OBSERVATION XXIII

Demons. 7n Exirait de la nouvelle iconographie de la Saipétrière par Launois et Bensaude. Masson éd.

Jules R..., 48 ans, tonnelier. Père rhumatisant, mort à 68 ans de rhumatisme.

Mère vivante, âgée de 78 ans, bien portante. A perdu un frère à l’âge de 18 ans d’une maladie inconnue.

A encore quatre frères et sœurs en bonne santé. Possède une fille bien portante.

is “ce iii

À eu la dysentérie à l’âge de 23 ans. Depuis lors, jouit d’une bonne santé; ne croit pas être alcoolique.

Il avoue cependant qu’il prend un apéritif chaque jour.

Jamais il n’a eu de grands chagrins, ni d'émotions violentes.

À diverses reprises, il a eu des échauffements, mais pas de blennorrhagie intense ni de syphilis.

I y à dix ans, le malade s’aperçut de la présence d’une petitetumeur arrondie derrière l’oreille droite. Il prit alors de

Piodure de potassium.

Pendant deux ou trois ans la tumeur grossit lentement, tou en restant localisée derrière l’oreille. Puis elle commença à descendre sur la face latérale droite du cou. Progressivement elle à gagné la région sus-hyoïdienne et enfin, elle a envahi la face latérale gauche du cou. Il y a un an et demi, apparition de deux tumeurs presque juxtaposées de chaque côté de la ligne médiane, à la nuque : celle du côté gauche a grossi plus vite que l’autre.

Presque en même temps se développaient deux tumeurs symétriques, plus bas, à gauche et à droite de la partie postérieure de la colonne cervicale. Depuis quelques mois, une tumeur à marche rapide s’est montrée dans les deux aisselles,

Toutes ces tumeurs ont grossi sans provoquer de grandes douleurs. Le malade éprouvait seulement de la gêne.

K... ne croit pas avoir maigri. Depuis un an, il tousse surtout le matin et attribue cette toux à l’usage exagéré du tabac. Il dit être essoufflé lorsqu’il fait un violent exercice, mais n’a jamais eu de palpitations de cœur.

L’appétit est resté bon et les digestions ont été toujours faciles. Pas de céphalalgie. |

fy

Le malade a pris longtemps des préparations iodurées et arsénicales. La liqueur de Fowler a été poussée jusqu’à la dose de 22 gouttes par jour. Il a utilisé les pommades fondantes, mercurielles et autres. Un médécin a fait des injections intesrtitielles d’une solution arsénicale sans succès.

L'une de ces injections a déterminé la formation d’un abcès.

L’électrisation localisée n’a pas eu un meilleur résultat. Un chirurgien à conseillé un séjour sur le bord de la mer, un autre a refusé l'opération demandée, à cause des dangers de l’anesthésie et de l'hémorrhagie. D’autres ont diagnostiqué un lymphadénome et prescrit l’arsenic.

Lorsque le malade vient nous voir, au mois de novembre 1899, nous constatons d’abord la présence d’une énorme tumeur qui occupe toute la partie antérieure et supérieure du cou, d’une oreille à l’autre. Elle est limitée en haut par le rebord inférieur du maxillaire inférieur et descend jusqu’au devant des premiers anneaux de la trachée. Sur les côtés elle senble arrêtée par les muscles sterno-mastoïdiens, mais il est facile de voir que sous ces muscles elle se continue en arrière avec une autre tumeur bilobée qui siège dans la région de la nuque de telle sorte que la tumeur a envahi en totalité la partie supérieure du cou, formant un gros collier d’où émerge la tête, collier plus volumineux en avant qu'en arrière et déprimé sur les parties latérales. Au niveau des régions parotidiennes, elle déborde de chaque côté en avant, et atteint le niveau des arcades zygomatiques.

Dans toute sa portion antérieure le néoplasme a une forme assez régulière ; il ne paraît que vaguement lobulé. La peau n’a pas subi d’altérations. Sous elle on voit se dessiner quelques veines dilatées. À la palpation la lobulation est un peu plus

nette, Cependant on sent bien qu’il s’agit d’une seule tumeur et non pas de tumeurs enkystées juxtaposées. La peau glisse assez bien à la surface ; on perçoit une certaine mobilité sur les couches profondes, mais on ne trouve pas cette sensation que donne une tumeur franchement encapsulée. Quelques parties semblent dans la masse,un peu plus mobiles que d’autres. La consistance esi mollasse semblable à celle des lipomes : en certains points elle est plus ferme comme celle des fibro-lipomes.

Les tumeurs de larégion postérieure du cou, sont un peu

plus tendres, à grains plus serrés pour ainsidire, plus fines ;

on en voit quatre lobes principaux, symétriques séparées par

deux sillons s’entrecroisant, grosses comme des pommes. Dans les creux sus-claviculaires, il y a des tumeurs pareilles.

Celle du côté droitest un peu plus volumineuse, elle se pro longe presque sur l’épine de j’omoplate.

Dans les creux axillaires autres tumeurs du volume d’une grosse orange, mollasses, assez mobiles. Deux autres tumeurs, sysmétriques, un peuétalées, paraissant sous musculaires, à droite et à gauche et tout près de la ligne verticale des apophyses épineuses, dans la région lombaire. Une petite tumeur assez profonde , sur le côté droit de la poitrine, au niveau de la cinquième côte. Une petite tumeur grosse aussi comme une noix, sous cutanée, dans la région de l’hypocondre droit, toujours avec la même consistance lipomateuse.

On ne ‘rouve pas de néoplasme aux aines, ni aux membres inférieu ‘, ni-autour ou dans le bassin ni dans l’abdomen. Pas d’ascite ni d'æœdème des membres inférieurs.

