LANDE LE
conséquent sur l’apparition de la réaction tuberculinique une influence de premier plan.
Pour éviter cette cause d’erreur, il sera donc néces- A
saire de renouveler plusieurs fois la Cuti-réaction,
à imtervalles réguliers, tous les huit ou dix jours par
exemple. Si ces cuti-réactions successives restent
négatives, on pourra admettre alors l’ absence de lésions tuberculeuses.
Mais quelques réserves sont cependant encore à faire
au sujet de la cuti-réaction négative. Von Pirquet
avait déjà constaté que, chez les sujets qui présen-
taient antérieurement une cuti-réaction positive, tuberculeux ou « tuberculisés » , la rougeole suppri-
mait passagèrement leur réaction à la tuberculine. La cuti-réaction, faible à la période d’invasion, de-
vient négative à la période d’éruption, puis reparait pendant la convalescence. L’état d'allergie disparaît
done au cours de l’infection morbilleuse, à la phase ; d’exanthème. Tout se passe comme si l’organisme
était devenu momentanément incapable de produire les anticorps spécifiques qui, par leur présence, témoignent de son état de résistance à l'infection bacillaire. Cette « anergie » morbilleuse est d’ autant plus importante à constater qu’elle éclaire les rap-
ports si étroits de la rougeole et de la tuberculose. Et
on peut voir le fléchissement des défenses humorales coïncider, dans certains cas, avec le réveil d’une tu-
| berculose latente ou guérie, qui dès lors se met à
évoluer. Chez le jeune ut dore 14 résistance encore médiocre, la rougeole pourra être le point de, départ d’une tuberculose rapidement évolutive et d’un pronostic sévère. eo = La disparition de la réaction à été fréquemment | constatée au cours d’autres affections aiguës etona signalé comme « maladies empêchantes », la fièvre . typhoïde, la pneumonie, les broncho-pneumonies, la grippe (Debré et Jacquet). Ke PERS se On s’abstiendra donc, pendant l'évolution de ces affections intercurrentes, de pratiquer la cuti-réaction, et ce n’est qu’une fois la convalescence bien établie que la cuti-réaction sera valable. LES On s’est aperçu encore, et cela dès le ‘début, que la ae était souvent en défaut chez des tuber- culeux avérés, et particulièrement chez ceux qui, : atteints d’une tuberculose aiguë ou porteurs de lésions puimonaires très avancées, évoluaient rapidement À vers la mort. Chez les tuberculeux cavitaires cachectiques, la réaction manque souvent, ou bien alors elle | . est faible, à peine visible et de courte durée. Mais c’est au cours de la tuberculose aiguë (tuberculose miliaire, tuberculose caséeuse) qu’on a vu la cuti-réaction faire défaut d’une façon pour ainsi dire constante, traduisant ainsi le déséquilibre des réactions Rhumorales. Ces faits, signalés chez l'adulte, l’ont été également : chez l'enfant. Des observations de Von Pirquet, parues en 1907, il ressort que 12 LEUR 100 des enfants
| pire ie qui la réaction fut pratiquée, répondirent négativement, Et ces enfants étaient des
Pa ue à
cachectiques ou des tuberculeux miliaires.
Oppert (in Thèse, 1908) écrit que, dans l'enfance : ee __« les phtisiques porteurs de cavernes pulmonaires,
les cachectiques aux approches de la mort, les tuber-
; culoses généralisées miliaires aiguës ou à foyers mul-
tiples de caséification viscérale ne réagissent pas. »
J.-M. Knox (1917), cité par Cannata (1918), ayant
soumis à l'épreuve tuberculinique des enfants d’âge variant entre quelques j Jours et douze ans, et chez les-
Fe quels l’autopsie conclut à des lésions tuberculeuses,
donne les chiffres suivants. : | Sur 61 malades, la cuti-réaction fut : positive
dans 45 cas, négative dans 16 cas.
