchioles sont encombrées de sécrétions qui forment à la muqueuse un enduit protecteur? L'oblitération des capillaires, qui accompagne toujours la dilatation des alvéoles, est une nouvelle cause d'arrêt pour l’évolution de la bacillose. « Le voisinage des vaisseaux sanguins, à dit Lebert, dans une phrase que l’on trouve citée partout, est l'une des principales conditions de la production tuberculeuse, et celle-ci est d'autant plus rare dans une partie

qu'elle est moins vasculaire, » Le bacille de la tuberculose, placé sur un milieu défavorable, ne déterminera donc pas ces formes ulcéreuses rapides si fréquentes chez l'adulte, il créera le plus souvent des lésions localisées, sans teudances à l'extension et qui évolueront lentement vers la caséification ou la sclérose.

Ces lésions caractéristiques de la tuberculose pulmonaire sénile sont la phtisie fibreuse de Bard et ces productions spéciales que l’on a groupées sous la dénomination peu exacte de masses de guérison.

Bard a distingué, dans son rapport sur les formes eliniques de la tuberculose au Congrès de médecire interne, tenu à Montpellier en 1898, trois variétés de phtisie fibreuse : la pneumonie hyperplasique fibreuse, tuberculeuse, à marche rapide, spéciale aux jeunes gens; la forme fibreuse dense, aux lésions compactes, massives, sans emphysème; la sclérose diffuse avec emphysème. C’est celte dernière qui est spéciale à la tuberculose pulmonaire sénile.

Le poumon est transformé, dans ce cas, en un bloc adhérent aux parois du thorax. A la coupe, il présente un aspect aréolaire particulier avec ses bronchioles dilatées, ses alvéoles distendus par l’emphysème, ses travées fibreuses infiltrées d’anthracose. Ça et là, sont disséminées des masses tuberculeuses enkystées, des granulations grises, des excavations à des stades plus ou moins avancés. Au microscope, on remarque des réseaux diffus de fibres entrelacées, sans direction déterminée, groupés autour des bronches, des vaisseaux et des néoformations bacillaires. C'est, en somme,

une sclérose broncho- pulmonaire diffuse.

En dehors de celle forme, dont la descriplion précédente n'est que le schéma, on peut rencontrer, à l’autopsie, des localisations bacillaires isolées, à tendances toujours fibreuses el particulières aux vieillards.

Ce sont d’abord des lésions cavitaires, telles qu'on les constate, malheureusement si souvent, mais par suite de l’'emphysème qui a envahi le sommet et les parties les plus superficielles du poumon, elles sont abaissées el paraissent occuper la région médiane. Sielles s'accompagnent de bronchorrhée, elles affectent, avec leur évolution lente, tous les signes cliniques de la dilatation des bronches.

Ce sont ensuite ces productions spéciales que l’on désigne sous le terme de masses de guérison et dont la nature tuberculeuse, longtemps discutée, a été établie par Rogée. Ce sont des cavernules oblitérées par des concrétions, tantôt caséocalcaires, jaunes’et friables, tantôt entièrement calcifiées, résistantes, blanches et crétacées. Pour Cornil et Babès, ces masses ont perdu leur virulence et ne contiennent plus de bacilles. Déjerine, par la bactérioscopie; Kurlow, par. la méthode des inoculations, distinguent les tubercules calcaires des tubercules caséo-calcaires. Les premiers seuls seraient dépourvus de bacilles. Haushalter en à cependant constaté dans des tubercules entièrement crétacés.

On remarque enfin, mais très rarement, des cavernes cicatricielles. Les unes ont conservé leur cavité, mais leurs parois sont recouvertes d’une membrane de tissu fibreux, elles sont tantôt vides, tantôt comblées par une masse calcifiée ou par une sorte de noyau cartilagineux; d’autres ont accolé leurs - parois, ne laissant plus à lèur place qu'une bande scléreuse cicatricielle. Des manifestations de sclérose pulmonaire avoisinent ces productions, ce sont aulour des cavernes des coques fibreuses épaissies et, çà et là, des tractus qui rappellent, par leur disposition et leurs caractères microscopiques, les lésions de la phtisie fibreuse de Bard.

