CHAPITRE IV

Accidents infectieux locaux à la suite des injections d’adrénaline.

Nous arrivons maintenant à l'étude des accidents locaux, suivis ou non de répereussion sur l’état général, dont on a également accusé l’adrénaline d'être, en grande partie, la cause. Ici encore les observations sont peu nombreuses et, avant de les rapporter, nous avons voulu insister sur quelques faits expérimentaux qui nous ont paru intéressants à signaler à propos des troubles infectieux sur lesquels nous voulions attirer l’attention.

Dès 1907, Garnier à montré, au cours d'expériences sur des lapins (1), que l'injection d’adrénaline favorisait les infections microbiennes et produisait des placards de sphacèle au lieu d'injection. Il fallait, pour arriver à ce résultat, deux conditions :

(4) GaRNIER. — CG. R. Soc, Biologie, déc, 1902.

d’abord une infection locale — en l'espèce, il s’agissait de l’inoculation d’une toxine streptococcique — et, en second lieu, l’existence de phénomènes de vaso-constriction. Cette seconde condition était parfaitement réalisée par l'injection d’adrénaline. On savait, du reste, qu'une vaso-constriction permanente était susceptible, à elle seule, de produire des lésions identiques de gangrène. Garnier a montré que l'anémie /emporaire d'une région suffisait à provoquer des phénomènes de gangrène, à condition que la vaso-constriction ait lieu au moment de l'inoculation du streptocoque ou dans les heures qui suivent. 2 Ces expériences ont été reprises par Maragliano (1), qui s’est demandé si l’adrénaline n’aggravait pas l'infection locale. Cet auteur à constaté qu’il existait dans la littérature médicale des cas de phlegmons graves et de nécroses étendues attribués à l'injection d'adrénaline. Il à recherché ensuite expérimentalement l'influence de l’extrait surrénal sur l’évolution d'infections locales provoquées par des micro-organismes de virulence variable, l’action d’un agent déterminé sur le processus infectieux étant, en effet, différent suivant le degré de virulence du germe pathogène. Le premier soin de Maragliano fut de s’assurer que l'injection de ? cc. d’une solution de chlorhydrate d’adrénaline à 1 p. 1.000 dans l'oreille d’un lapin ne provoquait aucune action locale ou

générale, c’est à-dire qu’elle était inoffensive pour les tissus sains.

Dans une première série de recherches, Maragliano détermina alors ce qui se passe lorsque, conjointement à l’adrénaline, on injecte sous la peau des germes très virulents, et pour cela il eut recours à des cultures de staphylocoque doré dont on injectait 1 cc. Huit lapins furent ainsi inoculés avec le staphylocoque et quatre d’entre eux reçurent en même temps une injection de 1 centimètre cube d’adrénaline en solution à 1 p. 2000. Les quatre lapins qui n’avaient reçu que du staphylocoque moururent très rapidement : chez les lapins adrénalisés la mort fut notablement retardée. Deux de ces derniers avaient été inoculés avec une culture d’une extrême virulence et ne manifestèrent aucune lésion locale; deux autres, au contraire, inoculés avec une culture atténuée, parce que plus ancienne, présentèrent une forte infection locale sous forme de phlegmons. Ces

(4) MaragzraNo, janv. 1906, cité par GauLzzieur L’Hanpy (Gazette hôp., 19 avril 1906).

résultats, qui furent d’ailleurs identiques en employant le streptocoque au lieu du staphylocoque, sont facilement explicables ; en effet, l'anémie produite par l’'adrénaline recule le passage des germes pathogènes dans la circulation, relarde par conséquent la mort par seplicémie et favorise le développement d'une infeclion locale.

