DU MICROBE PRINCIPAL DE L'INFECTION PUERPÉRALE

Sérums et Vaccins antistreptococciques

L'infection puerpérale est considérée, à l'heure actuelle, comme une affection pouvant être causée par de nombreux microbes. De tous ces microbes, il en est un qui se rencontre avec une telle fréquence dans les lochies et dans le sang des infectées (pour certains auteurs, ce serait même le seul qui passerait dans le sang) qu'on peut le considérer comme l'agent principal de toutes les fièvres puerpérales. Ce microbe c’est le streptocoque.

Microbe à tout faire de la pathologie, le streptocoque découvert par Pasteur dans le sang de femmes atteintes d’infections puerpérales a été trouvé trois ans plus tard par Fehleisen dans la sérosité des plaques d’érysipèle. Puis on l’a retrouvé successivement dans le pus de certains phlegmons, comme origine d'un grand nombre d’angines, comme la cause de la plupart des complications des fièvres éruptives. Enfin Nerrer a montré que ce microbe vivait normalement en saprophyte dans notre bouche et qu'il se rencontrait presque aussi fréquemment que le staphylocoque sur notre peau. Rappelons qu'il fut le grand ennemi du chirurgien et du blessé au cours de la guerre, une des causes des infections graves des plaies, l'obstacle principal à la suture primitive.

Les streptocoques issus de ces diverses origines ont d’abord été considérés comme des microbes d'espèces différentes ; mais, en 1889, Wipaz a montré l'identité du streptocoque de l’érysipèle avec celui de l'infechion puerpérale.

Depuis, la question de l’unicité ou de la pluralité des streptocoques a été reprise par de très nombreux auteurs sans que l’unanimité ait encore pu se faire sur ce point. On a peine à imaginer, en effet, qu'un microbe qui vit à l'état de simple saprophyte sur notre peau ou dans notre bouche puisse, à certains moments, exalter sa virulence au point de donner de ces septicémies foudroyantes qui tuent un individu en quelques heures. Et c’est pourtant ce qui doit se passer dans la nature. Il est, en effet, un fait certain et dûment démontré à l'heure actuelle, c’est la différence pathogène que peuvent présenter deux échantillons provenant d’une même souche. Le streptocoque, en effet, exalle sa virulence par passages successifs sur des individus de même race; au contraire, sa virulence diminue par repiquages successifs sur bouillons. Bien plus, un streptocoque extrêmement virulent pour l'homme mais qui l’est peu pour l’animal peut arriver par des passages successifs sur la souris ou le lapin à devenir extrémement virulent pour ces animaux. Peut-être perd-il, par ces passages, en s’acclimatant à un nouveau milieu, une partie de sa virulence pour l’homme.

Aussi la tendance actuelle est-elle d'admettre qu'il n’y a qu'une seule espèce de streptocoque, mais subdivisable en une multitude de races dont les caractères varient à l'infini. Dans ces conditions, tous les vaccins ou sérums seraient efficaces, mais ceux dont on devrait attendre les meilleurs résultats seraient les auto-vaccins fabriqués avec le germe même que l’on a à combattre. Malheureusement ces auto-vaccins sont en général assez difficiles à préparer.

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Ils exigent un laboratoire, un bactériologiste expérimenté, un certain temps pour obtenir une culture pure et pour la préparation du vaccin. De plus, ils ne peuvent jamais être employés à titre préventif.

Sérothérapie antistreptococcique

Dès la découverte du streptocoque, on a cherché à lui appliquer les procédés d’immunisation qui avaient si bien réussi contre d’autres espèces microbiennes. En 1884, deux auteurs lyonnais, CraAuveaAU et ARLOING, arrivent à conférer au lapin une certaine immunité contre le streptocoque pyogène en lui injectant des cultures atténuées. En 1890 RoGEr, par l’inoculation successive de doses faibles puis de plus en plus élevées de cultures de streptocoques, à un lapin, arrive à immuniser cet animal contré l’érysipèle.

Mais il faut attendre encore quelques années avant de voir les premiers essais d'application de ces méthodes à l'homme. C’est encore RoGEr qui, avec CHARRIN, en 1895, apporta les premiers résultats de la sérothérapie antistreptococcique qu'il avait entreprise. À la même séance de la Société de biologie, Marmorek annonçait les résultats qu'il avait obtenus chez le lapin avec son sérum antistreptococcique. Bientôt, le sérum de Marmorek était appliqué à l’homme, mais, tandis que certains auteurs s’en déclaraient enchantés, d’autres lui déniaient toute efficacité.

