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supérieur, on tente une application de forceps, dans des circonstances analogues à celles que nous avons signalées ci-dessus. Si on échoue avant de recourir à toute autre intervention, nous croyons que dans nombre de circonstances, la version pourra nous donner des succès : On ne pourrait hésiter, en effet, qu'entre la version et la symphyséotomie, et cette dernière opération, si bonne dans des cas spéciaux, fait encore courir trop de risques à la mère pour qu'on la tente dans des cas où la version, qui donne une mortalité maternelle que l'on peut considérer comme nulle, peut avoir

chance de réussir.

Nous pensons en effet que dans les cas de bassins plats,

avec rétrécissément du diamètre antéro-postérieur, mais parties

latérales larges, la version peut donner des succès absolument surprenants. Pour s'en convaincre, il suffit de lire la leçon de Budin publiée dans son livre de clinique obstétricale (1889) et les observations que nous rapportons à la fin de ce travail et extraites d2 la même leçon.

Pour bien nous rendre compte des succès que la version peut nous donner dans les cas de bassins plats, il faut nous reporter aux expériences de Budin et Champetier de Ribes, sur le mécanisme de la descente de la tête dans les bassins rachitiques, car, disons-le bien, c'est la tête qui, presque seule, vient dans la majeure partie des cas apporter un obstacle sérieux à la terminaison de l'accouchement, soit qu'elle se présente la première, soit qu'elle vienne en dernier après version. Le siège, les membres supérieurs peuvent gêner, mais il faudrait que le volume de l'enfant fût excessif (ou le bassin beaucoup trop petit), pour qu'il y ait impossibilité de dégager les hanches ou les bras, et dans ce cas un examen attentif

préalable nous aurait fait voir que le volume de l'enfant

nétait pas proportionné aux dimensions du bassin dans lequel on veut le faire passer. |

SI nous nous reportons à ce que nous avons dit plus haut en étudiant l'historique de la question, nous voyons que Budin a démontré que pour que la tête, venant la dernière, puisse franchir le détroit supérieur rétréci, il était de toute nécessité que la nuque fût refoulée vers la ligne innominée et que la tête fût fléchie. |

Lorsque l'on fait cette manœuvre, on voit, en effet, que c’est le diamètre bi-temporal, ou du moins sur le /œtus à terme un diamètre voisin du bi-temporal, qui vient se mettre en rapport avec le promontoire. De plus, nous avons vu que Champetier avait démontré qu'indépendamment du mouvement de flexion, la tête se diagonalisait de façon à loger la bosse pariétale dans l'encoche du sacrum. Mais on comprend sans peine que ces divers mouvements, flexion, refoulement de la tête dans un des côtés du bassin, ne pourront s'accomplir que s'il existe de la place sur les parties latérales; c'est pourquoi on voit que cette opération ne pourra pas réussir dans le cas de bassin généralement rétréci, par suite de la diminution de tous les diamètres du bassin, et en particulier du diamètre transverse.

Nous voyons donc que dans des cas de bassin plat, on pourra espérer avoir un enfant vivant par la version.

Jusqu'à quelles limites pourrons-nous pratiquer cette opération? Si nous nous rappelons que le diamètre bi-temporal d'un enfant à terme. est de 8 à 8,5 et que la tête peut subir sans grand dommage une réduction de r cent. environ, on pourra espérer avoir un enfant vivant par la version dans un bassin mesurant 7,5 de diamètre promonto-pubien minimum. Léopold va plus loin et prétend que l’on peut tenter la version et l'extraction à terme, dans les bassins plats mesurant 7 cent. de diamètre

conjugué.

L, Dubrisay, — 4,

res

MK:

Au dessous de 7 centimètres, toujours dans les cas de bassin plat, pouvons-nous encore tenter la version chez une femme à terme et en travail? Nous ne le croyons pas. Dans ce cas, c'est à la symphyséotomie qu'il faut avoir recours. Nous n'avons pas à indiquer ici quelles sont les limites de cette opération; cela nous entraînerait hors de notre sujet. Néanmoins, nous croyons qu'on peut aflirmer que dans les cas de bassins plats de moins de 7 cerit. de diamètre utile, la symphyséotomie est indiquée pour sauver la vie de l'enfant.