Telles sont les formes les plus caractéristiques et les plus fréquentes de la tuberculose pulmonaire sénile. Ce sont celles qu'il importe le plus de connaître, mais on doit décrire

For.

aussi d’autres modalités moins communes qui sont, au point de vue de la contagion, d'autant plus dangereuses, que l'on re découvre leur nature tuberculeuse qu'à l’autopsie. Ce sont les bronchites chroniques tuberculeuses. La tuberculose ulcéreuse des bronches est rare, mais Durand-Fardel et Charcot l'ont signalée : elle peut être secondaire à un foyer pulmonaire, et, dans ce cas, la muqueuse est inoculée par les exsudats, mais elle est aussi primitive, et Bard, dans son rapport au Congrès de Montpellier, en distingue deux variétés : la bronchite tuberculeuse chronique profonde, caractérisée par une expectoralion. abondante, des nodules scléreux péribronchiques, de la dilatation des bronches et la bronchite tuberculeuse avec emphysème. Elles ne s’accompagnent souveut d'aucune localisation pulmonaire et leur diagnostic ne peut être fait que par la constatation de la présence du bacille de Koch dans les crachats.

La bronchite chronique vulgaire, complément obligé de l’'emphysème, complique souvent les tuberculoses séniles. La muqueuse prend alors une coloration grisâtre, ses glandes tuméfiées font saillie, les fibres élastiques et musculaires peuvent disparaître et les dilatalions bronchiques prennent alors naissance. Ces dilatations doivent être distinguées, pour Barié, « des bronchectasies dites vestibulaires (Gran- » cher), qui se produisent en aval des amas tuberculeux et » contribuent à la formation des cavernes par l’infiltration » de leurs parois. » Ces bronchites chroniques, qui ajoutent leurs symptômes à ceux de la tuberculose, sécrètent des mucosiléstrès abondantes qui diluent les exsudats du poumon et rendent plus difficile la recherche du bacille de Koch.

Lorsque le poumon ne présente pas ses caractères séniles, c'est-à-dire quand l'emphysème fait défaut, les formes fibreuses sont plus rares et la bacillose revêt, chez des organismes dont la résistance s'est amoindrie avec l’âge, une

allure ulcéreuse rapide. Les observations de tuberculisation aiguë chez le vieillard sont relativement nombreûses : il semblerait même, comme l’indiquent les recherches déjà anciennes de Moureton, de Boucaud et d'Audoin, qu'elles aient été les premières à exciter la curiosité des médecins à une époque où la bacillose sénile était si peu connue. Ces tuberculoses à marche rapide peuvent être groupées chez le vieillard, comme chez l'adulte, suivant trois formes anatomiques principales: la phtisie ulcéreuse commune, la tuberculose miliaire aiguë, la phtisie aiguë pneumonique.

La première de ces variétés est la phtisie commune de l'adulte ; elle ne présente pas de particularités chez le vieillard et elle est si connue qu'il est inutile de la décrire ici.

Moureton et Barié ont recueilli un certain nombre d'observations de la seconde. C’est la granulie, généralisée par la voie sanguineàtouslesorganes. Des granulations miliaires à demi transparentes, du volume d’une tête d'épingle, ont envahi non seulement le parenchymedu poumon, mais encore la plèvre, le péricarde, le péritoine, la rate, le foie.

La troisième, la pneumonie caséeuse, est localisée à un seul poumon et à la base. Son aspect à la coupe est celui d'un bloc d'hépatisation grise, moins granuleux cependant et moins ferme que celui de la pneumonie, d’une coloration plus jaunâtre aussi et marbré par des îlots d’anthracose.

Ces diverses lésions, semblables à celles des adultes, n’offrent, lorsqu'elles surviennent chez le vieillard, rien de particuliér ; elles doivent cependant être signalées et con-

nues.

Localisations extra-pulmonaires. — Les localisations secondaires de la tuberculose pulmonaire, si nombreuses et si variées chez les enfants, sont beaucoup plus rares dans la

vieillesse. La méningite tuberculeuse y est presque inconnue

Ron —

et les autres sont si peu fréquentes, que les auteurs qui ont l’occasion de les constater se hàtent encore de les publier. C'est que, non seulement « à cette époque de la vie, comme le disait Charcot, les organismes semblent rester en quelque sorteindépendants les uns desautres, ils souftrent isolément, et les quelques lésions dont ils peuvent devenir le siège retentissent peu sur le reste de l’économie », mais c'est encore que la tuberculose, comme nous venons de le voir, revêt surtout des formes torpides à évolution lente et sans tendances à la généralisation.

