CHAPITRE a

La cuti-réaction dans la hais éline du nourrisson Pa LL période de généralisation tuberculeuse à ‘8 4 pt ci “, ” |

Nous plaçant strictement au. ot de vue de la | tuberculose du nourrisson, il nous a paru intéressant 7 de rechercher ce que devenait la cuti-réaction au stade ; de généralisation tuberculeuse. Gette généralisation # De se fait par voie sanguine le plus souvent, empruntn tantôt la petite circulation (granulie pulmonaire), el “tantôt la grande (granulie généralisée, méningite none, Mais elle peut encore s’opérer, soit par voie bronchique (broncho-pneumonie et pneumonie caséeuse), soit par voie lymphatique (tuberculose généralisée chronique de Marfan et Aviragnet). k Lu . Nous exposerons le résultat de nos observations et /, nous montrerons quelles conclusions on peut en tirer, | ‘tant au point de vue du diagnostic de la tuberculose ldans le premier âge qu’au point de vue de son pronos-

tic. ! os £ vs Le diagnostic positif de la généralisation tuberculeuse chez le nourrisson est souvent très difficile,

-étant donné le polymorphisme des aspects qu’elle

revêt. Cliniquement, on se one en présence d’ une bronchite capillaire, d’une réaction méningée, d'un

syndrome cholériforme, d’une broncho-pneumonie

à foyers disséminés. Dans bien des cas, l'examen en à lui seul ne permettra pas d'affirmer la nature tuberculeuse de ces divers affections. Autrement dit, le diagnostic de la tuberculose du nourrisson, si difficile à la période d’état, où la maladie est fruste ou larvée, le sera presque tout autant à la phase de généralisation, là symptômatologie des accidents qu’elle provoque étant essentiellement atypique. TE, HSE NN

Dans ces conditions, la cuti-réaction, à cette She de l'évolution tuberculeuse, sera-t-elle ou non lélément si précieux du diagnostic qu’elle à été à à la période d'état ? La tuberculose du nourrisson ayant. donc une tendance manifeste à se généraliser, et cela

d’autant plus volontiers que l'enfant est plus jeune,

: l'intérêt pronostique de la cuti-réaction ne serait pas

moindre. La euti-réaction nous permettra-t-elle, dès

le début de cette généralisation tuberculeuse, de por-

ter un pronostic, fatal en l’occurence ? En un mot,

la cuti-réaction devient-elle aussi souvent négative “ qu’on a bien voulu le dire au cours de cette tuber-

culose généralisée ?

Oppert a fait une restriction pour la méningite.

tuberculeuse. Dans presque toutes les méningites.

ee qu “L a |observées, la cuti-réaction était encore posi- À tive dans les derniers j jours de la vie.

‘a Mie Mioche (Thèse de Paris, 1919) ar parmi 4 les observations qu’elle a recueillies. dans le service ‘ie du Professeur Marfan, 29 cas de tuberculose aiguë chez lesquels la cuti-réaction a été positive quelques

mn QU

jours seulement avant la mort. En outre, dans 40 cas de méningite tuberculeuse en évolution, la réaction s’est montrée positive ; dans 5 cas seulement, néga-

tive. Sans viser le point. de vue particulier qui nous

intéresse, Mile Mioche constate cependant « qu’il ne

faut pas exagérer le nombre des réactions négatives | dans les cas de tuberculose certaine. »

Les observations que nous rapportons ici proviennent du travail qu'ont fait, dans le service du Professeur Marfan, H. Lemaire et Turquety, sur la bacillémie tuberculeuse. du premier âge (Turquety, Thèse de Paris. — Étude des septicémies et de la

bacillémie tuberculeuse dans le premier âge, 1921). Ces auteurs ont étudié les variations de la cuti-réaction, tout en recherchant la bacillémie tuberculeuse chez le nourrisson, plus particulièrement au stade

de généralisation tuberculeuse. Ils pensaient, en effet, que, ainsi qu’on l'avait observé chez l’adulte, la bacillémie tuberculeuse serait plus fréquente à la pèriode de généralisation qu’à la phase de tuberculose ganglionnaire localisée. La bacillémie tubercu-

leuse, primitive ou secondaire, leur a d’ailleurs paru exceptionnelle, même en se plaçant dans les conditions d’expérimentation indiquées. Gette septicémie tuberculeuse, outre qu’elle est très rare, est fugace. Dans les quelques cas où l’inoculation au cobaye s’est montrée positive, ces auteurs n’ont pu l’obtenir plus d’une fois pour le même enfant; et les cobayes injectés la veille ou le lendemain de cette inoculation positive n’ont pas été inféctés.

