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qui coule de [a sonde uretérale. L'on à ainsi un champ excellent d'étude pour déceler l'atteinte du rein malade

On pourrait aussi s'étonner de voir que dans certains cas où des lésions rénales ont été trouvées énormes: gros: se caverne, abcès froid du parenchyme rénal (2 de nos obs), la recherche du bacille de Koch ait été plusieurs fois négative, mais nous rappellerons à ce sujet la très intéressante communication de Chevassu. Cet auteur a, en effet, attiré l'attention sur ce fait en apparence paradoxal, qu'on trouve plus facilement le bacille de Koch dans les formes du début que dans les formes avancées. Au début, une altération, même légère du parenchyme rénal, se transmet le plus souvent à la papille correspondante et les bacilles passent dans l'urine. Au contraire dans certaines formes tardives, la tuberculose rénale ne s'ouvre pas : elle se ferme et s’enkyste ne donnant pas ainsi issue dans le courant urinaire aux bacilles de Koch.

Ceci est évidemment à rapprocher du fait classique et bien connu que les bacilles de Koch sont parfois rares dans le pus des abcès froids les plus authentiques.

Dans certains cas, cependant, malgré les recherches minutieuses, on ne trouve pas de bacilles. Pour essayer de déceler, on peut avoir recours à deux procédés que nous citons en passant : l’inoeulation au cobaye et la culture des urines suspectes, sur milieux appropriés

L'inoculation est meilleure et plus certaine ; seulement elle n’a de valeur que dans les cas positifs. Ces méthodes

sont délaissées par la plupart des auteurs.

ZE itee

Les recherches précédemment étudiées ne constituent qu'une présomption du diagnostic qui ne peut être posé avec certitude qu'à l’aide de la séparation des urines rénales. Ce procédé va permettre de résoudre la question qui se pose au clinicien sur l’unilatéralité ou la bilatéralité des lésions. |

Le Cathétérisme uréteral

Il est un point bien établi actuellement, c’est que pour la séparation des urines rénales, le cathétérisme urétéral est la méthode de choix.

Il nous donne des renseignements du plus haut intérêt pour la détermination du côté malade soit par la simple analyse histo-bactériologique et chimique des urines, soit quand on adjoint à ce procédé les méthodes particulères des éliminations provoquées:

L'exam£n histo-bactériologique des urines séparées donne dans la plupart des cas, des renseignements de grande valeur. Il permet d’abord de reconnaître la présence de leucocytes nombreux et plus ou moins déformés qui sont le signe évident de l'inflammation du rein; et la découverte du bacille de Koch dans l’un ou l’autre rein viendra bien montrer la nature spécifique de cette inflammation et asseoir le diagnostic.

Le deuxième avantage capital de cette méthode c’est l'analyse chimique des produits éliminés par le rein, et parmi eux surtout l’urée et les chlorures.

L'étude de l’urée urinaire est considérée comme la

ADN

plus importante, non en elle-même, mais par son dosage comparé dans les urines des deux reins. Il est évident à priori, et les faits justifient cette hypothèse, que de deux reins, placés devant la même quantité d’urée sanguine à extraire, le plus mauvais sera celui qui en secrétera le moins. La fonction uréique est certes altérée d’une façon générale dans toute les maladies du rein, mais parmi elles, c'est la tuberculose qui paraît apporter dans cette fonction les perturbations les plus précoces et les modifications les plus considérables.

Ce trouble si profond paraît relever à la fois et des lésions de néphrite parenchymateuse qui accompagne à un degré plüs ou moins sensible des lésions ulcéro ce. séeuses ou les granulations, et aussi — d’après certai auteurs — d’un réflexe interne peu connu qui frapperai d’une véritable sidération les éléments nobles cellulaires

Ce phénomène expliquerait comment deux ou trois simples granulations dans un rein peuvent arriver à troubler son fonctionnement d'une façon intense.

Dans la fonction uréique, deux éléments sont à envisager : le débit et la concentration.

Le débit est la quantité réelle d’urée éliminée par chaque rein pendant toute la durée de l'examen.

La concentration représente la quantité d’urée éliminée par chaque rein mais rapportée à un litre d’urines.

ALBANAN étudia le débit : et ses élèves Heizt-Boyer et Moreno introduisirent la notion de concentralion maxima

d'un rein qui, pour chaque rein, indiquait d'une façon

certaine, la qualité réelle de son parenchyme, tandis que la concentration habituelle serait essentiellement contingente.

Dans une leçon de clinique le professeur LEGUEU indique sa valeur ; Cathelin insiste longuement sur les lois de l’urée dans plusieurs séries de travaux annuels de : l'hôpital d’urologie; divers auteurs, au cours de récentes discussions sur l'étude du fonctionnement renal, paraissent admettre comme acquis qu'une déficience d'un rein est une grande présomption en faveur de la tuberculose rénale, même si manquent les signes cliniques.

C'est ainsi que Marion a pu récemment écrire : « fl

« existe en urologie de véritables formules qui même en

l’absence de tout symptôme clinique évident, permet-

tent d'affirmer quand elles sont nettes, des diagnostics

de nature d'affection. Par exemple, malgré l'absence

“« de bacille de Kocht malgré les inoculations négatives « une formule analogue à la suivante : pus et déficience « considérable du rein malad> comparé au rein sain « permet d'affirmer une lésion tuberculeuse du rein,

« lorsqu'on à éliminé l’hydronéphrose par l’épreuce de

« la distension rénale, et le calcul par la radiographie ; « car jamais une pyelonéphrite simple ne détermine « une chute très appréciable des éliminations ».

Des interventions pratiquées, alors que ce seul signe paraissait les justifier en l'absence du bacille de Koch dans les urines, ont toujours amené à l’ablation des reins

tuberculeux.

De VU

Dans l'observation IT, IV la déficience était si marquée que le diagnostic parut évident, même en l’absence de signes cliniques et du bacille de Koch.

Dans l'obs. I, nous avons une déficience presque de moitié pour le rein gauche malade 12, 49 et le rein droit, 22, 78.

Dans l'observation IT nous avons 11, 2i pour le rein droit, et 5, 92 pour le rein gauche ; dans l'observation III, l'urée au litre pour le rein droit est de 17, 39, pour le gauche, 2, 14.

Ainsi le diagnostic de tuberculose rénale est posé dans la majorité des cas par la constatation du bacille de Koch dans les urines et surtout par la déficience fonctionnelle du rein malade.

Ici nous n'avons pas voulu entrer dans le problème de l’opérabilité pour nous étendre dans les discussions de la constante d’Ambard. à