Il faut cependant faire une exception pour la pleurésie et la péricardite. La pleurésie sèche, avec les adhérences qu’elle crée, appartient. à la description de la phtisie scléreuse, elle en est un des éléments. La péricardite est plus rare et presque toujours sèche, on trouve quelquefois des granulations tuberculeuses avec des exsudats membraneux, mais le plus souvent elle se manifeste par des tractus fibreux qui peuvent déterminer une symphyse cardiaque plus ou moins complète. Nous eu avons noté quatre cas sur trente observations. La péricardite avec épanchement est beaucoup plus rare, le liquide, qui peut être séreux. sanguin ou purulent, est toujours peu abondant.

Les altérations tuberculeuses des os sont rares; lorsqu'on les rencontre, elles sont généralement primitives et isolées. Milcent et Barié en ont cependant signalé qui étaient survenues après des accidents pulmonaires. Nous en avons observé un cas el on en trouve d’analogues dans la thèse de Morucei.

Les ulcérations secondaires du larynx sont peu communes. Geist et Mettenheimer les mentionnent, nous en avons un cas dans nos observations. Faut-il faire de la rareté de ces lésions si fréquentes chez les adultes, une preuve du peu de virulence des bacilles expectorés, ou ne vaut-il pas mieux

LR Rs admettre que le larynx sénile, avec sa muqneuse épaissie et selérosée, est un terrain peu favorable à l’évolution de la tuberculose?

Les adénopathies tuberculeuses ont été signalées par Barth dans deux observations et par Charcot. Londe a recueilli un cas très curieux de tuberculose pulmonaire aiguë chez un ataxique de 66 ans; le point de départ était une adénopathie trachéo-bronchique qui datait de l'enfance.

Moureton et Barié ont réuni quelques observations isolées de tuberculose secondaire du foie et de l'intestin, de péritonite {uberculeuse, un cas d’otite suppurée. Béhier et Jardin ont noté chacun un cas d’épididymite, on a signalé enfin des annexiles tuberculeuses dans la vieillesse. Ruelle en à donné là première observation.

Barié n’a relevé aucun cas de tuberculose du système nerveux central. Il nous a été permis de constater chez un malade, dont on trouvera plus loin l'observation, un tubercule qui occupait la parlie supérieure des circonvolutions frontale et pariétale ascendantes et qui avait donné lieu à des crises d'épilepsie jacksonnienne.

Lésions accessoires. — Barié a relevé au cours de ses autopsies de tuberculeux séniles un certain nombre d'allérations anatomiques qu'il décrit méthodiquement. La plupart paraissent dues à de simples coïncidences, elles existent chez bien des viéillards qui ne sont pas tuberculeux. On conslale cependant chez les tuberculeux séniles des modifications particulières des principaux organes qui portent à la fois l'empreinte du processus scléreux sénile el de la dénutrition de la tuberculose. Il est de règle que le foie présente des lésions de dégénérescence graisseuse, mais 1l n’atteint pas ces dimensions exagérées qui caractérisent le foie gras tuberculeux; il est traversé de tractus fibreux qui

ont limité son hypertrophie. Ce sont des altérations analogues que l’on constate à la coupe des reins; ils sont tantôt petits, scléreux, congestionnés, tantôt graisseux el rétractés Les capsules surrénales présentent une sclérose presque constante, c’est là une des causes de la pigmentalion, de l’addisonisme si fréquent chez les vieux tuberculeux Le cœur enfin n’a presque jamais cette atrophie que l’on considère comme si commune chez les tuberculeux, il s'est hypertrophié avec l’âge. La gène de l'hématose et secondaïrement l'hypertension constante de l'artère pulmonaire ont retenti sur le cœur droit, le ventricule est dilaté et la valvule tricuspide insuffisante.

I faut enfin signaler le rhumatisme luberculeux de Poncet que l’on rencontre aussi dans la vieillesse.

On ne peut terminer ce court aperçu anatomo-pathologique sans quelques considérations sur l’état du sang et des urines.