Ces réactions négatives se répartissent ainsi : 12 cas de tuberculose miliaire aiguë ; 2 cas de méningite tuberculeuse ; 2 cas de tuberculose pulmonaire cavitaire,
et J. -M. Knox fait observer que, chez les sujets qui
n ’ont pas réagi, l'inoculation avait été pratiquée une
semaine au plus avant la mort.
Si donc la cuti-réaction DE négative toutes les {ois que le sujet est indemne de tuberculose, elle peut. faire défaut dans quelques cas encore, alors que l’or- .
ganisme est porteur de foyers bacillaires. En dehors
des maladies « empêchantes », ce sera d’une part
Ed
pendant la période ante-allergique, l’organisme de l'enfant n'ayant pas encore acquis la faculté de : à la tuberculine, d'autre part à cette période ultime
de ‘évolution de la tuberculose, phase anergique ter- . minale, où apparaissent les symptômes d’une généralisation tuberculeuse. La cuti-réaction, Re à la période d incubation, positive à la période d’ état, sera à nouveau négative à la période terminale.
Rist a même montré que, dans ces formes graves de tuberculose chez l’enfant, la cuti-réaction peut n'être jamais positive ; l'état d'allergie n’a pas le temps de s'établir, et la phase d’anergie succède “ immédiatement à la phase ante-allergique.
Léon Bernard et Debré (Revue de la tuberculose, 1921) citent le cas d’un nourrisson qui, contaminé peu de jours après sa naissance, a fait une tuberculose. + latente jusqu’au moment où une méningite tubercu- Jeuse à forme éclamptique Ja emporté, âgé de quatre mois et demi. Chez cet enfant, la cüti- réaction “ pratiquée quinze fois au cours des. quatre mois, a toujours été négative. hi
€ Il y a lieu de n ‘interpréter su avec une très « grande réserve la cuti-réaction négative “er « l'enfant. Sans doute, chez l'enfant sain, l'absence « de réaction cutanée à la tuberculine implique pres- « que certainement qu'il est indemne de toute infec- « tion tuberculeuse. Encore l'épreuve peut-elle avoir «été pratiquée trop peu de temps après l’infection
Dour que l'état allergique ait pu se Rte Sans « doute encore, chez l'enfant manifestement tuber-
« culeux, la cuti-réaction négative indique avec une « très grande probabilité la capitulation de l’orga- « nisme et la mort prochaine. Mais chez un enfant « atteint d’une affection obscure, mal définie, l’ab-
« sence de cuti-réaction ne permet pas d’écarter « d’une manière absolue le diagnostic de tuberculose « et de tuberculose mortelle. Elle ne peut faire éli- « miner que le diagnostic de tuberculose curable. « Elle met le médecin devant cette alternative : ou « bien l'enfant n’a jamais eu affaire au bacille tu- « berculeux, ou bien il est à la veille de succomber à « l'infection tuberculeuse. » (Rist et d’Œlnitz.)
Une cuti-réaction, plusieurs fois négative, permettra d’écarter l’idée de tuberculose, dans la majorité des
cas. Chaque fois, cependant, que l’on se trouvera en
présence d’un enfant gravement atteint, la cutiréaction, même si elle est répétée plusieurs fois sans succès, posera un problème, mais ne le résoudra pas. Si l’enfant présente des symptômes assez nets d'infection tuberculeuse, l'examen clinique permettra à lui seul de porter le diagnostic de tuberculose, et on aura alors le droit de penser que cette tuberculose
est grave, mortelle à brève échéance. Sinon, la clinique sera impuissante à établir le diagnostic et on en sera
réduit à de simples présomptions.
C’est donc dans des conditions bien déterminées
; on F L
RÉENS CO PAR i ; ENCP URRRET AR A x 0 | L
| # que la cuti-réaction négative peut se produire, Mebriis
la valeur de la méthode n’est nullement amoindrie
de ce fait. Il faut seulement savoir ne pas demander
‘à la cuti-réaction plus qu’ ’elle ne peut donner.
Enfin, la cuti-réaction, lorsqu'elle est positive, ! peut présenter des variations, quant à son intensité,
au cours de l’évolution tuberculeuse.
