OBSERVATION IX

C..., 47 ans. Tuberculose pulmonaire à forme fibreuse. Baccilles de Koch dans les crachats. Pas d’antécédants syphilitiques. B. W.

négatif.

Avant le cyanure Pendant Je. eyanure Dates zS =

8 Juin - 14 Juin 18 Juin Volume des urines en 24h. 1600keme 2000 wc 1500 cmc

Ç par litre 4 gr. 4 gr. 50 G gr.

-Urée )

{ par 24 h. 6 gr. 40 dgr: 9. gr.

par litre 3 gr. 10 2 DE RO 8°gr. 20 D aan | dur 0 5 gr. 60 4 gr. 80

Le cyanure est très bien supporté.

Chez ces trois malades non syphilitiques, qui n'étaient pas d’ailleurs des oliguriques, le résultat du traitement cyanuré à été le même : augmentation nette du volume des urines. Il semble donc qu’en dehors de toute syphilis, nous ayons à faire à un médicament possédant une valeur diurétique indéniable.

rte

Blum, nous le verrons plus loin, en fait un diurétique chlorurique et a observé ses meilleurs effets dans les hydropisies d’origine cardiaque. C’est là, selon cet auteur, le domaine de choix du cyanure et il peut déclancher des diurèses puissantes, là où les autres diurétiques habituels ont échoué. Blum cite le cas d’une malade présentant de l’anasarque et qui sous l’influence du cyanure de mercure, perdit 21 kilos en 23 jours.

Malheureusement, nous n’avons eu sous la main aucun malade typique, qui nous permette de vérifier cette opinion de Blum. Elle est cependant basée sur des observations Re bantes et partagée par assez d’auteurs sérieux pour qu’on la tienne pour exacte.

Valeur diurétique du cyarure de mercure chez le lapin

Sur les conseils de M. le Professeur Cruchet, nous avons cherché si les injections intra-veineuses de cyanure de mercure provoquaient chez le lapin une augmentation de la sécrétion urinaire. Avant tout, nous tenons à dire que ces expériences, faites sur deux lapins, n’ont peut-être pas été entourées de toute la rigueur scientifique désirable. Les injections ont été faites le plus consciencieusement possible, el ce ne fut pas toujours sans difficulté, en raison du petit calibre des veines de l’oreille. Nous avons fait chaque fois au bistouri une petite boutonnière cutanée pour ponctionner plus sûrement la veine. Mais cette petite cicatrice avait l’inconvénient d’obturer le vaisseau. En raison de quelques fausses routes inévitables, la multiplicité consécutive des plaies ne réservait, pour les dernières injections, qu’un champ de plus en plus réduit. Nous n’avons fait que 8 injections à chaque animal et il eût été difficile de continuer. Les urines ont été recueillies régulièrement, sans autre perte que l’évaporation, facteur que nous croyons négligeable, car nous le trouvons aux deux temps de l’observation : avant et pendant l’administration de cyanure. Le point le plus sujet à caution de l'expérience réside dans l’alimentation des lapins. Nos lapins ne buvaient pas, c’est déjà un

avantage, leur ratin journalière était à peu près la même en

quantité, mais présentait certainement de grandes différences au point de vue teneur en éau. C’est peut-être à cette cause qu’il faut rattacher les écarts parfois vraiment trop

- considérables, sans raison apparente, que nous avons trou-

vés d’un jour à l’autre entre les volumes des urines émises.

Daverat

Nous avons injecté à nos lapins une dose proportionnelle à celle employée habituellement chez l’homme. En prenant pour base la dose quotidienne de 1 ctg. pour un homme de 60 kilos, on trouve pour un lapin de 2 kilos une dose de 3/10 de mgr. Nous nous sommes servis d’une solution à 1 ctg. pour 50 emc. : chaque emc. renfermait done 2/10 de mgr. Nous avons commencé par 1 eme. à pour passer à 2, puis 3 cmc.

Nous avions observé nos lapins pendant 5 jours pour voir quelle était leur sécrétion urinaire en dehors de tout traitement.

LAPIN n° I — Poids : 1 k. 985.

