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volume d’un grain de millet et quelquefois celui d’un grain de chénevis.

Leur nombre est variable; quand elles sont nombreuses elles sont disséminées sur presque toute la surface de la muqueuse qui en est comme criblée, mais c’est principalement dans la région du bas fond qu’elles apparaissent en plus grande abondance. Tantôt, elles sont nettement séparées les unes des autres, tantôt au contraire, elles sont confluentes formant des masses plus ou moins compactes et saillantes.

Quant à la constitution histologique de la granulation, nous savons que là comme partout ailleurs, elle est constituée par des éléments anatomiques embryonnaires, par des granulations élémentaires plus petites ou follicules tuberculeux qui répondent à l'unité microscopique, de sorte qu'il y a souvent 40, 35, 30 follicules tuberculeux agglomérés pour former la granulation tuberculeuse,

Le follicule tuberculeux a la structure suivante: au centre, une cellule gigantesque dont les prolongements semblent plonger dans la substance du follicule ; le protoplasma de la cellule est grenu et ses dimensions lui ont fait donner le nom de cellule géante. La cellule géante est entourée d’une zône de cellules dites épithélioïdes et de cellules arrondies, entassées, du type embryonnaire, c’està-dire ayant un noyau volumineux par rapport au proto= plasma.

Les bacilles sont plus ou moins abondants ia le follicule tuberculeux ; ils siègent dans la cellule géante et à la périphérie du follicule ; ; par leur agglomération, les follicules tuberculeux forment le tubercule. Toutes ces pros

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ductions tuberculeuses subissent la dégénération caséeuse du centre à la périphérie. À ce moment, le tubercule dévient jaune, se ramollit et forme les ulcérations que nous étudierons.

Dans une note remarquable publiée dans les Annales des organes génito-urinaires de 1887, M. le docteur Clado, alors interne de M. le professeur Guyon, a démontré nettement le siège de la granulation tuberculeuse par rapport à la muqueuse vésicale. Jusqu’alors on avait cru qu’elle siégeait dans le tissu sous-muqueux de la vessie. M. le docteur Clado a montré que c'était dans la muqueuse elle-même qu'elle se formait, que c’était sous l’épithélium qu’on la rencontrait. On comprend tout lintérêt que présente une pareille découverte au point de vue de la cure radicale de l'affection. D'ailleurs nous ne pouvons mieux faire que de rapporter ici textuellement les principaux passages du mémoire original de M. le docteur Clado:

« Il suffit, dit-il, d'observer attentivement une vessie tuberculeuse, pour se convaincre que la granulation prend son origine dans la muqueuse même, et particulièrement dans la partie du tissu muqueux qui est en contact avec V'épithélium de la vessie ; en d’autres termes, dans les couches superficielles. Quand on observe une vessie dans

laquelle l’ulcération ne s’est pas encore produite, on voit

que les granulations, pour peu qu’elles soient volumineu-

ses (grain de millet, pépin de raisin), font une saillie très appréciable à la surface de la muqueuse.

Dans les vessies ulcérées, il peut y avoir des ulcérations assez fréquentes pour entourer et même dépasser le muscle vésical; mais toujours à côté d’elles, on voit

des ulcérations plus où moins grandes qui semblent produites par un coup d’ongle, tellement superficielles qu’elles entament à peine une partie de la muqueus. Pour bien les voir, il faut examiner la surface de la muqueuse à la lumière réfléchie.

Quand on examine au microscope des coupes de vessie tuberculeuse passant, soit au niveau d’un tubercule non ulcéré, soit au niveau d’une ulcération snperficielle de la muqueuse, on peut voir que la granulation se développe immédiatement sous l’épithélium et vient faire saillie dans la cavité vésicale. Sur ce point, l’épithélium a disparu. Autour du tubercule (si la cystite concomitante n’est pas très instense), l’épithélium plus ou moins altéré forme une sorte de couronne qui encadre la partie saillante de la granulation. Sous le tubercule, le tissu de la muqueuse peut être ou presque normalou épaissi. En d’autres termes, le tubercule, au commencement de son dév eloppement, n'occupe pas la couche profonde de la muqueuse, si la coupe passe au niveau d’une ulcération, on peut en-

core voir que celle-ci occupe le même siège que la gra-

nulation qui lui a donné naissance. Quelle est l'explication

qu’il convient de donner à ce siège ? Il me semble que celle-ci gît tout entière dans l'irrigation de la muqueuse vésicale. Cette muqueuse est en effet très vasculaire ; elle est sillonnée par un grand nombre de capillaires qui forment un réseau très serré sous l’épithélium, Les coupes de vessie normale montrent très nettement, même sans injection préalable, des capillaires très nombreux qui sont presque en contact avec l’épithélium tout en siégeant

cependant au sein du tissu de la muqueuse.