Nous n’envisagerons ici que les variations de la cutiréaction à la période de généralisation.

OBSERVATION I. — Enfant KR. : 3 mois. Cet enfant n’a pas reçu l’allaïtement maternel. A son entrée, il présente un état d’athrepsie net. On constate sur la cuisse gauche une gomme tuberculeuse. L'examen des. voies respiratoires montre des signes de tuberculose ganglio-pulmonaire à droite. Une première cuti-réaction est positive. La température oscille entre 379 et 38°. Un syndrome méningé fait son apparition, et le diagnostic de méningite tuberculeuse est confirmé par la ponction lombaire. Apparition sur l’abdomen et les membres inférieurs de tuberculides papulonécrotiques. Mort. L’autopsie n’a pu être faite.

Quatre cuti-réactions ont été pratiquées pendant l’évolution de cette tuberculose méningée. Les trois premières ont été positives. Seule la dernière, faite 24 heures avant la mort, a été négative.,

OBSERVATION II. — Enfant G.:8 mois. A été élevé ausein. Parents bien portants. Entre le 6 octobre 1920. L'enfant. depuis cinq jours, ne s’alimente pas et somnole. La ponction lombaire montre une hyperalluminose et une lycuphocytose massive du liquide céphalo-rachidien. Présence du: bacille de Koch dans le liquide.

Température oscillant entre 3805 et 390, —— Cuti-réaction

ie extrêmement positive à l'entrée, L' enfant | meurt douze jours après son entrée à la crèche, le 17 octobre... ‘ À l’autopsie : adénopathie trachéo-bronchique : Ê ménin- ; gite tuberculeuse ; granulie généralisée. ; Le 11 octobre, je cuti-réaction est un peu moins dettes . le 16 octobre, veille de la mort, elle a encore fléchi. Moins | papuleuse et moins FOAERNe, elle est néanmoins perceptible. :

LR OBSERVATION III. — Enfant D. : 5 mois. Allaitement | ï pre Méningite tuberculeuse à forme convulsive, qui évolue depuis huit jours. Confirmée par la ponction lombaire, qui décèle la présence du bacille de Koch dans le liquide. Température presque normal : 3705. La cuti-réaction,. à l’entrée, est fortement positive.

A l’autopsie : méningite tuberculeuse.

. Deux jours avant la mort, la cuti-réaction est encore 4% positive ; elle est seulement un peu moins papuleuse.

| OBSERVATION IV. — Enfant P. : 7 mois. Cet enfantentre dans le service pour de la dyspnée. A l'examen : mégalosplénie, signes d’adénopathie trachéo-bronchique ; de plus, légère raideur de la nuque et tension de la fontanelle. La ponction lombaire ne donne rien : liquide céphalo-rachidien normal. La cuti-réaction est fortement positive. Aggravation des signes ganglio- -pulmonaires, qui font penser à une granulie pulmonaire. La mort survient avec cyanose et élévation de température à 405.

A l’autopsie, on constate une Rp t ancienne des. ganglions trachéo-bronchiques, une caverne du sommet droit et une tuberculose miliaire des deux poumons. La . cuti-réaction reste positive durant toute l’évolution. Pra- tiquée 48 heures avant la mort, elle est encore positive.

OBSERVATION V. __ Enfant A. Geneviève : 5 mois. Tuber--

culose ganglio-pulmonaire à forme compressive, avec toux

bitonale et cornage expiratoire. Grosse rate. La cuti-réaction est fortement positive.