Depuis cette époque, de nombreux sérums antistreptococciques ont vu le jour aussi bien en France (sérums de Marmorek, sérum de Besredka) qu’à l'étranger (sérums d’Aranson, de Neufeld, de Moser) sans que les résultats obtenus aient pu emporter la conviction d’un côté ou de

l’autre,

Vaccination antistreptococcique

Devant l'échec des sérums, on a pensé à s'adresser aux vaccins. L'idée de protéger d’une maladie grave par la production dans lorganisme d’une réaction contre cette même maladie atténuée remonte à la variolisation du xvui siècle, qui fut l’ancêtre de la vaccination jennérienne. Mais les principes de la vaccination ne sont devenus scientifiques qu'avec PAsTEUR. C’est cel auteur qui, remarquant, au cours de recherches sur le choléra des poules, que l’inoculalion à ces animaux de cultures vieillies, non seulement ne leur donnait pas la maladie mais encore les immunisait contre elle, eut l’idée de généraliser cette méthode. Depuis, les méthodes de préparation des vaccins se sont multipliées. CHanremEsse et Wipaz montrèrent en 1888 que des cultures stérilisées non vivantes étaient capables de conférer l’immunité aux animaux tout autant que des cultures vieillies et vivantes. Celte découverte ouvrait la voie aux recherches. Il ne s'agissait plus que de trouver un procédé qui, tout en stérilisant complètement les cultures, modifie le moins possible les corps microbiens, un vaccin étant d'autant plus efficace que les microbes qu'il contient se rapprochent plus de l’état vivant.

Les procédés les plus divers ont été utilisés pour la préparation des vaccins.

Les uns se sont adressés aux agents physiques. Wright stérilise ses vaccins en les chauffant une demi-heure à 60°. Chantemesse, lui, poussait la stérilisation jusqu'à 10°. Maurice Renaud, estimant que les produits bactériens perdent leurs propriétés lorsqu'on les chauffe à une température supérieure à 56°, se contente de stériliser ses vaccins par l’action des rayons ultra-violets,

D'autres auteurs utilisent pour la préparation des vac-

l'AS RE

cins les produits chimiques. C’est ainsi que Vincent stérilise ses cultures de bacilles typhiques par l’action de l'éther. Ranque et Sénez emploient l’iode, Semple et Watson l'acide phénique, Costa le formol, Nicolle et Blaizot emploient une solution de fluorure de sodium.

D’autres auteurs enfin ont utilisé des propriétés biologiques. Besredka utilise pour la vaccination des bacilles vivants mais rendus inoffensifs par l’action du sérum d’un animal immunisé contre ce même mierobe. Ces virusvaccins, comme les appelle Besredka, bien que constitués par des microbes vivants, ont fait la preuve de leur innocuité.

Le professeur Delbet, dans la fabrication de son bouillon anti-pyogène (vaccin mixte), antistrepto-staphylo-pyocyanique, emploie des cullures: sur bouillon peptoné qu'il laisse d’abord vieillir puis qu'il chauffe à 62°. Le vieillissement permet d’injecter des doses considérables de microbes, 13 milliards pour une dose moyenne de 4 centimètres cubes, mais ces vaccins provoquent toujours, peut-être à cause de la présence de peptones, une assez forte réaction. |

Signalons enfin le procédé employé par MM. Le Moignic et Sézary, qui ne tuent leurs microbes qu'après les avoir enrobés dans de l'huile. Ce procédé, d’après ces auteurs, permettrait aux corps microbiens de conserver leur structure et par conséquent toute leur efficacité.

De tous ces procédés, la plupart ont été employés pour préparer des vaccins antistreptococciques. Nous avons nous-même utilisé dans les infections puerpérales le lipovacein antistreptococcique de Le Moignic avec des résultats qui nous ont paru satisfaisants. Ce sont ces résultals que nous voudrions faire connaître aujourd'hui.

