INTRODUCTION

Malgré les progrès de l’asepsie et de l'antisepsie, malgré les mesures prophylactiques prises, l'infection puerpérale n'a pas encore disparu complètement de la nosographie médicale de nos services hospitaliers, et, bien que le nombre des morts causées par la septicémie puerpérale soit devenu infime en comparaison de ce qu'il était autrefois, la morbidité de celle infection aussi bien en ville qu'à l’hôpital est encore trop considérable.

En arrivant à la clinique Tarnier, nous avons élé tout particulièrement intéressés par les recherches entreprises par le professeur agrégé Lequeux, MM. Laffont et Chomé sur la prophylaxie el le trailement de l'infection puerpérale par le lipovaccin antistreplococcique fabriqué Ékeskrt ÆEastee par le docteur Le Moignic.

C’est à l’élude des résultats oblenus avec ce vaccin pendant notre séjour à la clinique que nous voudrions consacrer ce travail inaugural.

DES INFECTIONS PUERPÉRALES

Connues depuis la plus haute antiquité, les infections puerpérales étaient considérées par les auteurs anciens comme une conséquence de la rétention des lochies, qui, en ne s’éliminant pas, empoisonnent l’organisme.

C'est à SEMMELWEISs, en 1846, que revient le mérite d’avoir établi sans conteste la nature contagieuse de l’infection puerpérale, mais il faut attendre les remarquables communications de PASTEUR à l’Académie de médecine, en 1879, pour en connaître l’agent pathogène.

Déjà, avant lui, Coze et FELTz, de Strasbourg, avaient, en 1869, signalé chez une infectée, huit jours avant sa mort, la présence dans le sang de microcoques groupés en chaïînettes. Orrn avait également, en 1873, décrit dans le sang d'infectées puerpérales un microorganisme formé par des points réunis en chapelet. Mais, c'est Pasteur, qui démontra la fréquence de ces microorganismes chez les femmes atteintes d'infection puerpérale. Le premier, il les isola et les cultiva.

L'année suivante, Doréris, élève de Pasteur, reprit la question, et il put décrire dans sa thèse quatre agents différents de l'infection puerpérale. Depuis, de très nombreux accoucheurs se sont occupés de cette question, et tous se trouvent aujourd'hui d'accord pour considérer l’infection puerpérale comme une affection polymorphe, tantôt localisée, tantôt généralisée, et pouvant être causée par de

hf très nombreux germes pathogènes : streptocoque, staphylocoque, bacterium coli, gonocoque de Neisser, anaérobies, etc. De tous ces germes, le streptocoque serait celui que l’on rencontre le plus communément et le plus dangereux.

De plus, l'étude attentive des phénomènes cliniques montra que, quel que soit le microbe en cause, l'infection puerpérale commence, en général, par être localisée à l'utérus ou à ses annexes, et qu’elle ne se généralise que secondairement. On peut ainsi distingner dans toute infection deux phases : une phase d'infection locale, qui peut n'être pas dépassée, et une phase de généralisalion de l'infection à tout l’organisme. Cette deuxième phase d’envahissement peut être si brutale que la phase d'infection locale peut parfois passer inaperçue. À chacune de ces phases correspond un degré dans le traitement. A la phase d'infection locale est opposé un traitement local, et l’on agit par injection intra-utérine, écouvillonnage, curage digital ou curettage si la lésion est bénigne et limitée à la muqueuse utérine ; par colpotomie si la lésion s'étend aux annexes ou au péritoine du petit bassin; par hystérectomie si elle envahit tout le parenchyme utérin. A la phase de généralisation s'adressent les moyens mettant en œuvre les fonctions de défense de l'organisme : médicaments toniques, produits excitateurs de la phagocytose, injections intra-veineuses de métaux colloïdaux ou d'antiseptiques.

On s’est demandé si, à ces deux modes de traitement purement généraux et pouvant s'appliquer quel que soit le microbe en cause, on ne pouvait en ajouter un troisième, traitement spécifique celui-là, destiné à agir sur l’agent même de l'infection.