L'enfant meurt 10 jours après son entrée dans le service.

A l’autopsie : tuberculose ganglionnaire ; un ganglion

. s’ouvre dans la bronche droite. Foyer de broncho-pneumo--

nie caséeuse, qui occupe la moitié nfériars 4 poumon droit. De La cuti- réaction, qui a été constamment positive, ne diminue d'intensité que 48 heures avant la mort.

OBsERvATION VI. — Enfant G., René, 5 mois. Présente

à l’entrée un état d’ hypothrepsie léger et une anémie assez prononcée ; pas de troubles digestifs. A l’auscultation, on entend des râles de bronchite disséminés. L'examen

radioscopique est pratiqué et montre de grosses ombres.

ganglionnaires. La cuti-réaction est très forte.

Température oscillant entre 38°2 et: 390. Apparition

de convulsions et de vomissements. L'enfant meurt avec des symptômes méningés et une température de 395 dix jours après son entrée dans le service. ;

A l’autopsie : HepInete tuberculeuse et ee géné-

ralisée.

La cuti-réaction présente la même intensité pendant cinq jours. Puis elle fléchit progressivement, et 48 heures avant la mort elle est à peine perceptible.

OBSERVATION VII — Enfant M., Ginette : 8 mois. Allai-

tement mixte. A l'entrée, signes de tuberculose ganglio-

pulmonaire du sommet droit. L'enfant meurt huit jours

après, présentant les symptômes d'une HÉRIREAtS tuber- ‘culeuse à forme éclamptique. à Pie-mérite basilaire confirmée par l’autopsie. k La cuti-réaction pratiquée à l'entrée est positive. On à répète toutes les 24 heures ; elle reste positive, et ce n’est que 36 heures avant le mort qu’on note une Gers de

son intensité. : * FAR

OBSERVATION VIII — Enfant M., ‘André : 8 mois. Père

et mère tuberculeux. Entre dans le service pour une bron-

chite asthmatiforme. Depuis deux mois, l'enfant tousse et maigrit. A l’auscultation, on entend des râles ronflants

et sibilants disséminés ; on trouve également des signes de tuberculose ganglio-pulmonaire du sommet gauche. L’examen du liquide céphalo-rachidien montre l'existence d’une

réaction méningée légère, qui se traduit par une hyperal-

luminose discrète et la présence de quelques lymphocytes.

À Ha pas de baeille de oo — don “etÉ réaction est doi : - tement positive. L'enfant meurt six jours après son entrée avec des signes de bronchite capillaire.

A lautopsie : granulie pulmonaire. - ie La cuti-réaction reste positive ; la veille de la mort, elle est encore nette. |

ul suite de ces observations que dans 3 cas de méningite tuberculeuse 2 cas de méningite tuberculeuse avec gra <a nulie généralisée ; = 2 cas de granulie pulmonaire ; 1 cas de broncho- -pneumonie caséeuse,

la cuti-réaction s'est montrée constamment positive. | Elle s’est seulement atténuée parfois dans les derniers : “jours de la vie. Plus rarement, sa disparition a été . complète et ne s’est d’ailleurs produite que dans les

\ ban ies

heures qui ont précédé la mort.

Contrairement à cette Fer. que la cuti- réac- tion devient négative à la période dite de générali- # on tuberculeuse, témoignant ainsi d’un état: d’anergie terminal, nous pensons qu’à cette phase

ultime de l’évolution tuberculeuse la réaction tuber- culinique reste le plus souvent positive. Elle peut présenter des diminutions dans son intensité et dans sa durée, mais ce n’est guère que d’une façon tardive, quelques jours avant l’issue fatale. Quant à sa disparition complète, assez rarement constatée du reste, on ne l’observe qu'aux approches de la mort, dans 1e toutes dernières heures de la vie. La cuti-réaction

| négative est, si l’ on peut dire, un signe pré-agonique.