SÉROTHÉRAPIE ET VACCINOTHÉRAPIE

dans les

INFECTIONS PUERPÉRALES

L'idée d'appliquer aux malades atteintes d'infections puerpérales des traitements spécifiques n’est pas nouvelle. Le premier en date des produits spécifiques contre le

streptocoque, le sérum antistreptococcique fut d’abord es-

sayé.

C’est à notre maître, M. le professeur Bar, qu'est due, croyons-nous, la première (entative de traitement d’une infection puerpérale caractérisée par du sérum antistreptococcique. Cette tentative, faite en octobre 1894, avec du sérum de lapin immunisé contre le streptocoque, sur une malade dont le cas était cliniquement désespéré, échoua, le sérum n'ayant amené aucune amélioration dans (l’état de la . malade, et l'observation ne fut pas publiée à cette époque.

Quelques mois plus lard, en mars 1805, Roger et Charrin publiaient dans le bulletin de la Société de biologie les résultats qu'ils avaient obtenus dans le traitement de l'infeclion puerpérale avec un sérum de leur fabrication. Vers la mème époque, Marmorek étudiait et présentait à l’Académie de médecine un sérum qu'il fabriquait à l’Institut Pasteur et qui fut lui aussi essayé dans la fièvre puerpérale.

Ces sérums éveillèrent grand espoir et furent immédia-

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oi — :

tement appliqués par la plupart des accoucheurs. Quels en furent les résultats? L'opinion la plus favorable que nous ayons rencontrée est due à M. le professeur Pinard, qui, dans son rapport au congrès international de médecine de Buda-Pesth en 1909, s'exprimait ainsi : « Je considère le sérum antistreptococcique comme un moyen thérapeutique très puissant. Assurément, il ne conslitue pas un moyen infaillible et 1l n'a pas guéri et il ne guérira pas toutes les femmes infectées. Mais je ne crois pas que nous ayons à l'heure actuelle, entre les mains, un agent pouvant lutter plus victorieusement lorsque les femmes sont en proie à l'infection streptococcique. »

À côté de cette opinion très favorable, combien d'autres sont défavorables !

Dans le numéro de mars 1896 du journal L'Obslétrique Bar et Tissier publiaicnt une statistique des cas de fièvre puerpérale qu'ils avaient traités par la sérothérapie. Sur 16 cas traités, ils avaient eu 9 morts et seulement 7 guérisons, ce qui, d’une façon brutale, était déjà assez peu encourageant. Mais cela le devenait encore beaucoup moins lorsque l’on tenait compte de l'examen de la flore bactérienne des lochies. Sur 15 cas où cette flore avait été examinée, Bar et Tissier trouvèrent : 9 fois du streptocoque pur : ces cas donnèrent 6 morts el seulement 3 guérisons ; D fois du streptocoque associé à un autre microbe ; ces cas avaient donné 3 morts el 2 guérisons; enfin 1 cas où l’on n'avait pas trouvé de streptocoque avait guéri. Ce n'était vraiment pas encourageant pour la sérothérapie.

Dans une statistique basée sur des cas plus nombreux et publiée vers la même époque, Williams, Fry et Prior trouvent sur 352 cas une mortalité de 21 °/,. Dans 107 cas où l’examen bactériologique avait révélé la nature streptococcique de l'infection, la mortalité fut de 33 °/,.

Malgré les résultats vraiment peu encourageants qu'il

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avait obtenus, la conclusion de Bar dans son rapport de 1896 avait élé la suivante : « Ces échecs que nous avons éprouvés avec les sérums ne doivent pourtant pas nous faire renoncer à la sérothérapie. Celte méthode de traitement nous fournira dans un jour peut-être prochain le moyen de lutter contre certaines streptococcies très virulentes qui résistent à nos modes actuels de traitement. »

Voyons si ces prédictions oplimistes se sont réalisées, et cherchons dans nos manuels classiques ce qui est resté dans la pratique de ces méthodes sérothérapiques essayées depuis plus de vingt ans. Wallich, élève de Pinard, dans la troisième édition de ses Éléments d'Obstétrique éditée en 1914, s'exprime ainsi : « La sérothérapie à l’aide du sérum anti-streptococcique de l’Institut Pasteur est, d'après l'expérience acquise dans le service de Pinard, au moins inoffensive, en dehors de quelques accidents sériques, tels que urticaires ou œdèmes, qui peuvent de temps en temps accompagner les injections. Cette médication mérite donc d’être tentée bien que l’on n’ait jusqu'ici absolument démontré ni son efficacité réelle ni sa façon d'agir. »