Dans une seconde série d'expériences, Maragliano a recherché quelle est l'influence de l’adrénaline sur des micro-organismes de virulence moyenne, c’est-à-dire qui, injectés aux animaux, produisent une inflammation locale évidente sans entrainer la mort. Dix lapins furent inoculés sous la peau de l'oreille droite avec un demi-centimètre cube d’une même culture sur bouillon de streptocoques à virulence moyenne; cinq d’entre eux reçurent en même temps à la base de l’oreille 1 centimètre cube d’une solution d’adrénaline à 1 p. 2000. L'influence aggravante de l’adrénaline fut manifeste; non seulement la réaction locale fut beaucoup plus intense chez les animaux adrénalisés, mais alors qu'aucun des animaux contrôlés ne mourut, trois des autres succombèrent et les deux derniers furent pendant plusieurs jours dans un état très grave. Même au point de vue de la nature des lésions les différences furent très marquées ; tandis que les lapins témoins présentèrent seulement de l’infiltration séreuse de l'oreille, les autres eurent de la gangrène, soit humide avec infiltration purulente sous-cutanée, soit sèche. Les mêmes résultats furent obtenus avec le staphylocoque.

I fallait établir maintenant si des microbes inoffensifs inoculés seu]s pouvaient devenir virulents pour des tissus anémiés par l’adrénaline. Six cobayes reçurent une injection d'une culture de staphylocoques dont la très faible virulence avait été démontrée chez le lapin; trois d’entre eux reçurent également une injection de 1 centiètre cube de solution d’adrénaline à 1 p.2000. Les animaux témoins présentèrent seulement un peu de rougeur et une légère tuméfaction; chez les trois autres il se produisit des abcès et l’un d’entre eux mourut au bout de trois jours.

Enfin, des expériences pratiquées sur quatre chiens et six lapins prouvèrent qu’en injectant à la périphérie d'un abeès ou d’un pblegmon déjà en voie déve une pelite quantité d’une solution d’adrénaline à 1 p. 2000, soil 1 à 2 centimètres cubes, la lésion locale s’aggravait notablement.

Après avoir relaté les résultats de ses expériences, Maragliano reconnait que, dans la pratique chirurgicale journalière, les conditions sont différentes. La solution injectée chez l'homme est d’un degré de concentration bien inférieur et l'incision chirurgicale donne toujours issue à une partie du liquide injecté, alors que celuici demeure en totalité chez les animaux.

Néanmoins l’auteur italien — et nous le verrons dans la suite

ÿ revenir à nouveau à propos d’une observation concluante — insiste sur les dangers d’injecter /’adrénatine en lissu enflammé et en restreint l'emploi aux injections dans Les lissus sains.

Maintenant, si nous voulons interpréter ces données de l’expérimentation, en nous basant sur les faits cliniques que nous aurons bientôt l’occasion de rapporter, il nous semble que les phénomènes infectieux provoqués par Garnier et Maragliano sur l'oreille d’un lapin peuvent parfaitement se réaliser au sein dé la muqueuse gingivale à la suite d’injections d’adrénaline. Ici, en eftet, nous nous trouvons, au moment où l’adrénaline estinjectée, en présence d’un tissu qui, parfois longtemps avant l'intervention, s’est trouvé soumis à l’action d’agents microbiens de toutes sortes et des fermentations buccales et alimentaires les plus diverses. Tel est le terrain. Que si l’on pratique dans un tel milieu, sur un tissu aussi indubitablement en état de moindre résistance, une injection d’adrénaline qui provoque une vaso-constriction temporaire de la région, ne réalise-t-on pas les deux facteurs d'infection provoqués expérimentalement par Garnier? FE

D'autre part, pour Mousset (1) les eschares observées seraient dues à un spasme vasculaire, sans infection microbienne, et analogues à celles qu’on observe à la suite d’injections de substances éminemment constrictives telles que la sphacélotoxine.

Granjon, en commentant ces faits, ajoute que, pratiquement, on n’aura jamais l’occasion d'observer d’accidents semblables avec les doses d’adrénaline qu’on emploie en thérapeutique courante. Nous aurons cependant l’occasion de rapporter quelques observations qui semblent en désaccord absolu avec cette manière de voir.