Moyenne journalière des urines avant le cyanure,120 cmc.

| 29 Juin À :cyanure de Her: 11)

2 Volume des urines en 24 h : 190 me 23%) 9 » en 1/2 » 180 D) 1 0 » 130 25» 3 cyanure de Hg : 1° 1) » 159 26 » 4 » 410 » 4150 HOUSS (]) » 90 28 » D. + Cyaniure de He 2e ». 120 90-576 » Qene He 255 “800% Te » UE » 390 Aer Juillet L 0 » 165 2 » 8 cyanure de Hg : 3°" » 150

Poids : 2 k. 120. Moyenne des urines : 175 cmc. Analyses des urines :

Avant le cyanure Après le cyanure Dates DÉRERE-< 21 Juin 2 Juillet Vol. des urines en 24 h. LOOMME 150 <me ar litre. 2 gr.

Urés (bp gr 4 gr.

| par 24 h. 0 gr. 18 0 gr. 60 Chlorures par litre 5 gr. 60 6 gr. 90

Albumine 0 0

HET See LAPIN n° 2. — Poids : 1 k. 930.

Moyenne journalière des urines avant le cyanure, 90 cmc.

22 Juin L cyanure de Hg : 11/2 Vol. des urines : 240 eme 23 » 9 » fines » 150 24 » (] » 120 De 3 cyanure de Hg : 1"1h » 145.

26 » 4 » i FRA » 105 2 0 » 65 283 » o cyanure de Hg : 2°" » 160 29 » 6 » 2e » 210 30 » 1 » cer » 300 1 Juillet 0 » 190 2 » 8 -cyanure de Hg : 3%, » 180

Poids : 1 k. 987. Moyenne des urines : 166 cmc.

Analyses des urines :

: Avant le cyanure Après le cyanure Dates Œ

| 21 duin < 2 Juillet Vol. des urines en 24 h. 120 cme 180 cne

| | par litre. 4 gr. 4 gr.

Urée —*

(par 24 b. 0 gr. 48 Core?

Chlorures par litre 5 gr. 10 6 gr.

| Albumine 0 0

Le premier lapin a bien supporté le cyanure. Il a augrnenté de 135 gr. en 10 jours. Le deuxième lapin a présenté de la diarrhée à la suite des deux premières injections, diarrhée qui n’a pas persisté. Il a gagné seulement 57 gr.

Les lapins ont été sacrifiés le 3 juillet. A l’autopsie nous n’avons trouvé rien d’anormal. Les reins et le foie de chaque animal ont été portée au laboratoire de M. le Professeur Cruchet. Nous remercions M. Pierre Piéchaud, qui a examiné ces pièces, et nous a communiqué le résultat de cet examen :

rhin

« Les reins ont été coupés dans la totalité de leur épais- » seur, et l’étude des coupes conduit aux constatations » suivantes : légère congestion régulièrement répartie dans »> toutes les zones de la glande. Les glomérules présentent » des bouquets vasculaires flétris, sans suffusion sanguine » dans la cavité de la capsule. Ce dernier caractère fait >» penser qu'il s’agit donc probablement d’une stase san- » guine, plutôt que d’une véritable congestion. En suivant » les différents éléments du tube urinifère, on constate que » le glomérule ne présente pas de lésions méritant d’être » signalées, qu’il en est de même de la branche descendante » de l’anse de Henle et des tubes collecteurs. Les seules » lésions notables se trouvent cantonnées dans les tubes » contournés et à la partie ascendante de l’anse de Henle. > Dans les premiers, l’épithélium a perdu sa bordure en » brosse et par endroits la partie superficielle de son proto- >» plasma, laissant le noyau faire saillie dans la lumière du » tube. Dans la partie ascendante de l’anse de Henle, » l’épithélium est relativement intact, mais la lumière est » souvent remplie d’une substance granuleuse : cylindres » en formation.