Debré et Jacquet ont pu observer, à plusieurs reprises que, chez un même enfant, la cuti-réaction,
négative à la période ante-allergique, commençait.
par être faiblement positive, avant de le devenir for- x
à tement. C'est ce que ces auteurs appellent « la cuti-. Pa réaction faible initiale »; elle permet de supposer que:
l'état d’allergie ne se constitue pas d’une manière "
brusque, mais que le passage de la phase ante-aller-- ;
gique à la phase allergique s’opère insensiblement. On voit d'autre part la cuti-réaction primitivement. *
positive, devenir faible (cuti-réaction faible terminale,
de Debré et J acquet) et enfin négative, à mesure que à
la tuberculose évolue, l’état d’ anergie, à la période terminale, succédant par transition progressive à
l'état d’allergie. Von Pirquet avait déjà signalé
cette diminution de l’intensité réactionnelle au cours. de tuberculoses miliaires. Et J. Lemaire (Thèse de- Paris, 1909) écrit : « Comme Von Pirquet, nous avons. « pu constater que des cuti-réactions répétées chez. « un sujet atteint de tuberculose en évolution, don- « nent des diminutions dans l'intensité et la durée de-
dé! e 4 fr — % —
* ! È « la réaction, à mesure que l’on « la date de la mort.»
mar f \ j ÿ = LD?
2° Au poini de vue du Pronostic
| Si la cuti-réaction, dès les débuts de son appa- rition en clinique, a été prise en défaut d’une manière
| presque constante au cours de certaines formes sévères
je et rapidement mortelles de tuberculose, dans la tu- … berculose miliaire notamment, depuis plus longtemps encore Nocard, en 1892, avait signalé que chez les
animaux la réaction à la tuberculine était d'autant
plus forte qu'ils faisaient une tuberculose plus dis-
.crète, à lésions très limitées. Dans la scrofule, cette tuberculose ganglionnaire de la seconde enfance qui,
comme Va montré le Professeur Marfan, se caracté-
rise par des lésions relativement bénignes et à évo- F.. | Jution le plus souvent favorable, permettant au sujet 3 de réargir vigoureusement, la cuti-réaction est non 12 seulement toujours positive, mais fortement positive. C’est en se fondant sur des faits de ce genre que des auteurs ont cherché à tirer de la cuti-réaction une signification pour le pronostic de la tuberculose. Selon qu’elle est positive ou négative, selon qu’elle est plus ou moins intense, la réaction pourrait permet- | tre de porter une appréciation favorable ou défavo-
rable sur l’évolution de la maladie, ce que la clinique ñ ne nous HOEE pas toujours à faire.
Oppert, dès 1908, signale l'intérêt de la cuti-réac- : tion pour le pronostic de la tuberculose, sans tou-
tefois lui reconnaître une valeur pronostique décisive.
Les sujets atteints de tuberculose grave, dit-il, ù cessent de réargir aux approches de la mort. Une forte
réaction chez un tuberculeux peu avancé est un
indice favorable. Sa disparition 1 un certain temps après vi une réaction positive indique peut-être un processus de guérison. La réaction paraît done pouvoir acquérir
une haute signification pronostique. »
A. Jousset, en 1912, puis en 1915, insiste : sur lim portance pronostique de la cuti-réaction. Il estime
que la réaction tuberculinique est une base sérieuse
de pronostic, capable de rendre de très grands ser je vices ; elle mesure la résistance de l’organisme et |
ut ainsi la façon dont celui-ci se défend contre 1e
l'infection bacillaire. Cet auteur distingue d’ailleurs dans l'appréciation des résultats la tuberculose de l'adulte de la tuberculose infantile. Chez l'adulte, A. Jousset pose en principe une loi de proportionnalité inverse : une tuberculose cliniquement évolutive est d'autant plus bénigne que la réaction est plus forte. Aïnsi, la pleurésie dite à frigore, qui est une forme de tuberculose atténuée, une forme de résistance, donne toujours une réaction positive. Par contre, chez les cachectiques cavitaires, la cuti-réac- > tion est constämment négative. Elle varie d’ailleurs : selon les progrès et les aggravations de l’affection, et