Si maintenant nous quittons le domaine de l’expérimentation pour celui de la clinique pure, nous verrons que certains auteurs, qu’il s'agisse des applications chirurgicales ou dentaires de l'extrait surrénal, se montrent opposés à l’emploi de la cocaineadrénaline, ou du moins un peu sceptiques au sujet des avantages de ce mélange au cours des interventions opératoires journalières.

(1) Soc. de Biologie, 1902, et Thèse de Paris, 1903.

Pour Reclus, l'association cocaine-adrénaline est inutile et dangereuse. La vaso-constriction intense provoquée par l’adrénaline est la cause d'une diminution considérable de la vitalité cellulaire des tissus, d’où résultent des modifications physico-chimiques des cellules. En outre, l’action stupéfante de l’anesthésique accentuant ces modifications, il n’est pas étonnant qu'il se produise de la nécrose superficielle, ou que ladiminution persistante de la vitalité des cellules fasse obstacle à la cicatrisation rapide des plaies.

C’est aussi l'avis de Chevalier et de Scrini(1). Neugebauer (2) a observé plusieurs cas de gangrène localisée à la suite de l'emploi — dans la méthode d'infiltration de Schleich — de solutions anesthésiques auxquelles on avait ajouté de l'adrénaline. Cet auteur déconseille vivement l’usage de l’extrait surrénalchez les vieillards et les sujets à circulation défectueuse.

Mahé a toujours été mal impressionné par l'état asphyæique que présente la muqueuse quelque temps après l'injection (3). Cet auteur ne croit pas qu’on puisse accuser l’adrénaline de favoriser l'infection, mais il est d’avis que l’extrait surrénal exerce une action retardantesur la cicatrisation des plaies buccales. En outre, et c’est du reste une opinion maintes fois exprimée, Mahé pense qu'il ne faut pas dépasser 111 gouttes d'adrénaline en injection sous peine de voir s’aggraver les petits accidents réflexes si fréquents à la suite d’injections hypodermiques pratiquées dans la région du trijumeau.

Enfin Sauvez, après avoir analysé les résultats excellents fournis par Battier et de Névrezé, ajoute qu'il n’a que rarement recours aux injections de cocaïne-adrénaline, parce qu'il pense que la légère hémorragie qui suit l'extraction est, le plus souvent, salutaire. Elle expliquerait le si petit nombre d'infections alvéolaires à la suite d’extractions pratiquées dans des conditions d’antisepsie déplorables (4).

Cette opinion est encore celle qu'a maintes fois énoncée devant nous le D' Chompret, lorsqu'il nous parlait des retards de

1) CHevauiEn-Scrint, — Bull. de thérapeutique, 1903. 2) NeuGEebauer, — Odontologie, mars 1908.

3) Maé. — Presse méd. (à paraître).

4) SAUVEZ. — L'’anesthésie locale pour l'extraction des dents, 1905.

cicatrisation fréquemment observés à la suite d’injections d’adrénaline et attribuables, selon lui, à ce que, par suite de la vasoconstriction, il ne se produit pas d’hémorragie post-opératoire lavant et balayant un terrain profondément infecté.

Le hasard a justement voulu que, dans ces derniers mois, notre maître ait eu l’occasion d'observer, tant dans sa clientèle privée que devant nous, dans son service d'hôpital, quatre cas dans lesquels l’injection de cocaïne-adrénaline ou de novocaïneadrénaline aux doses habituelles, a été précisément suivie des accidents dont nous parlions tout à l'heure. Nous croyons intéressant de publier ces observations ir exlenso, en les faisant . précéder et suivre des réflexions qu’elles ont suggérées à leur auteur (1).

Lorsqu'il s’agit, dit le D' Chompret, d'enlever une dent atteinte d’arthrite aiguë avec ou sans complications péridentaires,on obtient, grâce aux injections intra-gingivales de cocaïne-adrénaline ou de novocaine-adrénaline, une insensibilisation parfaite. Ceci est merveilleux; nous opérons sans douleur, sans hémorragie,et nos malades quittent notre fauteuil on ne peut plus satisfaits. Malheureusement, il peut survenir des complications. En voici quatre exemples, au milieu d’un certain nombre d’observations semblables.