Voici d'autre part, les conclusions de Jeannin dans le volume de thérapeutique obstétricale de la collection des volumes de thérapeutique publiée sous la direction de Gilbert et Carnot : « En résumé, trois méthodes qu'il faut savoir employer Lour à tour ou concurremment nous permettent de combattre l'infection puerpérale généralisée : la balnéothérapie, les injections inlra-veineuses d'électrargol, el l’abcès de fixation. » Il n'y est même pas fait allusion à la sérothérapie. ù

Conclusions du même auteur dans la dernière édition du Trailé de l'Art des Accouchements de Bar, Brindeau et Chambrelent : « Dans l’état actuel de la science, nous ne pouvons compter sur la sérothérapie pour combattre la

7, septicémie puerpérale, » Ainsi donc, il semble que, de l'avis de la généralité des auteurs, la sérothérapie antistreptococcique ait échoué comme moyen de traitement de l'infection puerpérale.

D'ailleurs, que ce soit eontre la fièvre puerpérale, l’érysipèle, la pleurésie ou contre toute autre maladie à streptocoque, 1l semble que le sérum antistreptococcique soit en général très insuffisant et ne donne pas les excellents résultats obtenus avec d’autres sérums. Nous avons vu plus haut que les sérums étaient surtout efficaces contre les espèces microbiennes qui sécrèlent les toxines. Or, le streptocoque n'est pas un microbe à toxines. Il semble bien que la défense de l’organisme contre ce microbe ne soit pas une affaire de sécrélion humorale, mais qu'il s'agisse d'une lutte aclive faisant entrer en jeu les cellules de l'organisme. C’est cette vitalité défensive des cellules qu'il s'agira donc d’éveiller, d'entraîner si nous voulons reprendre la comparaison de Sézary citée plus haut et, pour cela, au moins en théorie la vaccination serait supérieure à la sérothérapie. |

Est-ce à dire que la sérothérapie antistreptococcique n’ait aucune influence ? Nous n’oserions l’affirmer. Une expérience déjà ancienne due à Denys et à Lecleff permet de se rendre compte du rôle que le sérum antistreptococcique doit jouer dans l’organisme. Mettons une culture de streplocoques en présence de globules blancs lavés, c'est-àdire débarrassés de toute trace de sérum, et examinons au microscope ce qui va se passer. Nous constalerons qu'il ne .se produit aucune phagocytose. Ajoutons à ce mélange un sérum quelconque et nous verrons immédiatement les globules blancs attirés vers les streptocoques se mettre en demeure de les phagocyter. Recommençons la même expérience, mais, au lieu d’un sérum quelconque, faisons agir sur le mélange : globules blancs-streptocoques, un sérum

Re

spécifique antistreptococcique el nous verrons immédiate-

ment la phagocylose se faire beaucoup plus rapidement. = Devant l’échec des sérums, on a pensé à s'adresser à la vaccination. |

Les premières tentatives de vaccination antistreptoccique furent faites sur des animaux. Nous avons déjà rappelé au chapitre précédent les tentatives de Chauveau et d'Arloing en 1884, celles de Roger en 1890 pour immuniser le lapin contre le streptocoque. Le succès de ces vaccinations sur l'animal fit multiplier les recherches afin d'obtenir un sérum antistreptococcique applicable à l’homme. De très nombreuses espèces animales furent immunisées depuis cette époque, et avec succès, contre le streptocoque, mais les recherches sur la vaccination directe de l’homme sont de date relativement récente.

Les premiers essais de vaccination antistreptococcique chez l’homme ont été faits par Gabritchewsky, qui tenta de vacciner des enfants contre la scarlatine en leur inoculant des cultures stérilisées par la chaleur.

Puis, au cours de la guerre, les dangers de l'infection streptococcique des plaies ayant élé reconnus, on tenta de vacciner tantôt préventivement, tantôt curativement les blessés contre l'infection streptococcique. On employa dans ce but, tantôt des vaccins chauffés selon la méthode de Wright, tantôt des vaccins tués à l’éther, puis dont les microbes élaient ensuite sensibilisés par contact avec du sérum antistreplococcique. Enfin une méthode très employée fut celle de lexcipient huileux. Cette méthode, dont la première idée revient à Le Moignie, fut utilisée pour la vaccinothérapie des plaies de guerre par Paillard

el Bach, qui utilisèrent le lipovaccin antistreplococeique de Le Moignie, puis par Levadili et Lemaire, qui fabriquèrent un lipovaccin mixte : sntstmepto, antistaphylo, antipneumobacille de Friedländer.

