CHAPITRE V
Formes cliniques
I est impossible de donner une description d'ensemble de la tuberculose pulmonaire sénile. Non pas qu'elle ne présente ces symptômes généraux caractéristiques qui font l'unité de la bacillose, mais les lésions très spéciales et très diverses qui lui sont propres, s'accompagnent de signes si particuliers, que l’on doit, pour être précis, distinguer chez le vieillard comme on le fait chez l'adulte, un certain nombre de formes cliniques. Il est inutile d'ailleurs de les multiplier, il suffit qu'elles correspondènt aux variétés qu'a fixées l’anatomie pathologique. On doit donc décrire des formes chroniques : la phtisie fibreuse de Bard, la tuberculose ulcéreuse chronique, la tuberculose catarrhale, les bacilloses latente, pleurétique, hémoptoïque et des formes aiguës qui comprennent la pneumonie caséeuse, la granulie à allure infectante (typhique, broncho-pneumonique, cérébrale, cardiaque où mentale) et des formes latentes.
Tuberculose fibro - emphysémateuse. — La phtisie fibreuse est la phlisie de la vieillesse; les adultes chez qui on peut la rencontrer présentent loujours de l'emphysème et de la sclérose, et, (ont pour ainsi dire de la sénilité précoce de leurs poumons. Les symptômes hybrides qu'elle détermine tiennent à la fois de l'emphysème et de la tubercu-
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lose, et il est presque téméraire de les exposer après Hirtz, Bard et Potain,
Souvent on se trouve en présence d’un de ces vieux malades qui toussent et crachent depuis longtemps ; la nuit, ils ont des accès de suffocation qu'ils appellent de l'asthme, ils n'ontpas de fièvre, sont maigres et sans appélit,mais digèrent suffisamment, et comme leur maladie est déjà ancienne, comme on relève d'autre part des signes de sclérose artérielle et rénale, et comme ils ne demandent pas à être examinés, on pose sans les ausculter le diagnostic commode d'emphysème pulmonaire. La marche de l'affection paraît d’ailleurs le contrôler : après une période plus ou moins longue, ils s æœdématient et meurent en asystolie. Le cas paraît banal: emphysème pulmonaire, dilatation du cœur droit, asystolie ; à l’autopsie, on est surpris des lésions que l’on découvre et lon doitconvenir que ces catarrheux étaient tout simplement des bacillaires. Si ce malade avait été examiné de plus près, on aurait pu remarquer, à côté des signes de l’'emphysème, les stigmates de la tuberculose. La dépression des creux sus et sous-claviculaires tranche sur la dilatation de la partie inférieure du thorax. A la percussion, au milieu du tympanisme clair et profond de l’emphysème le doigt perçoit une résistance anormale. Si cette submatité siège au sommet, le diagnostic s'impose. A l’auscullation enfin, dans l'intervalle des rafales de râles sibilants et ronflants, on entend çà el là, avec l'inspiration humée et l'expiration prolongée, quelques craquements secs, une bouffée de ràles humides, parfois un gargouillement cavernuleux à timbre voilé. Si la lésion siège à droite et en avant, on pourra encore percevoir jusque sous la clavicule les bruits du cœur, propagés par l'induration du tissu pulmonaire. Les anciens cliniciens avaient saisi toute la difficulté qu'il y a à reconnaitre l'association de la tuberculose et de l’'emphysème et à établir la part qui revient à
Put
chacun d'eux dans la dissémination des signes physiques, si bien que Geist établissait plutôt son diagnostic par l’ensem.ble des symplômes que par l'auscultation el la percussion. Cela est vrai dans certains cas et la liste est longue des formes latentes que l’on ne reconnait qu'à l’autopsie ; cependant il existe presque toujours des signes posilifs. La recherche en est laborieuse, mais ils n’échappent pas à un examen complet et méthodique
En somme : association de la tuberculose et de l’emphysème avec prédominance tantôt de l’une, tantôt de l’autre, début insidieux, évolution lente, terminaison par des complications pulmonaires ou par l’asystolie secondaire à la dila lation du cœur droit, tels sont les caractères de la phtisie fibreuse. Par son état général, par l'absence des sueurs et de la fièvre hectique, par la dyspnée qui l'accompagne, elle ressemble plus à la bronchite emphysémateuse qu’à la phtisie. Les hémoptysies y sont fréquentes, elles sont favorisées par les allérations des artérioles, l’état des alvéoles pulmonaires qui ne les soutiennent plus, et par l'hypertension de la circulation pulmonaire qu'entretient la sclérose rénale si fréquente dans la vieillesse.
Tuberculose à forme ulcéreuse chronique. — Cette variété clinique diffère peu de la phtisie ulcéreuse commune de l'adulte; elle passe, comme elle, par les stades d'infiltration et de ramollissement pour aboutir à la formation des cavernes. La marche en est cependant plus lente, les lésions paraissent plus limitées et les symptômes généraux moins accusés. Moureton, Michel, Weil, ont insisté sur cette dernière particularité. Il est vrai que la tuberculose ne détermine plus chez le vieillard de réactions violentes, la pleurodynie existe rarement, la fièvre est peu élevée, la dyspnée modérée, les sueurs nulles. Les traits du visage, que l’âge a déjà
modifiés, ne peuvent offrir cette pâleur et cette expression propres au phtisique jeune. Mais lout ce que Yon à pu dire au sujet de la toux qui serait moins fréquente, de l'eXpectoration qui serait supprimée, par analogie à ce qui se passe dans la pneumonie où les vieillards, comme les enfants, déglutissent leurs crachats, et de l’hémoptysie qui serait plus rare, paraît exagéré. Lorsque la tuberculose revêt chez le vieillard cette forme, les signes d’auscultalion sont indiseutables et s'accompagnent foujours de symptômes généraux. Ces malades d’ailleurs évoiuent et meurent en phtisiques.