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Ces capillaires sont d'autant plus nombreux et plus

volumineux qu'on se rapproche de la base (trigône et

bas-fond). Dans les éystites chroniques et même à l’état

normal dans certaines vessies, on peut voir à l’œil nu des vaisseaux nombreux et déliés partant de la base du triqône vésical et venant converger vers la région cervicale.

Il est donc probable que l'infection tuberculeuse de la vessie se fait aux dépens de la circulation, beaucoup plus rarement par la voie uréthrale et la voie urétérique, C’est pourquoi les lésions occupent la couche superticielle de la muqueuse (lacis capillaire)et particulièrement la région cervicale et la région de la base ».

— Ces granulations par leur fonte successive aboutissent aux ulcérations qui comme elles, sont généralement mul-

tiples, réunies par leurs bords et présentant les dimensions

d’une pièce de 20 centimes et même celles d’une pièce de

o francs. :

Les bords de ces ulcérations sont irrégulièrement découpés, quelqu-fois taillés à pic; ils ne font généralement aucune saillie, quelquefois cependant ils sont légérement élevés au-dessus de la muqueuse environnante.

Le fond est de coloration rosée; plus souvent il présente un aspect jaunâtre. L'ur pro‘ondeur est peu marquée ; habituellement ce sont des pertes de substance superficielles et rappelle:t les ulcérations dé l'herpès yénital. Rarement elles dépassent l’épaisseur de la muqueuse,

Il est des cas cependant où l’on a observé de véritables

erforations faisant communiquer la cavité vésicale avec

le tissu cellulaire périvésical et aboutissant à la formation

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de fistules hypogastriques, vésico-rectales ou vésico-vaginales. Mais cesfistules sont exceptionnellement observées.

L'ulcération est rarement térébrante, plus souvent elle a une marche extensive au point d’envahir tout le basfond vésical et de détruire consécutivement le col et méme Purèthre postérieur. Aux lésions tuberculeuses se joignent des lésions de cystite dues aux infections mixtes qui accompagnent habituellement les ulcérations spécifiques ; aux bacilles de Koch se joignent les microbes pyogènes qui se voient dans les inflammations chroniques. Les reins seraient indemnes dans 50 0/0 des cas d’après

les recherches de M. le Professeur Guyon,

SYMPTOMATOLOGIE

Pour étudier le complexus symptomatique de la cystite tuberculeuse, nous envisagerons successivement chacun des signes qui le constituent suivant leur date d’apparition.

Pour en simplifier l'étude, nous les diviserons en signes rationnels et en signes physiques.

A. — Signes rationnels. — Au début de l'affection le malade se plaint de fréquents besoins d’uriner, quelquefois plus marqués la nuit. Cette pollakyurie est due à des accès congestifs. Le besoin d’uriner est fréquent et impérieux, il se répète toutes les deux heures, toutes les heures, et même les demi-heures, Dans une de ses cliniques, M. le professeur Guyon raconte l’histoire d’un malade qui, pendant le coït, était obligé de s’interrompre plusieurs fois pour uriner. Les mouvements qui mettent lu- __ rine en contact avec le col vésical font naître ces besoins ; d’uriner, il en résulte, comme le dit M. le D' Tuffier, une sorte de fausse incontinence qui constitue une véritable infirmité.

Ces besoins d’uriner sont souvent douloureux. Beau-

coup de malades redoutent le moment des mictions qui

elles-mêmes sont des plus pénibles. Avant la miction, ils

sont obligés de faire un effort comme s’il y avait un obs-

tacle à vaincre. Le sujet varie de position comme pour se

soustraire à ces épreintes pénibles, dues au spasme du col vésical : tantôt à genoux ou accroupi, tantôt appuyé sur les mains, il cherche par les positions les plus bizarres à calmer cet état d'angoisse engendré par le besoin d’uriner. ss

Pendant la miction la douleur s’exaspère, mais le plus souvent.elle s’atténue et disparaît même pour reparaître avec toute son intensité à la fin de l’évacuation. Au moment où la vessie se contracte plus énergiquement pour expulser les dernières gouttes d'urine qu’elle renferme, le malade se plaint d’une sensation de cuisson el de chaleur irradiant vers le méat, le périnée et le rectum.