» Le foie ne présente rien d’anormal. »

De cette courte expérience, sauf les réserves faites au début, on peut conclure un fait précis : l’administration intra-veineuse de cyanure de mercure Chez ces lapins a été suivie d’une augmentation de la diurèse. Pour le premier, la moyenne journalière est passée de 120 eme. à 175. Pour le second, de 90 à 166 cmc. Si l’on observe en détail chaque courbe, on voit que la quantité d’urine est brusquement augmentée par les deux premières injections, puis tend à se stabiliser comme si l’organisme s’habituait à l’action du médicament. Les jours où il n’a pas été fait d’injection marquent une diminution notable. Elle augmente à nouveau avec l’injection suivante et à chaque augmentation de dose 30 juin. Après l’injection de 3 eme. les urines diminuent et l’examen histologique des reins nous en donne la raison.

La limite de tolérance a dépassée. Les lésions des tubes contournés sont la signature- d’une légère néphrite par intoxication. Les analyses d’urines faites avant et après le traitement, semblent montrer que l’élimination de l’urée et des chlorures a suivi, elle aussi, une courbe ascendante. Mais ici, le facteur alimentaire intervient pour une grande part et comme nous n’avons pu le contrôler sérieusement, nous n’en tirerons aucune conclusion.

Mécanisme de la diurèse.

provoquée par le eyarure de mercure

Nous n’avons pas la prétention de donner une explication définitive, là où Blum lui-même, déclare n’avoir pas d’opinion arrêtée. Nous nous bornerons modestement à résumer l’opinion de cet auteur sur un problème particulièrement ardu, et à montrer dans quelle mesure l’examen de nos malades nous a permis de la vérifier.

Les observations que nous avons données et les expériences sur le lapin font ressortir que le cyanure de mercure est réellement un diurétique, et que cette action semble indépendante de l’action antisyphilitique. Il est intéressant au plus haut point, de se demander à quel titre agit ce sel sur la fonction rénale. D’autant que l’on peut espérer tirer de cette recherche, les dangers auxquels expose la médication cyanurée, comme aussi l’explication des résultats irréguliers qu’elle a donnés.

Il faut signaler d’abord que dans le cyanure de mercure l’acide cyanhydrique est trop faiblement dissocié pour avoir une influence. L’action diurétique du sel doit être rapportée au mercure, tout en reconnaissant que le mercure dans cette combinaison agit beaucoup mieux que sous n’importe quelle autre forme.

Milian nous donne ce qui doit être une simple impression, Car il n’a pas fait de recherches spéciales sur la question. Pour lui, l’action diurétique du cyanure de mercure n’est peut-être qu’un mode de réaction de l’organisme au produit injecté dans les veines, montrant surtout l’importance du facteur rénal dans son élimination; et la polyurie du cyanure de mercure n’est peut-être que analogue de la

SEXY PER

sialorrhée qu’on observe dans les autres formes du traite: ment mercuriel. C’est là une explication ingénieuse mais qui manque par trop de précision.

Blum et Schwab ont longuement étudié la question et donné dans la Presse Médicale de 1922 les conclusions qui se dégagent de leurs recherches.

L'action diurétique peut se produire par trois mécanismes : action cardio-tonique, action humorale, action rénale.

Il est facile d’éliminer l’influence cardio-tonique : l’acüon diurétique du cyanure de mercure se manifeste alors que la fonction cardiaque est intacte, aussi bien chez les sujets sans rétention hydrique, que chez ceux qui présentent des épanchements d’origine mécanique : les cirrhotiques avec ascite par exemple. La mesure fréquente de la tension artérielle chez nos malades n’a jamais montré qu’elle fût influencée par la médication cyanurée.

Restent l’influence humorale et l’action rénale. Chacune a des partisans et Blum, qui a pesé et vérifié les arguments en faveur de l’une et de l’autre, estime qu’ils ne peuvent être considérés comme probants.

Etudiant l'influence humorale, cet auteur a recherché si l’action diurétique coïncide avec une concentration du sang, avec une modification de la composition minérale de ce liquide et des humeurs, et si ces changements apparaissent avant toute entrée en fonction des reins. Les résultats obtenus par lui ne l’autorisent pas jusqui’ci à tirer aucune conclusion.