Pour que cela soit possible, il faut remplir deux conditions :

1°) Connaître le microbe en cause ; 2°) Faire agir sur ce microbe les agents spéciaux de

défense de l'organisme contre lui, ses anticorps spécifiques. C’est ce à quoi l’on arrive par deux méthodes générales de renforcement des moyens de défense de l'organisme

: la sérothérapie et la vaccination.

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SÉROTHÉRAPIE ET VACCINOTHÉRAPIE

Tout organisme envahi par un corps étranger met aussitôt en action ses moyens de défense. Parmi ceux-ci, il en est dé généraux qui entrent en jeu quel que soit l'agent envahisseur; ce sont les phénomènes qui caractérisent l'inflammation, comme la congeslion vasculaire locale, la diapédèse. Il en est d’autres, spécifiques, particuliers au corps étranger envahisseur, ce sont les anticorps. Par antinomie, on a donné à la substance étrangère envahissante le nom d’antigène.

S1 l'organisme récepteur est naturellement pourvu d’anticorps spécifiques en nombre suffisant, l'invasion par un antigène donné ne lui fera aucun mal : on dit qu'il est immunisé. Si, au contraire, les anticorps spécifiques de cet antigène sont absents ou en nombre insuffisant, l’organisme va être envahi par la maladie.

Tout le problème de l’immunisation contre un antigène reviendra done à fournir à l'organisme les anticorps spécifiques contre cel antigène. Or, pour ce faire, deux moyens se présentent à nous : la sérothérapie et la vaccinalion.

« Dans la vaccination (1) on se propose, par l’inoculalion d’un anligène infectieux rendu inoffensif, de développer ou de renforcer dans l’organisme récepteur des pro-

(1) Pruvosr. — Nouveau traité de Pathologie médicale et de Thérapeutique appliquée publié sous la direction de Sergent. Vol. XXX.

priétés défensives ; on créerait ainsi une immunité active à laquelle l'organisme prendrait part. Toute passive, au contraire, serait l'immunité, on pourrait presque dire la vaccination indirecte en deux temps qui est à la base de la sérothérapie. On ne demanderait pas à l’organisme de prendre part à ces propriélés défensives, on les lui apporterait tout de suite, toutes faites, prises dans le sang d’un animal inoculé à cet effet, de sorte que l'organisme récepteur n'aurait qu’à les recevoir sans fournir, au moins. en théorie, aucun effort. » :

Tel est, en effet, le grand principe qui sépare la vaccination de la sérothérapie. Dans un cas, l'organisme lui-même prend part à la formation des anticorps spécifiques ; dans l’autre cas, ils lui sont apportés tout faits et proviennent du sérum d’un animal immunisé.

Comme le dit Sézary (1) : « La vaccinothérapie s'oppose nettement à la sérothérapie. Celle-ci agit comme un médicament spécifique neutralisant l’antigène partout où il lui est accessible, et amenant alors une prompte guérison; elle ne demande aucun effort à l'organisme infecté, et elle est utilisable même dans les cas où il est incapable de réaction. Elle peut être comparée à un puissant renfort qui surviendrait inopinément au cours d’un combat et détruirait brutalement l'adversaire. La vaccinothérapie, au contraire, constitue une sorte d'entraînement qu'on imposerait au combattant au cours même d’une lutte prolongée, et qu’il ne supporterait que si son état général n'était pas trop

“atteint ».

La sérothérapie sera donc indiquée dans les infections aiguës, généralisées dans lous les cas où il s'agira d’aller vite. Malheureusement, l’action du sérum s'épuise très rapidement, et il faudrait souvent, pour agir efficacement,

(1) A. SÉzaRy.. — La Vaccinothérapie. Journal médical français de mars. 1919.

ee augmenter considérablement et multiplier les doses, ce qui n’est pas sans offrir quelques inconvénients. Rarement la sérothérapie pourra être employée à titre préventif, car son action n’est, en général, pas assez durable.