chez les tuberculeux cachectiques par exemple, on pourra la voir d’abord faiblir, puis finalement dispa=
raître. Chez l'enfant, la loi de proportionnalité Ines ce
verse ne joue pas d’une façon aussi formelle, et l’auteur est d’avis de ne tenir compte que des cas extré-
| mes. ,
to
Léon ul et Par en 1912, ayant pratiqué la cuti-réaction chez 240 tuberculeux adultes, concluent que, chez : l’adulte, la cuti-réaction a défaut de valeur diagnostique possède une valeur pronostique indéniable, et qu il existe « un cuti-pronostic » de la tuberculose. Pour ces auteurs, une cutiréaction faible ou nulle implique un pronostic sévère. Les chances de guérison sont minimes et l’évolution sera plus souvent mortelle, toujours même et à échéance rapide dans les cas où la réaction est nulle. . Une cuti-réaction positive forte, au contraire, est l'indice d’une tuberculose peu grave, peu évolutive, et l’on est en droit de porter un pronostic favorable. « Les. réactions cutanées à la tuberculine ne per-
« mettent pas de prévoir les accidents intercurrents,
«les complications soudaines, qui viennent si souvent « modifier la marche naturelle d’une tuberculose,
«mi l’avenir lointain du tuberculeux ; mais elles
« renseignent fidèlement sur les caractères propres « et actuels du processus, ainsi que sur la défense
« du malade, En un mot, la cuti-réaction ne tire pas
« un horoscope, elle offre seulement une contribution
importante à l'appréciation pronostique. Ee euti- « pronostic ne peut, à lui seul, indiquer l'avenir ; AN
« côté d’autres, et peut-être mieux que d’a utres | :
« éléments d’estimation, il renseigne sur les proba- « bilités évolutives. » (Léon Bernard et Baron).
Cependant d’autres auteurs, Bezançon, Rist ne
pensent pas que la cuti- réaction puisse être mise à
contribution pour juger de l’ évolution probable d’une
tuberculose. Pour eux, les résultats que donne la.
cuti-réaction sont trop variables et trop différents selon les sujets, pour nn de jeter les bases d’un
cuti-pronostic, et Rist écrit : « … On observe d'ail- « leurs, Von Pirquet y insiste, u Cut halo faible,
« torpide, aussi bien chez des individus porteurs « d'un < « foyer tuberculeux guéri que chez ceux qui font une |
AU ‘tuberculose à évolution progressive. Et quant à la se « cuti-réaction négative, nous la rencontrons dans à «des cas extrêmement disparates : : d’une part,
« chez les tuberculeux faisant une tuberculose miliaire,
« chez les tuberculeux faisant une éruption de rou- « geole ; d’ autre part, chez les individus n'ayant ja- Le « mais été infectés par la bacille tuberculeux, et : « enfin chez les tuberculeux traités par la tuberculine, ie « lorsqu'on est arrivé aux doses élevées. Il me paraît
« donc bien Re de fonder un pronustte sur la « cuti-réaction: »
D'ailleurs, an bien ressortir de ces faits, se. et Léon Bernard et Baron y insistent, — que, sila
| A etun présente un intérêt pronostique, ce soit essentiellement dans la tuberculose de l'adulte,
On sait sans doute que les enfants atteints de FAURE scrofuleuses, entre autres ceux qui, contaminés avant d'atteindre leur ‘première année, ont ne résisté cependant et ‘échappé à la généralisation tu 20 | berculeuse (dans la faible proportion, certes, de 10 +4 pour 100 environ), nent toujours d’une façon HAN à la tuberculine. Les lésions ganglionnaires relativement bénignes qu'ils présentent leur confèrent une résistance manifeste à la tuberculose, résistance que traduit vraisembla blement l'intensité de la réaction.