« Ces douleurs initiales et finales des mictions exagèrent encore le besoin qui les précède. Les malades se trouvent enfermés dans un cercle vicieux : s'ils font. des efforts pour retenir leur urine, les besoins sont extrêmement pénibles ; s’is vident fréquemment leur vessie, les sensations douloureuses du commencement et de la fin de la miction se succèdent presque sans interruption ». (Tapret).

Cette douleur résulte d’une lésion soit purement con-

gestive de la muqueuse vésicale ou d’une destruction

réelle de cette membrane par le processus tuberculeux,

Elle est exagérée par les contractions intermittentes de :

l’organe qui est le siège de spasmes réflexes. La douleur

se manifeste également dans l’intervalle des mictions,

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Tantôt, c’est une sensation diffuse, vague, mal localisée, une sorte de courbature à siège lombaire, plus souvent le sujet se plaint d’une sensation de pesanteur, de tension derrière le pubis avec irradiations vers les flancs, le périnée et les cuisses. :

A cet état douloureux presque continuel viennent sé joindre des accès paroxystiques survenant sous formés de crises, poussant les malades à réclamer eux-mêmes une intervention sanglante, capable de meftre un terme à leurs souffrances.

Toutefois, les douleurs ne se présentent pas toujours avec ce degré d’acuité et sont supportables durant toute Pévolution de la maladie.

Les urines subissent des modifications importantes que nous allons étudier.

Au début, elles sont claires, pâles, limpides, leur quantité est augmentée ; le malade parfois en émet jusqu’à 3 ou 4 litres dans les 24 heures ; cette polyurie est surtout observée dans les cas de fausse incontinence signalés par M. le docteur Tuffier.

Cette polyurie du début serait due, d’après M..le docteur Tapret, à une congestion réflexe des reins. de L’hématurie est un signe d’une très grande valeur dans la tuberculose urinaire; on ne pourrait mieux la comparer qu’à l’hémoptysie dans la tuberculose pulmonaire. Comme cette dernière elle constitue un des symp= tômes prémonitoires de l'affection ; elle peut la précéder de plusieurs mois. Cette hématurie apparaît généralement sans cause, d'une façon toute spontanée, elle disparaît de

même; dans certains cas; elle se déclare à la suite d’ef-

OP

forts ou de fatiques; contrairement à l’hématurie calculeuse elle n’est nullement influencée par le repos. La quantité de sang émise par l’urèthre est variable, généralement peu abondante elle se borne à quelques gouttelettes qui s’échappent du méat à la fin de la miction : Cest, comme dit M. le docteur Tapret,une véritable épistaxis uréthrale. Elle est habituellement indolente, il arrive quelquefois que les malades ne s’en aperçoivent pas. Dans certains cas, l’hémorrhagie est abondante, alors le sang est dilué dans l’urine ou congloméré en caillots d’aspect fibrineux surtout si l’épanchement de sang a séjourné quelque temps dans la vessie.

Ce symptôme disparaît sans cause ,à mesure que pro-

gressent les lésions, les hématuries deviennent moins fréquentes pour disparaître totalement. Les hématuries sont d’ordre congestif surtout au début de l'affection. Les tubercules siégeant dans la muqueuse très riche en capil-. laires sanguins, il est donc tout naturel que leur présence détermine des hémorrhagies.

. Le sang déversé en quantité peu abondante dans le liquide urinaire tombe au fond du vase. « Dans un verre à expérience, on distingue un dépôt jaunâtre au milieu duquel des stries sanguinolentes sont disposées de la même façon que les filons géologiques dans les terrains stratifiés, ou en forme de collerette, ou bien encore en flocons légers épars à la surface du dépôt ; d’autres fois, on voit en suspension dans l'urine un léger nuage muqueux rougi par le sang qu’il tient emprisonné. » Tapret.

La pyurie constitue un autre symptôme très are

de la tuberculose vésicale. Habituellement elle apparaît

Rd.

après l’hématurie, comme l’expectoration purulente accompagne l’hémoptisie chez le phtisique pulmonaire, La pyurie peut se manifester sans douleur, ni troubles de la miction et cela pendant un laps de temps assez long; les malades urinent du pus pendant des mois sans en avoir conscience, c’est par hasard qu’un jour ils s’aperçoivent que leur urine dépose, ils appellent alors le médecin.