Dans les cas de bassin généralement rétréci, si nous nous reportons à ce que nous avons dit plus haut sur le passage de la tête à travers le détroit supérieur, nous voyons que la version nous donnera de bien moins bons résultats que dans le cas de bassin plat, où nous aurons de la place sur les parties latérales pour refouler l'occiput.

” Donc dans cette forme de bassin nous croyons que la version n'est en général pas indiquée, sauf dans les cas de présentation vicieuse. Il nous semble plus logique lorsque, la tête a tendance à s'engager, de tenter dans ces cas une application de forceps, ou de recourir d'emblée à la symphysétomie, quoique Léopold conseille de pratiquer la version, même dans les bassins généralement rétrécis, en indiquant comme limite 7 c. s de diamètre promonto-pubien.

Dans les bassins asymétriques, dans les cas où le bassin est plus large d’un côté, on devra toujours avoir soin de faire évoluer le fœtus, de façon à ce que l'occiput vienne se placer dans la partie large du bassin (v. observation 3).

Si nous essayons de nous résumer en quelques mots, nous voyons quon peut dire d'une façon générale que c'est la tête qui offre le plus de difficultés pour franchir le détroit supérieur, que, d'autre part, en se basant sur les expériences de Budin et Champetier de Ribes, on peut espérer réussir à

ro

extraire un enfant vivant par la version dans les cas de bassin plat rachitique.

Est-ce à dire qu'on doive employer la version dans tous les cas de bassin plat d'une façon systématique et qu'on aura toujours ou presque toujours des succès. Soutenir une pareille opinion est bien loin de notre pensée. Tout d'abord nous avons vu que lorsque la tête pouvait se fixer, s'engager au détroit supérieur, dans un cas de bassin plat moyennement rétréci, on a chance de voir l'accouchement $s'’achever spontanément, ou bien une application de forceps faite dans les conditions indiquées d'autre part, permettra de le terminer.

Quant aux objections que l'on peut faire à la version, elles sont nombreuses. Si la version ne présentait pas parfois des difficultés très grandes, si on était certain d'avoir toujours, ou presque toujours, un enfant vivant, on serait tenté de conseiller, comme le fait Schrœder, la version par manœuvres externes à la fin de la grossesse, defaçon à avoir un enfant se pré. sentant par le siège; mais nous ne croyons pas qu'on doive aller jusque-là. D'une part la version par manœuvres externes peut présenter parfois des difficultés assez grandes, ‘surtout chez les primipares; d'autre part, la présentation du siège favorise davantage les procidences du cordon (qui, du reste, peuvent se produire aussi avec la présentation du sommet dans le cas de bassin rétréci, mais peut-être moins fréquemment).

Mais là ne se bornent pas les seules objections à faire à cette intervention. Lorsque la tête fœtale se présente, si on a échoué avec une application de forceps, on pourra toujours tenter la version, et quelquefois réussir ; si, au contraire, on a tenté Ja version et qu'on échoue, on ne peut plus recourir au forceps.

Il en est de même en ce qui concerne la symphyséotomie :

si le forceps échoue, on peut encore la pratiquer, mais si on

échoue avec la version, il est bien tard pour tenter d'ouvrir la symphyse et extraire l'enfant. — Cependant, en présence des dangers ou des accidents (déchirures, hémorrhagies) auxquels la symphyséotomie expose encore la mère, on est en droit d'hésiter.

Nous avons vu que c'était surtout le passage de la tête qui offrait des difficultés: néanmoins, le volume du siège peut gêner, on ne peut quelquefois saisir qu'un seul pied, l'autre: resté, alors. relévé, 1e "long du troñcdu fœtus, et vient gêner l'extraction: ou bien on a saisi le pied postérieur et on est forcé de faire évoluer le fœtus, pour le transformer en antérieur. Toutes manœuvres qui sont peu graves en elles-même, mais qui peuvent venir compliquer l'opération. De plus, les bras peuvent être relevés et appliqués contre la nuque du fœtus comme dans deux de nos observations; il est parfois difficile dé les ramener en avant, dans un bassin normal et à plus forte raison dans un bassin rétréci. Bien heureux encore, si comme cela est arrivé dans les deux observations {b) et (d) on n'a pas à compter avec la résistance des parties molles. Dans les deux cas on a dù recourir à une application de forceps sur la tête dernière ; dans l'observation (b) c'était à cause de la résistance du périnée ; dans l'observation (d) par suite de la rétraction du col. C'est pour cela que, malgré l'opinion de Nagel, il faut, à moins quil y ait urgence absolue à intervenir, attendre que la dilatation soit complète pour pratiquer la

version et l'extraction.