Forme bronchitique ou catarrhale. — Moins fréquente que les précédentes, la forme bronchitique est celle dont la nature tuberculeuse est le plus facilement méconnue. On pourra encore la diagnostiquer lorsque le catarrhe est secondaire et qu'il existe des signes nets d’induration des sommets. Mais le plus souvent les lésions pulmonaires sont telles que la percussion est normale, que l'auscultalion ne révèle que des râles sonores à grosses bulles,plus abondants dans la partie moyenne du thorax qu'au sommet. Les crachats sont fétides, d’une coloration jaune verdâtre, ils n’ont pas cette forme nummulaire à laquelle les anciens médecins altachaient une si grande importance. Si l’on y joint des signes réels de dilatation bronchique, on comprend que le diagnostic ne puisse être élabli qu'à l’aide des procédés de laboratoire. La symptomatologie est, en effet, celle de la bronchite simple ou catarrhe muqueux de Laënnec. Son évolution est lente, elle entraîne La mort soit par cachexie, soit par le fait d’une affection aiguë suraJoutée.
Forme pleurétique. — D'après Landouzy la pleurésie séro fibrineuse est rare chez le vieillard, son début est insidieux, elle provoque peu de réaction et, souvent mécon-
nue, entraîne la mort Subite par l’entrave que l’'épanchement apporte ax fonctionnement du poumon et du cœur. Les pleurésies secondaires dues à Pirritation de la plèvre par la propagation des lubercules du poumon sont plus fréquentes et l'on constate non seulement la pleurésie sèche avec ses adhérences, qui appartient à la symptomatolôgie de la phtisie fibreuse, mais aussi l’épanchement pleurétique. Celui-ci accompagne des lésions pulmonaires et pleurales qui modifient par leur présence les signes classiques de l'auscultation. Cette particularité, que bien des praticiens avaient remarquée, à été signalée pour la première fois par Halipré et contrôlée par Courtois-Suffit ; elle est d’ailleurs indiscutable. Le poumon est, en effet, presque toujours atteint de phtisie fibreuse ; il est donc induré et adhère au thorax, au moins à son sommet. Il en résulte que, malgré la présence de liquide dans la plèvre, le son trouve un milieu conducteur suffisant pour le propager au thorax, les vibrations thoraciques et le murmure vésiculaire sont donc conservés. Le diagnostic sera établi par la percussion, l’auscultation de la voix et la recherche minutieuse des signes accessoires (déformations du thorax, déviation du choc de la pointe du cœur, abaissement du foie). Ces pleurésies secondaires peu graves par elles-mêmes indiquent une marche active de la tuberculose, elles précèdent la cachexie finale.
Le Damany à ajouté aux manifestotions pleurales classiques de la tuberculose une pseudo-pleurésie dans laquelle on constate de l'épanchement dans la plèvre sans altérations bacillaires de ses parois. Le liquide proviendrait de l’œdème qui se développe autour des granulations tuberculeuses et: aurait filtré à travers le feuillet viscéral. Cette forme paraît être une manifestation de la granulie On la rencontre peu chez le vieillard.
Forme hémoptoïque. — Les auteurs qui ont décrit une variété hémoptoïque de la tuberculose sénile ont voulu montrer que, contrairement à la loi générale de Trousseau, les hémoptysies peuvent se produire après 45 ou 50 ans sans être sous la dépendance d’une affection du cœur. Les exceptions que Trousseau admeltait sont maintenant la règle: les hémoptysies existent chez le (uberculeux sénile comme chez l'adulte, On constate moins dans la vieillesse ces hémoptysies subites qui viennent révéler la phymie latente au milieu du calme trompeur d’une santé qui paraîtbonne, mais l'hémorragie pulmonaire trouve dans les formes fibro-emphysémateuses el ulcéreuses des conditions favorables à sa production. D'après Rueff, elle n’est pas l'indice d’une évolution tuberculeuse plus rapide, elle témoigne simplement des altérations des vaisseaux. Il ne faut cependant pas la considérer comme un accident sans gravité: contrairement à l'opinion de Day et de Jardin, l’hémoptysie, qui coïncide le plus souvent avec la présence de cavernes pulmonaires, entraîne un pronostic sérieux; comme chez l'adulte, elle est dangereuse par son abondance, sa durée et sa répétition. Elle affaiblit toujours le malade et peut amener une mort foudroyante
Formes latentes. -— Par leur fréquence et par leur singularité, les formes latentes ou occultes méritent une place spéciale dans la description de la tuberculose pulmonaire sénile. On amène souvent à l'hôpital, dans les grandes villes surtout, ces vieillards que l’on a recueillis épuisés sur la voie publique. Ils ne présentent aucune affection aiguë, mais la misère a imprimé ses stigmates sur leur corps ; leur amaigrissement, la pigmentation bronzée de leurs téguments, l’état d’asthénie qui les accable, correspondent au syndrome de l’addisonnisme tel que l’a décrit Boinet. Ils restent dans leur lit sans se plaindre, sans avoir même la force de remuer;