Le pus se montre dans les urines pendant toute la mic= tion, mais c’est surtout à la fin qu'il s’écoule plus abon-. damment,

Dans l'intervalle des mictions, Ricard a signalé un écoulement de pus qu’il rattachait à la présence des granulations tuberculeuses dans le canal uréthral. Cette prétendue blennorrhée tuberculeuse n’a jamais été vue par Monsieur le professeur Guyon ; le plus souvent elle est due à de l’uréthro-cystite blennorrhagique chronique qui a été le point de départ des lésions tuberculeuses.

L’urine purulente présente deux couches bien distinctes, une inférieure formée par un dépôt blanc jaunâtre strié de sang et une supérieure moins dense présentant tous les caractères de l’urine rénale. Quand les urines deviennent uniformément troubles et abondantes, c’est la -polyurie trouble symptomatique de la pyélo-néphrite.

< L'examen du dépôt purulent fait à l’aide du microscope y révèle la présence de globules rouges, de globules de | pus, de cellules épithéliales venant de la vessie et même du rein. e

M. le D' Babés a eu, le premier, le mérite de déceler . la présence du bacille de Koch dans les urines de malades atteints de cystite tuberculeuse. Après lui, Mendels-

DB de

hon décrivait avec quelques détails, la disposition des bacilles dans les urines des tuberculeux. On comprend toute l'importance diagnostique d’uné semblable constatation. Toutefois, cette recherche n’est pas exempte de difficulté et reste souvent négative. Dans 40 à 50 pour 100 des cas l’examen bactériologique resterait muet d’après fa majorité des auteurs. Quand on rencontre le bacille on peut affirmer l'existence d’une cystite tuberculeuse ; mais un examen négatif ne permet pas de nier la nature spécifique de l'affection. |

Cest principalement dans le dépôt purulent de l'urine - qu'il faut chercher le bacille, cependant on peut letrouver dans l’urine non purulente.

De Gennes a exposé la méthode qui permet de déceler la présence du bacille de Koch dans l’urine :

«Il-faudra, autant que possible, recommander au malade de conserver dans un verre l’urine provenant de la dernière partie de la miction. Je dis autant que possible, car cette précaution n’est pas toujours facile à remplir, les malades atteints de cystite urinant à chaque instant, Dans ce cas, les urines seront recueillies en totalité ; on laissera reposer cette urine pendant quelques heures, de façon que les éléments figurés se rassemblent au ford du verre ; les bacilles seront alors réunis avec le pus et les autres éléments figurés. Si on a pu se procurer l’urine à la: fin de la miction, on aura encore plus de chance d’avoir les bacilles qui se déposent naturellement au fond de la vessie. Le dépôt formé on enlèvera à l’aide d’une pipette

ou mieux au siphon, la partie supérieure du liquide; de

façon à ne laisser au fond du verre que le dépôt où sont. ee

PE TU es contenus les bacilles. On pourra alors prendre un peu de dépôt avec une pipettte et l’étaler en couche très mince sur une lamelle. Les procédés de coloration sont les mémes que pour des crachats, ou des coupes. Mais quand on cherche les bacilles de la tuberculose dans les crachats on décolore assez fortement les lamelles avec de l'acide nitrique, puis on les relave à l’eau pour faire reparaître un peu la coloration première. Il est assezindifférent, dans ce cas, que les éléments autres que les bacilles, aient repris un peu de coloration, les bacilles restant toujours beaucoup plus colorés. Dans un examen d'urine contenant des bacilles, il faut être plus sévère pour la décoloration, car pour peu qu’on laisse reparaître la coloration sur le fond de la préparation, on s'expose à prendre pour des bacilles de petits bâtonnets. Décolorer est donc un temps

de la préparation que nous ne saurions trop recomman-

der.

On sèche alors la préparation et on la monte par les

- moyens ordinaires. Reste maintenant le temps le plus

important à notre avis; c’est l’examen histologique des bacilles. D'abord, il faut avoir à sa disposition un assez

grand nombre de lanelles préparées et faites avec du

liquide pris en divers points du dépôt. On examine alors

attentivement chacune de ces préparations avec -le plus

grand soin et sans se décourager ; il arrive en effet qu’on netrouve un ou deux bacilles de Koch que dans a dernière lamelle examinée et cela est très commun.

Certainement il est maintes fois arrivé qu ’on n ’ait pas trouvé de bacilles dans une urine parce qu on s'était dé-

coTAge trop vite. La constatation de bacilles nombreux