L'idée d'appliquer à l'infection puerpérale les méthodes de vaccination antistreptococcique est de date relativement récente. Nous citerons comme un des premiers documents que nous possédions sur ce sujet le rapport présenté à la séance du 18 décembre 1920 de la Société d’obstétrique et de gynécologie de Paris par MM. Lequeux, Laffont et Chomé sur la vaccination et la bactériothérapie par le lipovaccin antistreptoccocique dans les infections puerpérales.

LES LIPOVACCINS

Nous ne referons pas ici l'historique des vaccins à excipient huileux. On-trouvera cette question traitée tout au long dans les thèses récentes d'Henry Haddad (1) et de Pierre Moing (2). Nous rappellerons simplement les points suivants :

La première conception d’un vaccin à excipient huileux est due au docteur Le Moignic. Elle reposait sur cette hypothèse que l’excipient huileux ralentirait l'absorption des bacilles et atténuerait leurs effets toxiques. Et, le 4 mars 1916, cet auteur, dans une communication à la Société de biologie faisait connaître les résultats qu'avec Pinoy, il avait obtenu dans la vaccination des animaux contre le bacille paratyphique des souris par un vacein à excipient huileux qu’il dénommait lipovacein.

Deux mois plus tard, le 6 mai, dans une seconde communicalion à la même société, Le Moignic et Pinoy rendaient compte des heureux résultats obtenus chez l’homme dans la vaccination antityphique et antiparatyphique par le lipovaccin.

Jusqu'à cette date, cette méthode de vaccination avait été considérée comme irréalisable. Achard et Foix signa-

() Vaccinothérapie et lipovaccin antigonococciques dans les arthrites blennorragiques. Henry Haddad. Thèse de Paris. 1921.

(2) Le traitement de la tuberculose médicale et chirurgicale par la lipo-tuberculine de Le Moignie. Pierre Moing. Thèse de Bordeaux. 1921.

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lent, en effet, à la Société de biologie du 18 mars 1916 qu'ils avaient eu une idée semblable mais qu'ils s'étaient heurtés à de grandes difficultés de technique. Jusqu’alors, en effet, les différents vaccins huileux qu'on avait tenté de réaliser avaient toujours provoqué la formation d’abcès aseptiques, évoluant lentement, sans douleur et comparables aux abcès de fixation produits par la térébenthine.

Grâce à une technique nouvelle, Le Moignic est arrivé, après quelques tâtonnements à la réalisation, de vaccins à excipient huileux qui ont pu jusqu'à ce jour être appliqués à un très grand nombre de sujets sans pour ainsi dire jamais produire d'abcès aseptiques.

Le premier réalisé de ces vaccins fut le lipovaccin T. A. B. antityphique et antiparatyphique qui servit au cours de la guerre à vacciner préventivement un très grand nombre de sujets, et dont les résultats furent extrémement satisfaisants.

Ultérieurement cette nouvelle méthode de vaccination fut appliquée aux affections de nature gonococcique, streptococcique et staphylococcique.

Le lipovaccin antistreptococcique préparé au début par le docteur Lemaire fut d’abord employé avec succès contre l'infection streptococcique des plaies de guerre par Paillard et Bach (1), puis par Levaditi (2) et Lemaire. Il est, depuis un certain temps, employé à la clinique Tarnier pour la prophylaxie et le traitement des infections puerpérales de nature streptococcique (3).

(1) ParzzarD et Bacx. — « Infections streptococciques des plaies de guerre et vaccinothérapie ». Journal Médical Français. Mars 1919.

(2) LEVADITI. — « Vaccination antistreptococcique des plaies de guerre par le lipovaccin et le vaccin éthèro-sensibilisé. » Presse Médicale. 30 janvier 1911.

(3) Lequeux, Larronr et CHomé. — Vaccination et bactériothérapie par le lipovaccin antistrepltococcique dans les infections puerpérales.