À priori, c’est à l’action rénale que l’on est tenté de donner la préférence. Les lésions trouvées à l’autopsie dans les intoxications mercurielles massives : empoisonnements par le sublimé, le cyanure, etc., sont trop connues pour que nous ayons besoin de les rappeler longuement : d’un mot, on trouve dans un rein petit et blanc, des lésions profondes des tubes sécréteurs; l’épithélium des tubes contournés est détruit, tandis que les glomérules et les tubes excréteurs sont relativement intacts.

A à LME

Nous avons vu qu’un traitement cyanuré intense avait déterminé chez nos lapins, des lésions analogues, quoique de bien moindre importance.

Au point de vue fonctionnel, dans les intoxications mercurielles massives, après une période d’anurie de 6 à 8 jours, on observe dans les cas favorables une polyurie très nette. MM. les Professeurs Arnozan et Creyx, qui signalent le fait, ajoutent cependant que la mort peut survenir par intoxication, après cette débâcle urinaire.

Si l’on déduit de l’action d’une dose massive à l’action d’une dose minime, et quoique ce soit un raisonnement défectueux, on peut supposer que le cyanure tel que nous l'avons employé sur les malades agit sur l’élément noble dz rein, sur son épithélium sécréteur.

Or, nous savons que le rein n’est pas un filtre passif mais un filtre intelligent qui choisit et concentre; l’élimination des substances par le rein se fait suivant deux modalités :

Par diffusion, la concentration dans le sang et les urines étant la même. C’est le cas par exemple de l’alcool et de l’acétone.

Par sécrétion, ici nous trouvons deux groupes de corps. Les uns sont éliminés quelle que soit leur concentration dans le sang : substances sans seuil ou à seuil très faible en tous cas. L’urée et le bleu de méthylène par exemple. Les autres ne sont sécrétés par le rein, que lorsque leur concentration dans le sang atteint un certain niveau. Ce sont des substances à seuil : l’eau, le chlore, le sodium, rentrent dans cette catégorie.

Si donc le cyanure de mercure agit sur l’élément anatomique du rein, il modifiera sa fonction sécrétrice, et nous trouverons dans l’analyse chimique des urines, la signature de cette action.

Blum a étudié minutieusement les modifications des urines chez les malades au cours du traitement. Il a recherché d’abord ce que devenait chez ses patients la constante d’Ambard, sous l’influence d’une injection de cyanure de mercure et il a trouvé les résultats suivants : la constante d’Ambard

te ce est profondément modifiée, et toujours dans le sens d’une diminution de la sécrétion rénale de l’urée.

Voici un exemple :

2 h. avant l'injection ........ K — 0,07 6 h. après PE dre K— 0,154 24h. » A K — 0,12 96 h. >» DU Mi ee 4e K — 0,08

Lorsque la fonction rénale est déjà défectueuse, la constante uréo-sécrétoire devient encore plus mauvaise.

2h. avant linjection . ....... K— 0,28 6 h. après RAS EE rte K — 0,39 24 h. >» DRE T LEE do K — 0,33

Donc, selon lui, la fonction rénale est profondément troublée. Mais il n’a pas rattaché ipso facto cette perturbation à l’action du mercure, quoique cela paraisse évident. Il à fait les constatation suivantes : « Lorsque on détermine l’urée et les chlorures dans les urines éliminées autour de la diurèse, on constate entre ces deux corps, une grande différence. Les urines sont très pauvres en urée, irès riches en chlorure. » La modification de la constante n'est-elle pas due à une élimination abondante des chlorures ? Ambard a signalé ce fait.

Blum a pris un sujet non hydropique, au régime déchloruré pour tâcher de déterminer quelle était la sécrétion de l’urée en dehors d’une élimination chlorurée intense. L’expérience a échoué, le cyanure ayant provoqué, même chez ce sujet sans œdèmes et soumis au régime déchloruré, un départ considérable de chlorures. Il a pris alors la méthode inverse et il a cherché si, avec d’autres diurétiques provoquant une diurèse chlorurée, on observait, comme avec le cyanure, une diminution de la sécrétion uréique. Le résultat a été négatif : avec l’ouabaïne, par exemple, qui provoque un débit de chlorures atteignant jusqu’à 47 gr., l’élimination de l’urée reste la même.

Il est donc incontestable que cette perturbation de la sécrétion rénale relève du mercure. On ne peut cependant