OBseRvATION I. — Mme H... nous fait appeler pour arthrite aiguë compliquée de pulpite de la première grosse molaire supérieure gauche. Depuis longtemps cette dent était atteinte de pyorrhée alvéolaire, fort déchaussée et grandement ébranlée ; l'infection à gagné, d’une part, la pulpe, et, d'autre part, la fibro-muqueuse gingivale du côté externe. Le vestibule est sain, pas d’adénite.

Sur la demande de la malade, qui souffre atrocement, nous nous déeidons à enlever la dent; deux injections de novocaine-adrénaline dans la muqueuse gingivale, une du côté palatin, l’autre sur la face jugale. Extraction indolore. Il semblait que tout devait rentrer dans l'ordre, quand du côté externe, là où nous avions constaté de la congestion de la fibromuqueuse, il se forma, dans les jours qui suivirent, un véritable abcès que nous dûmes inciser. Au côté palatin, dans la muqueuse saine, rien d'anormal ne survint.

OBsErvaTIoN II. — Mille N... ayant des racines infectées des deuxième et troisième grosses molaires inférieures droites avec vieille arthrite chronique, muqueuse péridentaire violacée, nous demande de lui enlever ces chicots pour pouvoir construire un bridge. Nettoyage de la région, injec-

mn 8 OP D SI RES QE PR PRE ERREUR Rem (1) CHomPRET. — Revue de stomatologie, mai 1909,

tions gingivales de novocaine et adrénaline en dedans, en dehors et dans les languettes interdentaires. Extraction indolore,

Le lendemain, alvéolite et gangrène superficielle de la muqueuse gingivale, né cédant qu’au bout de quatre jours, et à la suite de curettage de la région, de lavages à l’eau oxygénée, at d’attouchements au bleu de méthylène.

OBservarTioN III. — Mme J... vient à la consultation de Tenon avec des accidents muqueux de la dent de sagesse inférieure droite. Forte congestion du bourrelet muqueux, recouvrant en grande-partie la molaire ; légère inflammation du vestibule et commencement de trismus; pas d’ædème sous-angulaire, pas d’adénite. &

Nettoyage de la région. Injection d’une solution à 10/, de cocaïne avec . adrénaline. Débridement au bistouri et au syndesmotome (1), extraction au moyen de l’élévateur ; le tout facilement et sans douleur.

Quatre jours plus tard, à la consultation suivante, la malade nous revient avec un adéno-phlegmon considérable, rétro-angulaire et sousmaxillaire, avec trismus complet. La plaie buccale est fortement infectée et on doit inciser, par la peau, le phlegmon qui menace de s’ouvrir spontanément.

__ OBseRvATION IV. — Mme X..., trente ans, a, depuis deux ans, un mauvais état général, et a subi diverses opérations utérines (curettages, ete.). Au mois de novembre 1908, cette malade nous fait appeler pour des accidents d’évolution de dent de sagesse, ayant débuté il y a trois jours. Nous trouvons un capuchon muqueux, rouge, congestionné, recouvrant à demi la dent de sagesse inférieure gauche. Il y a un léger début de trismus. En raison de l’évolution ultérieure de la dent qui paraît devoir se faire très difficilement et des vives douleurs dont se plaint cette malade, très nerveuse, nous proposons l'extraction, ce qui est accepté de suite.