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Avantages des vaccins à excipient huileux

Dans le volume de la collection des Actualités médicales concernant la vaccination antityphoïdique par le lipovaccin T. A. B., Le Moignic et Sézary énumèrent les inconvénients des vaccins à excipient aqueux.

Ces vaccins diffèrent entre eux, non seulement par le nombre de germes au centimètre cube, mais encore par le mode de stérilisation adopté. Quel que soit ce mode de stérilisation, il modifie toujours plus ou moins le corps microbien. Or, il semble bien établi que, moins un corps microbien est modifié, plus son pouvoir vaccinant est considérable. Le procédé idéal de stérilisation d’un vaccin serait donc celui qui modifierait le moins les corps microbiens.

Ces auteurs montrent également que, avec les hydrovaccins, plus un vaccin est vieux, moins son pouvoir vaccinant est grand. Dans l’excipient aqueux, les corps microbiens s’altèrent au bout d'un temps assez court. Ils y subissent une bactériolyse, et les toxines se trouvent, par suite, partiellement libérées. Il en résulte que l'injection d’un vieil hydro-vaccin peut être dangereuse à cause de la résorption brusque des toxines dissoutes qu’il contient et qui peuvent provoquer de graves réactions de la part de l'organisme.

Enfin, les vaccins à excipient aqueux, même lorsque les microbes n’ont pas encore subi de bactériolyse, sont trop rapidement résorbés, ce qui rend difficile, par suite des fortes réactions produites, l'injection en une seule fois de la dose vaccinale suffisante pour obtenir l’immunisation. Il faut alors vacciner en plusieurs fois.

Les lipovaccins, au contraire, ne présentent pas ces inconvénients. Les microbes n’y subissent pas la bactério-

lyse. Tandis que, dans un vaccin à excipient aqueux, au bout de deux ou trois mois, les propriétés tinctoriales des germes sont modifiées, dans les lipovaccins les germes ne se modifient pas, et, un an après leur incorporation à l'huile, les bacilles typhiques sont dans un tel état de conservation que, mélangés à l’eau, ils présentent encore leurs mouvements browniens.

Les corps microbiens n'étant pas altérés, leurs toxines ne sont pas libérées.

Enfin, la résorption du vaccin se faisant, on peut injecter en une seule fois la quantité de microbes nécessaire pour produire la vaccination.

La méthode employée par Le Moignic, pour tuer les microbes de ses différents vaccins, les altère aussi peu que possible. Pour le gonocoque, qui est très fragile, un passage de quarante-huit heures à la glacière suffit pour -obtenir la stérilisation du vaccin. Pour le streptocoque, qui est plus résistant, l’auteur emploie le chauffage à 60° des corps microbiens déjà incorporés à l'huile.

LE LIPOVACCIN ANTISTREPTOCOCCIQUE

Le vaccin antistreptococcique que nous avons employé contient, par centimètre cube, 2 milligrammes de microbes, soit 4 milliards et demi de germes environ. Quatre souches ont été utilisées pour sa préparation. Les streplocoques provenaient d’un érysipèle, de deux suppurations et d’une septicémie puerpérale.

La technique de la vaccination est des plus simples employer une seringue siérilisée à l’autoelave et non par ébullition, le mélange d'huile et d’eau pouvant favoriser la production d’abcès. Piqüres de 1 centimètre cube, 1 CmC. » ou même 2 centimètres cubes sur la face externe de la cuisse, dans le tissu cellulaire sous-cutané el non dans le derme.

La réaction locale se borne à une induration ressemblant à un élément d’érythème noueux el durant une quin-: zaine de jours environ. La formation d’abcès est très rare et due souvent à une faute de lechnique. Ces abcès évoluent d’une façon tout à fait indolore et n'incommodent pas les malades. Un drainage filiforme, suivant la méthode de Chaput, suffit, en général, pour en obtenir la guérison en quelques jours.

Quant à la réaction générale, elle est la plupart du temps inexistante. Elle se réduit souvent à une sensation de courbature, de fatigue dans les vingt-quatre, quarante-

mn he huit heures qui suivent. Très rarement il se produit un frisson avec légère élévation de température.

Pendant la période qui s'étend du 1‘ août 1920 au 1 avril 1921, nous avons employé le lipovaccin antistreptococcique soit à litre préventif, soit à titre curatif.