Combe (de. Lausanne) a pratiqué des réactions en
série, chez des nourrissons tuberculeux. Il s’est adressé
de préférence à l'intra- -dermo- réaction, parce qu elle dui permettait d’injecter chaque fois, d’une façon ” précise, Ja même quantité de tuberculine de Koch, À soit un dixième de milligramme.
Partant de cette conception que l'intensité de la
réaction est fonction de deux facteurs principaux,
"4 une part de la quantité d'anticorps fabriqués par l'organisme, d'autre part de la plus ou moins grande faculté de l’ organisme à élaborer ces anticorps, Combe arrive aux conclusions suivantes. | Si, chez le même enfant, la réaction augmente cha-
que fois d'intensité, devient plus forte, c’est ou bien
que la tuberculine sécrétée par la lésion augmente, ainsi d’ailleurs que les anticorps qui « digèrent » cette
tuberculine : la lésion s'aggrave donc ; ou bien que la :
faculté de l’organisme à produire ces anticorps diminue. C’est ce que l’auteur appelle « le Mantouxanaphylaxie », dont le pronostic serait mauvais. gs Si au contraire, la réaction, à chaque injection, devient plus faible, jusqu'à même être négative.
Combe, suivant sa théorie, conclut ou que la tuber-
culine sécrétée diminue, de même les anticorps : la lésion par conséquent s'améliore ; ou que la faculté de l’organisme à fabriquer ces anticorps augmente
AS ee fe n ra F2
(Mantoux-immunité). Le pronostic alors serait beau- À
. coup plus favorable et, pour l’auteur, la tuberculose
peut encore guérir. Pour Combe, aussi longtemps que le foyer tuberculeux reste lcalisé aux coneool |
médiastin, on est en droit d’escompter la guérison, |
surtout si la tuberculino-thérapie est mise en jeu. Léon Bernard et Debré, d’ailleurs, émettent une opi-
nion analogue et ils estiment que la tuberculose con-
tractée avant: un an est loin d’être fatalement mortelle. Si le jeune enfant est séparé, sans délai, de la personne, mère ou nourrice le plus souvent, qui l'a
contaminé, et si dans le mois qui suit cette séparation, l'enfant n’a pas succombé, il y a tout lieu d’espérer, d’après ces auteurs, qu’il survivra. |
Mais lorsque l'infection tuberculeuse a franchi
l’étape ganglionnaire, lorsque des symptômes de géné-
ralisation apparaissent, les anticorps ne sont plus
De fabriqués, et Combe écrit : «La et on de la réac- Nr tion chez un bébé qui la présentait. nettement doit ; être considérée comme d’un pronostic fatal, les mala- 5
dies infectieuses empêchantes exceptées, »
Sans doute encore, l’absence de la réaction a été si-
CL gnalée, chez l’enfant comme chez l’adulte, au cours de la généralisation tuberculeuse, où on l’observerait
même d’une façon quasi constante. Dans les tuberculoses miliaires et caséeuses, qui rapidement se terminent par la mort, les unes en quelques semaines, les
autres en peu de mois, la cuti-réaction DELL le plus
souvent négative.
Cependant une première réserve peut être faite pour la pie-mérite bagilaire. Von Pirquet, lors de ses.
premières cuti-réactions chez des enfants ‘atteints de méningite tuberculeuse, avait déjà constaté que,
dans onze cas, la réaction s’était montrée six fois positive. Et Oppert, contrairement aux observations
de certans auteurs, qui concluent à l’absence fré- -quente de la réaction au cours de la méningite tuber-
culeuse, écrit : « Cependant nous devons souligner le cas des méningites tuberculeuses qui, deux ou trois jours avant la terminaison fatale, réagissent encore positivement. Presque toutes les méningites éprou-
vées par nous ont eu une cuti-réaction positive. »
Encore, nous a-t-il semblé, ne doit-on pas exagérer la fréquence des cuti-réactions négatives au cours des.
ue re L premier à âge. ÿ
L'intérêt de la cuti-réaction nr élément du |
nostic de la tuberculose chez l'enfant, tout : au moins chez ie nourrisson, nous parait, ‘hsons-le tout de sui
EF