De plus, en admettant que l'opération réussisse, que le fœtus naisse vivant, la version l'expose encore à des lésions de diffé-

rente nature.

C'est ainsi qu'on a signalé des cas de fractures du fémur, du

bras, de la clavicule, qui, heureusement, sont assez rares et peuvent le plus souvent se réparer.

Quant aux dépressions en forme de sillons, de cuillers, que l'on constate du côté du crâne, elles ne sont pas incompatibles avec la vie du fœtus lorsqu'elles ne vont pas jusqu’à la fracture du pariétal. Or, d'après CHAMPETIER DE RIBES, on ne risque de produire de fracture du pariétal que lorsque la force totale employée atteint 35 ou 40 kilogr. sur un enfant à terme, ce qui est déjà considérable. Quant au maxillaire inférieur et à la colonne vertébrale, les expériences de BuDiN et CHAMPETIER DE RIBES ont montré que sur un enfant à terme, le maxillaire inférieur peut supporter une traction de 25 kilogr. et que la colonne vertébrale s'est rompue trois fois sous un effort de 50 kilogr. D'après Bupin, c'est toujours vers 30 kilogr. qu'il aurait vu céder les ligaments réunissant les vertèbres cervicales. Ù

Toutes ces complications on doit les avoir présentes à l'esprit lorsqu'on pratique la version. Chacune d'elles. prise isolément, n'offre que peu de dangers, mais elles viennent augmenter la durée de l'opération èt par suite rendre le pronostic moins favorable.

De plus la version exige une grande habitude, et telle opération qui réussirait entre les mains d’un opérateur habile, échouera dans les mains d'une PPS moins compétente, c'est ainsi que Budin et Léopold ont des statistiques de version si remarquables au point de vue de là mortalité fœtale, Budin 14 0/0 pour les seuls cas que nous rapportons (r décès sur 7 observations), Léopold 10 0/0.

Ce n'est donc pas tout de faire la version, mais il faut savoir la faire.

En outre il faut être bien secondé, avoir un aide intelligent,

sachant bien faire l'expression au temps et au point voulu.

Quant au manuel opératoire, nous n'y insisterons que peu : Il faut, suivant la recommandation de Léopold, conserver le plus longtemps possible la poche des eaux intacte, et attendre que la dilatation soit complète. Nous ne parlons pas, bien entendu, des précautions antiseptiques qui doivent être prises et du côté de l'opérateur et du côté de l’opérée, et'.de l'anesthésie qui est indispensable.

L'introduction de la main, la saisie du ou des pieds, l'évolution du fœtus se feront suivant les règles habituelles, dans l'intervalle des contractions utérines; sile fœtus avait de la peine à évoluer, l'aide, placé sur le côté du lit, aiderait au mouvement par des manœuvres externes.

L'extraction du siège, du tronc, des membres supérieurs ne présente rien de spécial à noter, sauf le cas où il y

aurait une des complications que nous avons signalées ci-dessus.

Mais le point capital ce sera l'extraction de la tête : Budin recommande de ne pas agir trop vite, car alors il y a

danger d'enfoncement des pariétaux.

Nous ne croyons pas pouvoir faire mieux au point de vue du manuel opératoire de l'extraction de la tête dernière, que de reproduire le résumé que Budin en a fait dans sa leçon de clinique à laquelle nous avons déjà fait de si nombreux

emprunts.

« I. — Placer la tête transversalement au détroit supérieur.

» I. — Fléchir l'extrémité céphalique en mettant un ou

» deux doigts dans la bouche de l'enfant, et refouler la » nuque d'un côté du bassin de façon à l'appliquer sur la

» ligne innominée.

» IT. — Exercer des traction sur les épaules et sur le

» maxillaire inférieur.

» IV. — S'efforcer que la tête double le. promontoire.

» Pour cela :

» a) On incline d'abord l'extrémité céphalique sur son » pariétal postérieur, en relevant le tronc et en refoulant, » avec la main quiest à cheval sur les épaules, le cou de

» l'enfant en avant, vers le pubis.

» b) Puis on appuie sur le cou avec l'index de la même » main, mais en piessant d'avant en arrière. Le diamètre

» transverse de la tête franchit alors le détroit supérieur.

» V. — On a recours à l'expression à travers la paroi abdo- » minale; un aide appuie sur la région frontale du fœtus et, » suivant l'axe du détroit supérieur, il fléchit ainsi la tête: » appuie la nuque sur la ligne innominée et contribue à l'en- » gagement. »

En pratiquant ainsi la version et l'extraction, on sera surpris des résultats merveilleux que cette intervention donne dans les cas que nous avons indiqués.

Nous venons de voir, et c’est là le point sur lequel nous voulions surtout insister, les cas dans lesquels on peut faire la version, à terme, dans les bassins rétrécis.

Supposons maintenant que la parturiente vienne nous consulter n'étant pas à terme. Si nous avons pu la suivre dès le début de sa grossesse, si nous avons pu l’examiner à différentes reprises, nous connaissons aussi exactement que possible les dimensions, la forme de son bassin. Dans ce cas, sans vouloir discuter ici les indications de l'accouchement prématuré artificiel, nous croyons que c'est, dans un grand nombre d’observations, à cette intervention que l'on devra avoir recours.

Nous ne voulons pas insister davantage sur la valeur de cette opération, cela nous entraînerait hors de notre sujet,

mais ce que nous voulons examiner ici, c'est dans quelles

circonstances la version peut être indiquée comme complément

de l'accouchement prématuré, soit provoqué, soit spontané.

On se rappelle le mémoire de Milne, qui, sur 38 enfants,ena 3s vivants par la version, et l'opinion de Barnes qui disait: « Quand le diamêtre conjugué est rétréci, la version est le » complément obligé de l'accouchement prématuré à 7 ou

» 8 mois. )

Comme avant le terme de 8 mois, il est difficile d’avoir un ænfant qu'on puisse élever facilement, nous ne nous occuperons que des cas où la femme est arrivée à cette époque. De même que pour la version à terme, il y a lieu de distinguer entre le bassin plat et le bassin généralement rétréci. Occupons nous d'abord du premier. Rappelons qu'à 8 mois de grossesse, le diamètre bipariétal mesure environ 8 centimètres et par conséquent le diamètre bitemporal est de 7 centimètres, on peut donc admettre qu'on pourra faire passer la tête du fœtus dans un bassin de 6 c. s de diamètre promonto-pubien,

étant donné la réductibilité que présente le diamètre bi-temporal.

Dans le cas de bassin généralement rétréci, la version n’est pas plus indiquée qu'à terme ou du moins, il faut que le diamètre antéro-postérieur soit beaucoup plus étendu: nous croyons nous rapprocher de la vérité en fixant à 7 centimètres de diamètre promonto-pubien minimum, la limite à laquelle on pourra tenter la version. Mais, du reste, nous ne saurions trop le répéter, dans les cas de bassins généralement rétrécis,

la version n'est pas une bonne opération.

En dessous de ces limites Que doit-on faire? pratiquer la perforation ou l'avortement prématuré, ou la césarienne à terme, c'est ce qu'on disait autrefois. Actuellement il n'en est plus de même et c'est à la symphyséotomie qu'on aura recours. — La combinaison de la symphyséotomie et de l’accouche-

Te Ur ment prématuré permet donc d'étendre encore davantage le champ de cette dernière opération.

Dans le cas où la femme viendrait nous consulter vers le terme de huit mois, si on reconnait que l'enfant est mort, devrons-nous pratiquer encore l'accouchement provoqué? nous ne le croyons pas. Dans ce cas, le plus simple, s'il n'y a pas d'accident, sera de laisser le travail se déclarer spontanément.

Si, au contraire, il y avait urgence à intervenir, il faudrait provoquer l'accouchement et recourir rapidement à l'inter-

vention compromettant le moins la vie de la femme.