De plus, tous les sérums sont loin d’avoir la même efficacité. Certains sont remarquablement actifs ; d’autres, au contraire, obtenus suivant les mêmes principes théoriques sont loin de donner les résultats que l’on était en droit d'espérer. Il semble que les sérums fabriqués contre les antigènes qui sollicitent une réaction humorale de l'organisme soient plus efficaces que ceux obtenus avec les antigènes déterminant surtout une réaction cellulaire, la phagocytose. C’est ainsi que les animaux immunisés contre certains microbes toxigènes comme le bacille diphtérique ou le bacille tétanique fournissent un sérum extrêmement efficace. Au contraire, les sérums des animaux vaccinés contre des microbes ne secrétant pas ou secrétant peu de .toxines comme le streptocoque, le gonocoque, la pneumocoque, le staphylocoque, le bacille d'Eberth, se montrent en général d’une inefficacité remarquable.

La vaccination, au contraire, ne fournit pas à l’organisme des anticorps tout élaborés comme le font les sérums. Les vaccins contiennent seulement des antigènes atténués ou tués mais encore aptes à déterminer la formation dans l'organisme lui-même des anticorps et des antitoxines nécessaires à la lutte contre l'infection. Ils réclament une réaction, un effort de l’organisme. Leur action est donc plus lente à se produire que celle des sérums, mais, par contre, elle est plus durable.

Les vaccins ont d’abord été utilisés avant toute infection pour prémunir l'organisme contre une atteinte par un microbe donné. Puis, peu à peu, à la suite des recherches de Wright on est arrivé à les utiliser pour guérir une affection déclarée. La vaccinothérapie était créée.

Comment agissent donc les vaccins dans ce cas? Il semble, à première vue, souverainement illogique d’apporter à un organisme en lulle contre un antigène une nouvelle dose de ce même antigène à peine modifié pour solliciter ses moyens de défense. EL c'est cependant ce qui a lieu. Il se peut, comme le fait remarquer Wright, qu'une partie du corps soit en train de répondre à l'immunisation pendant que l’autre est inactive. Par exemple, dans la phase d’incubation, ce serait seulement la région qui héberge le microbe qui serait sollicitée à réagir. L'apport de vaccin amènerait la formation d'anticorps dans la partie de l'organisme non encore sollicitée et permettrait ainsi à l'organisrhe infecté de fournir sa réaction maxima.

Ces doctrines sur le spécificité de l’action des sérums et des vaccins sont actuellement combattues par un grand nombre de médecins. Des discussions récentes à la Société médicale des hôpitaux (séance du 6 mai 1921) et à la Société de chirurgie (séance du 11 mai) en témoignent. Médecins et chirurgiens ont, en effet, été frappés par ce fait que l’on obtient souvent des guérisons aussi remarquables avec un vaccin ou un sérum non spécifique contre l’antigène en cause. Ces faits, assez troublants au premier abord, font nier par certains auteurs la spécificité des anticorps et attribuer à des phénomènes de choc analogues au choc colloiïdoclasique les résultats obtenus.

C'est peut-être aller un peu vite et vouloir généraliser certains cas où il semble bien que l’action du choc soit indéniable. Il ne faut pas oublier, comme l'ont fait remarquer MM. Tuffier et Louis Bazy à la séance de la Société de chirurgie, qu'il est des cas de spécificité incontestables et que, par exemple, pendant la guerre, on a été obligé d’ajouter au vaccin antityphique primitivement seul employé les germes paratyphoïdes A et B pour prémunir plus sûrement contre toutes les infections typhoïdes. De même les

ANT résultats de la sérothérapie antigangréneuse ont été tout à fait différents suivant les régions : mauvais là où il n’était employé que deux sérums spécifiques, bons là où l’on en employait trois.

En tous cas, comme le dit Louis Bazy à cette même séance de la Société de chirurgie : « S'il semble bien que la doctrine de la spécificité ne s'applique pas intégralement au traitement des infections, elle conserve toute sa valeur dans la prévention de celles-ci. »