La face est rouge, un peu vultueuse.

Pas de dilatation appréciable des veines superficielles. Pas d’exophtalmie.

Pupilles normales. Pas de paralysie faciale.

Au cou, peu de dilatation des jugulaires externes et antérieures. La trachée n’est pas déviée.

Thorax. — Dilatation des veines superficielles assez mar-

quée sur la partie antéro-supérieure gauche s'étendant jusque sur le bras. |

A la percussion sonorité normale des deux côtés.

A l’auscultation, ràles ronflants à droite, en avant et en arrière. Pas de souffle, ni de diminution du murmure respiratoire. Les bruits du cœur sont sourds. Pas de bruits anormaux. Le pouls est régulier sans athérome appréciable.

Le malade tousse un peu depuis quelque temps sans expectoration. Jamais d'hémoptysies. Pas d’oppression. Pas de troubles de la déglutition. On ne voit aucune saillie anormale dans la bouche ni dans le pharynx. Les fonctions digestives s’exécutent bien. Miction normale, urine physiologique. Le malade n’a ni céphalalgie, ni bourdonnements d'oreilles, ni troubles de la vue, ni troubles sensitifs ou moteurs dans les membres. Mais il est attristé par sa maladie qui le rend l’objet de la curiosité des passants : il est devenu mélancolique et manifeste un désir ardentd’être débarrassé des tumeurs de SON COU.

« L’examen du sang a été pratiqué par M. le D' Sabrazès, au laboratoire des cliniques, ie 11 novembre 1899, le malade étant à jeun.

Nombre des globules rouges par m/m c. 4.663.200

— — blancs — 11.984

Hémoglobine 100 0/0

y qe

Formule leuccoytlaire.

Polynucléés neutrophiles. . . . 79,08 0/0 LVINDAOCY (OS Ne ERA ERNNE FN S 18,87 0/0 Grands mononucléés . . . ,. . 1,53 0/0 POSITHODOIOS EE ES ETS EEE" 0 0/0 MAaStr0llen MERE TE Er TOI 0,51 0/0

Anomalies de ce sang: absence d’éosinophiles, augmentation du nombre des polynuclées neutrophiles .

Pour être autorisé à rapporter ces modifications du sang à l’'adéno-lipomatose il faudrait réexaminer cet homme quandil sera guéri de sa bronchite et retrouver les mêmes anomalies dans l’état du sang.

L'embonpoint est moyen. Le diagnostic porté est : adénolipomatose, diffuse,sy métrique à prédominance cervicale.

Vivement sollicité par le malade et par sa famille d’intervenir chirurgicalement, je me décide à contre-cœur à céder à leur pression, tout en déclarant à l’avance que plusieurs opérations successives seront nécessaires et que je ne puis pas répondre d’un résultat très satisfaisant. Une première opération porte sur la partie inférieure et de la tumeur antérieure du cou. Je fais une longue incision transversale, et j'enlève une masse de tissu graisseux, absolument et en tous points lipomateuse, grosse comme le poing d’un enfant. En quelques points la tumeur semble partiellement encapsulée, mais dans sa majeure partie elle est diffuse, sans que je puisse trouver de plans de clivage. Les vaisseaux nombreux sont perdus, noyés dans la masse graisseuse, je les sectionne sans les avoir

vus. L’hémorrhagie est assez considérable et de nombreuses

ligatures sont nécessaires. Suture, drain. À lasuite, le malade, a pendant quelques jours une fièvre assez forte avec une bronchite assez intense. Un peu de suppuration. Cicatrisation au bout de 18 jours. |

Quinze jours plus tard, j’attaque les tumeurs supérieures de la nuque. Mêmes particularités opératoires. La perte de sang est un peu moins forte. La dissection est plus laborieuse, je taille en plein néoplasme. C’est donc plutôt une incision qu’une extirpation. Suture, drain, bonnes suites. Dans une troisième séance, je reviens sur la tumeur antérieure dont j'enlève encore une portion grosse comme une pomme, en morceaux. Chemin faisant je sectionne une grosse veine du tronc thyro-linguo facial. Suture, drain, bonnes suites. Les fragments de la tumeur enlevée étaient microscopiquement et histologiquement du lipome pur. Je n’ai vu, ni touché et encore moins enlevé aucun ganglion ni aucun fragment de tissu d’apparence ganglionnaire.

J'avais espéré que peut-être, à la suite de ces incisions, il se proluirait dans les autres parties des tumeurs une modification régressive plus ou moins notable.

Il n’en a rien été. Depuis nos tentatives opératoires, de l’avis de tous ceux qui voient le malade, la tuméfaction du cou a sensiblement augmenté.

Les veines jugulaires antérieures sontplus dilatées qu’auparavant. Il ne me paraît pas que les portion s de la tumeur enlevée aientrécidivé. On en peut bien juger à la nuque. Je crois plutôt que la masse générale a augmenté de volume. Au reste la santé générale est toujours très bonne.

L’aspect du visage est même meilleur. Le poids du corps est plus considérable. Le moral est bon.

SI

J’ai renoncé à toute nouvelle intervention malgré de nouvelles sollicitations de l'intéressé. Ce que j'ai vu précisemment me donne l’assurance que jamais je ne pourrais arriver à une éradication.satisfaisante, même approximativement.En second lieu, je crois que si je voulais pousser pus profondément une dissection, il me serait impossible d'éviter la lésion des gros vaisseaux et des nerfs importants de la région, englobés de toutes paris par le tissu graisseux et rendus invisibles dans cette masse jaune diffuse.

Vu le président de la thèse, LE DENTU Vu par le Doyen de la Faculté BROUARDEL Vu et permis d'imprimer :

Le Vice-Recteur de l’Académie de Paris,