= L'examen du sang offre peu de particularités L'hématologie, dont quelques auteurs auraient voulu faire une méthode de diagnostic universelle, ne peut donner des résultats que dans les affections qui intéressent directement le sang ou qui impriment à l'organisme des modifications profondes. C'est pour cela qu’elle est précieuse dans l'étude et pour la différenciation des anémies, des affections aiguës et des suppuralions. Dans la tuberculose ses indications sont peu appréciables; elles sont surtout à peu près nulles dans les formes séniles, où les lésions sont localisées et retentissent peu sur l'organisme.

La masse {totale du sang paraît pourtant diminuée dans la phtisie sénile ; d'abord à cause de, l’âge, qui détermine une dénutrilion générale, un état de meiopragie de tout l’organisme caractérisé par cet Aabitus corporis strictus dont parle Charcot, et ensuite, d’après Grawitz et Rolina, par l’action

nus TV PRES lymphogène des toxines tuberculeuses qui aurait pour résultat de refouler le sang dans les tissus.

Le volume du sédiment que laisse le sang après centrifugation et qui est de 50 °/, à l’élat normal, nous à paru légèrement diminué. En effet, si la tuberculose pulmonaire peut abaisser la proportion du sédiment à 10 ‘/, lemphysème par contre, l’augmente sensiblement, ces deux facteurs équilibrent leurs effets dans les lubereuloses scléreuses des vieillards.

L'alcalinité du sang, étudiée par Berend et Preisich aux différents âges, diminue dans la vieillesse. Ce serait pour Canter une condition défavorable à l'invasion du bacille de Koch. Dans la prétuberculose, l'hémo-alcalinité est, en elfet, très accusée, elle ne décroît qu'à la période terminale de la maladie.

La recherche des bacilles dans le sang nécessite des méthodes délicates : l'homogénisation du caillot de Bezançon, Griffon et Philibert, l'inoscopie de Jousset. Leurs résultats sont inconstants dans les formes aiguës et chez l'adulte. Elles n'ont pas été appliquées au vieillard.

L'hémoglobine, dont la proportion ne s'éloigne pas chez le vieillard du taux physiologique de 14 0/,, diminuerait légèrement dans les cas de tuberculose.

La réduction de l'oxyhémoglobine dans les tissus vivants, telle qu'on peut l’étudier par la méthode de Hénocque, augmenterait d'après Bezançon et Labbé, dès la période d'invasion de la tuberculose et serait diversement influencée par les phases d'amélioration et d'aggravation. Il serait donc peut-être intéressant de suivre l’activité de réduction dans les formes séniles de la bacillose.

La résistance globulaire, d’après Chanel, Viola et Obici, diminue chez le vieillard; la tuberculose pulmonaire l’amoin-

drit aussi.

Le nombre des globules rouges chez les vieillards est le même que chez les adultes (Duperrié et Cadet) ou légèrement inférieur (Sôrensen). Le chiffre moyen qu'obtiennent Parisot et Jeandelise est de 4 300,000 hémalies. On s’attendrait à trouver ce nombre augmenté dans la phtisie fibreuse des vieillards, où la présence des îlots de sclérose et. l'emphysème entravent l'hématose. Il n'en est rien. Les numérations de Barié, celles de Bezançon, n’ont jamais dépassé cinq millions d’hématies. Cette particularité trouve sa raison dans la dénutrition et l’anémie qui accompagnent la luberculose sénile et qui empêchent ainsi la production de l’hyperglobulie.

La différenciation des globules blancs et leur numération donnent, dans la tuberculose pulmonaire sénile, des résullals qui diffèrent peu des proportions normales. II n’existe d’ailleurs pas de formule leucocytaire caractéristique ni pour la vieillesse, ni pour la tuberculose, les recherches de Pavillard sur la leucocytose de la tuberculose sont remarquables par l’indécision qui se dégage d’un grand nombre d'examens.

L'hématologie ne peut fournir aucune formule caractérislique, aucun élément précis qui puisse intervenir sérieusement dans l'élablissement du diagnostic.

L'étude de la tension artérielle qui n’a donné à Barié que des résultats inconstants offrirail peut-être plus d'intérêt, elle mériterait d’êlre reprise.

L'examen des urines dont Michel a donné une étude très complète, d’après les travaux d'Albert Robin, indique une dénutrition prononcée, mais cependant proportionnellement moins accusée que chez les tuberculeux adultes.

La polyurie des tuberculeux est moins fréquente chez le vieillard. Michel en signale deux cas sur vingt-cinq observations.