Au point de vue du diagnostic, la cuti-réaction | À conserve donc une valeur capitale au cours de cette généralisation tuberculeuse, dont les formes cliniques “ sont si atypiques dans leur symptômatologie. Dans 4 la plupart des cas, de même qu’à la période d'état de la maladie, elle permettra seule de porter un diagnos- Ÿ

tic ferme.

Au point de vue di pronostic, par contre,

l'intérêt de la cuti-réaction sera, semble-t-il, quasi >

. nul. Si, pour certains auteurs, la cuti-réaction par ses

‘variations est susceptible de fournir chez l’adulte des indications intéressantes pour le pronostic, il n’en r est pas de même chez le nourrisson. Lorsqu'elle dis-

paraît, d’une façon très inconstante du reste, lorsque | même on note seulement une diminution del intensité réactionnelle, l'enfant est à la veille de succomber. Fe Sans doute, l’absence de la réaction permet alors de

porter un pronostic fatal. Mais les signes cliniques,

par leur aggravation, nous ont déjà fait entrevoir un

dénouement prochain.

La cuti- réaction, en un mot, apporte un n appoint

précieux au diagnostic, mais non au pronostic de la

généralisation tuberculeuse chez le nourrisson.

CONCLUSIONS ras

1° Chez l’adulte, les réactions à la ee si. “ /

elles présentent un intérêt certain au point de vue

expérimental, n’ont qu’une très médiocre valeur dia- a

gnostique, en raison de leur caractère a.

Quant à leur valeur pronostique, elle est encore l’objet de discussions. ÉD CN

20 Dans la première enfance, par bonté a aute ;

réaction possède une valeur diagnostique incontes-

table. La tuberculose du nourrisson, dont la symptô- matologie est fruste ou larvée, est dépistée par la réaction tuberculinique, d’une façon précoce, avant l'apparition de tout autre signe. La présence de la réaction donne en quelque sorte le droit d'affirmer

‘une évolution tuberculeuse ; et, du moins à la pere d’état de cette tuberculose, les causes d’ erreur sont nulles. è >) SE

3° Cependant, une exception at a re ee. ee. | maladies « anergisantes », au cours desquelles la cuti-

réaction, comme toutes ke autres épreuves à la tuberculine, peut devenir passagèrement négative. =. 49 D'autre part, la cuti-réaction deviendrait très

qfréuemment négative au cours des tuberculoses à

évoluant rapidement vers la mort, en particulier

dans les formes aiguës (tuberculose miliaire, tubercu-

lose caséeuse), et cela aussi bien chez LRRAUE que

chez l’adulte.

Or, il est souvent difficile de ratlacierà à dr véri-

table cause les divers aspects cliniques que revêt. la généralisation tuberculeuse chez le nourrisson. On. méconnait aisément la nature tuberculeuse d’une

; dronchite. plane d’une réaction méningée, un ns syndrome cholériforme. Dans ces conditions, la cuti- réaction qui, à la période d’état, a été un élément pré-. cieux, capital même du diagnostic, le sera- t-elle ou non à cette phase terminale de-l’évolution tubercu- SE ? Permettra-t-elle encore de porter un diagnostic De de tuberculose ?

Dans les observations que nous rapportons :

3 cas de méningite tuberculeuse ; 2 cas de méningite tuberculeuse ve gra- na. nukie généralisée ; Es + 2 cas de granulie pulmonaire :

1 cas de broncho-pneumonie, a: cuti-réaction s est montrée positive on tou- L'te la période de généralisation. À ce stade, sa valeur diagnostique ne s’est donc pas démentie, Peut:on demander davantage, et tirer des aitu de la cuti-réaction une signification pour le pronostic ? De nos observations, il appert que le fléchissement ou Ja disparition ocmplète- de la cuti-réaction se produisent trop tardivement pour éclairer le prenue On ne les observe guère, nous a-t-il semblé, qu’aux ua pproches de la mort, à la période pré-agonique, pour- rait-on dire, de la généralisation tuberculeuse. |

de nn . Le Président de la thèse : me Roer. SN LE NE . MARFAN.

Vu ct permis d'imprimer :

- Le Recteur de l’Académie de Paris: