Dieu, Thèse Paris

en = cas, autant dans le second, elle est longue, difficile, fertile en incidents plus ou moins inattendus.

Ce pronostic opéraloire, quelque peu sombre résulte des deux conditions suivantes : a) L’hémorrhagie, b) la diffusion de la tumeur.

a) Hémorrhagie.— Les auteurs en signalent souventl'abondance. Bien entendu, nous ne faisons pas allusion ici à celle qui résulte de l’ouverture de vaisseaux primordiaux profonds et dont la blessure constitue une grave complication sur laquelle nous reviendrons ultérieurement. Nous n’auronsen vue pour l'instant que l’hémorrhagie liée à la seule vascularisation de la tumeur et aussi à la section des rameaux sanguins qui l'avoisinent. L’on sait en effet, que les lipomes profonds s’enfoncent en suivant génèralement les vaisseaux etles nerfs: dans les points, somme toute, où ils rencontrent le moins de résistance.

La vascularisation des adèno-lipomes, et les hémorrhagies génantes qui en sont la conséquence ne sont pas d’ailleurs particulières à ces tumeurs. L’une et l’autre ont èté signalées dans le cas de lipomes non diffus et même parfaitement encapsulès. C’est ainsi que M. Quènu a extirpé en 1887, à un enfant de deux ans, un lipome occupant Vaisselle et la racine du bras : « J'ai pu, dit ce chirurgien, décoller facilement les différents lobes et lobules de l’aponèvrose, mais non sans placer nombre de pinces à forcipressure… la tumeur, isolée, restait encore adhérente par une sorte de pédicule vasculaire ; à ce niveau une grosse artère qui semblait la continuation de l’axillaire s’enfonçait dans la tumeur. On la sectionna entre deux pinces. En somme l’extirpation fut assez laborieuse et

Sur Vies nécessita l’application de 20 à 25 pinces, la ligature de grosses veines et d’artères. Il est remarquable, ajoute-t-il, que ces tumeurs soient si riches en vaisseaux », et il cite M. Périer qui dans deux casde lipomes chez l’enfant avait été frappé de leur vascularisation et avait dû lier un très grand nombre de vaisseaux.

Pas très marquée chez notre malade, l’hémorrhagie fut considérable, dans les cas de Sick, de Demons, de Péan, de Legueu (Tèse de Tapie 1899). Néanmoins la forcipressure et les ligatures en viennent facilement à

bout.

b) Diffusion de la tumeur. — Elle constitue un des

caractères de l’adéno-lipomatose, sans cependant lui être particulière, et l’on observe des lipomes diffus qui n’ont rien à voir avec l'affection présente. Dans l’un et l’autre cas, d’ailleurs, cette diffusion peut être très grande. Non seulement les tumeurs, dépourvues de capsules, sont étalées sous la peau, mais elles envoient des prolongements qui peuvent pénétrer très loin dans la profondeur.

Le cas suivant de Darbez, mérite d’être signalè, quoiqu’il ne se rapporte probablement pas à l’adéno- lipomatose.

Il s’agit d’une tumeur médiane du dos, qui, partie de la région cervicale s’êtale entre les deux épaules et retombe sur la région lombaire.

Dans le cours de l'opération, on note « un tissu graisseux très abondant, qui s’étalant sous les muscles voisins se prolonge au milieu de ceux de la couche profonde ».

Gràce à une dissection minutieuse l’on peut voir « des

F0 Le

masses graisseuses pénétrer dans les interstices des muscles de cette rêgion et même entre les apophyses transverses &e la colonne vertébrale.

Pour les adéno-lipomes cette diffusion n’est pas moins considérable. Elle est signalée par tous les opérateurs. Les prolongements adipeux, s’insinuent au loin dans les parties profondes, dissociant les aponévroses, pénétrant les interstices musculaires et englobant finalement nerfs et vaisseaux. À un degré extrême, M.le professeur Le Dentu, les a vues circonscrire la trachée et l’æœsophage.

Bien prévenu de cette disposition on ne s’en laissera pas imposer par la mobilité trompeuse de certaines tumeurs qui paraissent alors libres de toute connexion. Dans un cas de ce genre, Lisfranc à trouvé que ladhérence aux tissus voisins était intime (Obs. II bis).

Les considérations précédentes ont trait aux adéno-lipomes du cou. Nul doute qu’elles soient applicables à ceux des autres régions (aisselles, aines etc.). Aïnsi Langer (Obs. XII) opérant un adéno-lipome du pubis, vit celui-ci envoyer des prolongements dans le canal inguinal, le scrotum et jusque dans le périné.

On ne s’étonnera donc point que dans de semblables conditions la blessure d’organes plus ou moins importants ne doivent pas constituer des faits exceptionnels. C’est ainsi que nous avons pu relever l’ouverture de ia veine jugulaire interne (obs. XI), celle d’une jugulaire interne et des deux jugulaires externes (obs. VII bis). Enfin, dans un un autre ordre d’idées et pour compléter la liste des ennuis auxquels on peut s'attendre nous citerons la gangrène post-opératoire des téguments et un cas d’hé-

NN = morrhagie secondaire (obs. XII). Chez notre malade, l’'ablation a été suivie d’une fistule de la parotide aujourdhui tarie complètement et d’une paralysie de la moitié droite de l’orbiculaire buccal, qui s’est beaucoup améliorée. D’ailleurs les cas précédents se sont tous terminés par la guérison.

Ainsi donc, et jusqu’à plus ample informé, l’intervention chirurgicale, malgré les difficultés qu’elle peut présenter, doit être considérée comme le traitement de choix, de ladéno-lipomatose.

Mais amené à en préciser les indications, nous éprouvons un embarras bien légitime, étant donné notre manque absolu d'expérience, et nous nous en excusons ici. Toutefois, nous allons essayer d’exposer les réflexions que nous à suggérées la lecture des observations par nous consultées, de voir dans quels cas une opération, doit être proposée hardiment, dans quels autres au contraire, on doit se montrer plus circonspect.

D’une façon générale nous croyons qu’il faut respecter les tumeurs ailleurs qu’à la règion cervicale : les avantages qu’en retirerait le malade ne compenseraient pas les péripéties de l'intervention, sauf le cas de gêne ex-

trême. D’ailleurs c’est presque toujours pour les adènolipomes du cou que le chirurgien est prié de faire quelque chose, soit que leur volume rende les mouvements de la tête impossibles, soit qu’ils deviennent insupportables pour des raisons d'ordre esthétique ou d’intèrêt privé.

En 1863, M. Fouchér refuse d’opérer son malade, malgré la volonté de ce dernier, qui porteur d’adéno-