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Traité de Chirurgie de Duplay et Reclus). Cette formule, dont on chercha à atténuer le radicalisme qui semblait excessif, ne fut pas admise sans conteste. Cependant, à la suite de nombreux travaux puliés tant en France qu’à l'étranger, les urologues les plus éminents apportèrent leurs statistiques, et leurs dées personnelles : La néphrectomie donnait dans la tuberculose rénale des résultats merveilleux, chez l'enfant comme chez l'adulte, puisque sur treize petits malades opérés, Vignard et Thévenot ont observé douze guérisons.
La néphrectomie à d'autant plus de chance de réussir qu’elle sera précoce : l’ablation du rein se fait par voie lombaire. Toutes les observations que nous avons recueillies à ce sujet indiquent cette voie. Néanmoins, dans des cas exceptionnels, on à vu emprunter la voie transpéritonéale (observ. XXI), et la voie latérale (observ. XXIT).
La vaste brèche que crée l’ablation d’un organe d’un volume ordinairement aussi considérable que le rein tuberculeux demande le plus souvent plusieurs semaines pour se réparer : c'est ce qui explique la persistance de la fistule et l’importance qu'acquiert le drainage de ces plaies Pagès).
La néphrectomie primitive, d’après les observations que nous citons, donne de bons résultats chez l'enfant : les récidives dont nous parlons plus haut et qui sont à point de départ uretéral, sont moins fréquentes chez lui que chez l'adulte. Pour les éviter, il est bon, au cours de la néphrectomie, de reséquer l'uretère le plus loin possible, ou même totalement, s'il y à un doute sur son altération (Rochet).
Les causes de la mort après la néphrectomie sont en général les suivantes : l'insuffisance du rein conservé, la cachexie, la tuberculose pulmonaire, la méningite tuberculeuse. Cette terminaison fatale se produit parlois quelques années après l’apération.
Chez trois de leurs petits malades, morts aïnsi longtemps après la néphrectomie, Vignard et Thévenot ont observé à l'autopsie l'intégrité du rein resté en place.
La néphrectomie primitive s'impose donc dans tous les cas
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de tuberculose rénale chirurgicale chez l'enfant. Dans les premiers mois de la vie, l'intervention n’est faite que rarement, la mortalité s’élevant ici à 50 %; l'enfant ne peut pas résister au shock opératoire. Pratiquée plus tard, l'intervention donne les meilleurs résultats.
Nous avons recueilli dans notre étude trente-cinq observations. Dans dix-neuf cas où la néphrectome primitive à été pratiquée, on note seize guérisons définitives. Les trois cas de mort sont dus, l’un à une hématémèse, l’autre à une anurie, le dernier à une cachexie.
Une seule néphrostomie pratiquée a été suivie de mort. Une seule néphrectomie secondaire a été également suivie de mort.
Dans les autres cas, les malades n’ont pas été opérés; tous sont morts.
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L’ABCES NEPHRETIQUE
On ne peut terminer l'étude de la tuberculose rénale chirur-
gicale chez l'enfant sans parler des abcès périnéphrétiques, qui surviennent au cours de cette affection. Vignard et Thévenot les ont signalé huit fois dans leurs trente-huit observations; Aldibert cinq fois sur dix-huit.
La constatation de l’abcès périnéphrétique précède quelquefois le diagnostic de lésion rénale. Les observations de Dalayrac sont pleines d'enseignement à ce sujet (obs. XX VI, XXVII, XXX). Dans les cas exposés, aucune modification, soit qualitative, soit quantitative des urines n'avait attiré l'attention du rein.
Reconnaissons toutefois, avec Barker, Von Muralt, etc. (Obs. XXXI, XXID) que des symptômes de lésion rénale (pyurie, douleurs à la miction), coïnci dent avec l’abcès périnéphrétique. ;
Ces collections purulentes ont une tendance à descendre le long du psoas.
Bardenheuer a vu un abcès périnéphrétique gagner la région inguino-crurale (obs. XXXII); Von Muralt, de son côté, a observé une perforation du duodénum par un abcès.
Il est utile de ne pas confondre un abcès périnéphrétique avec un abcès ossifluent, soit iliaque, costal, ou vertébral. Le diagnostice pourra être facilité par la recherche des points osseux douloureux et par la radiographie.
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L'abcès périnéphrétique n’est pas d’un pronostic sombre : l’état général du malade se modifie d’une façon peu sensible; quant aux lésions rénales, leur évolution ne semble pas accentuée.
Le traitement de l'abcès pérméphrétique consistera en une large ouverture de la poche; l'intervention sur le rein sera plus facile et une néphrectomie secondaire permettra de mettre fin à la suppuration.