Injection de cocaïne-adrénaline à la dose habituelle. Le capuchon muqueux est d’abord excisé au bistouri, et la dent extraite à l'aide du syndesmotome et de l’élévateur droit, Cette intervention menée rapidement, en présence d’un confrère, ne semblait devoir donner lieu à aucune suite fâcheuse,

Le lendemain, la malade ressent des douleurs très vives dans la région du nerf maxillaire inférieurel remarque que son trismus a augmenté. Deux jours plus tard, on constate de l'anesthésie au niveau de l'émergence des

(1) Le syndesmotome est un instrument récemment imaginé par le D'Chompret et destiné, ainsi que l'étymologie l'indique (swvdeouos ligament, rosn, Seolion) à couper, dans le premier temps de toute extraction, les ligaments arliculaires qui rattachent la dent à son alvéole, Ces instruments, qui ressemblent à de petits bistouris coupants sur tous leurs bords, affectent des formes diverses, suivant les dents auxquelles ils sont destinés.

Notre expérience personnelle ne peut que nous faire souhaiter que l'usage du syndesmotome se vulgarise de plus en plus. *

Pour plus de détails, voir Revue de stomatologie, mai 1909.

rameaux nerveux mentonniers; il y a des phénomènes d’inflammation subaiguë de la région du masséter et le trismus s’est encore accru. La plaie gingivale qui, depuis l’intervention, a été nettoyée à l’eau oxygénée plusieurs fois par jour, a bon aspect, Néanmoins, les douleurs dans la région du dentaire inférieur augmentent à un tel point que la malade réclame de la morphine et que notre confrère lui fait une série de piqûres pendant une huitaine de jours.

A ce moment il y a de l’empâtement de la région sous-angulo-maxillaire et un léger œdème de la région massétérine. Au niveau de la plaie opératoire le maxillaire est très peu douloureux et le vestibule est absolument normal; tout au plus observe-t-on, au voisinage de l’alvéole de la dent extraite, une légère douleur de la muqueuse, un peu plus accentuée que normalement. Par contre, lorsqu'on sonde la plaie, on provoque des douleurs très vives que la malade redoute au plus haut poini, Celle-ci n'ouvre la bouche qu’à grand'peine et s’alimente très difficilement. Pas de fièvre. On continue les applications locales d’eau oxygénée, les bains de bouche à l'hydrate de chloral et les attouchements au bleu de méthylène. La surexcitation nerveuse de la malade est terrible et, sur sa demande expresse, notre confrère continue à pratiquer des injections de morphine.

Dix jours après, à deux heures de l'après-midi, on vient nous chercher en toute hâte,nous disant que la malade est au plus mal. Nous la trouvons pâle, la peau très fraîche, le pouls filiforme et la pupille contractée. Peu à peu, cependant, la malade revient à elle.

Le Dr Sébileau, appelé immédiatement en consultation, arrive deux heures plus tard et, après examen de l’état général et local, porte le diagnostic d’ostéite alvéolaire ayant déterminé ultérieurement une névrite du nerf maxillaire inférieur.

L'état de la malade s'améliore très lentement, elle a continué à souffrir pendant une dizaine de jours, puis nous l’avons perdue de vue. Ceci se passait fin novembre.

Dans les derniers jours de mars de cette année, la malade revient nous voir, nous disant avoir encore souffert pendant deux mois et n'être guérie que depuis l'élimination d’un léger séquestre alvéolaire.

Voici donc-quatre cas de pratique journalière où, à la suite d’injections de cocaïne-adrénaline, ou de novocaïine-adrénaline, dans des tissus enflammés, nous avons eu des complications infectieuses très nettes et que rien ne pouvait faire prévoir. Nos sujets se trouvaient — sauf dans la dernière observation — en parfait état de santé, eñ dehors de toute période menstruelle, et nous avions pris toutes les précautions aseptiques habituelles pour de telles opérations buccales.

Nous pourrions en citer d’autres semblables; nous devons au moins signaler des retards notables de cicatrisation survenus lorsque nous opérions sur des tissus en/lammés, el cela après des injections de même nature que celles dont nous parlions plus haut.

A quoi donc attribuer de telles complications bizarres, si on songe qu’elles sont extrûmement rares lorsque nous employons la cocaïne, la stovaïne ou la novocaïne sans adjonction d’adrénaline ?

Il semble tout naturel d’incriminer ce dernier produit, et c’est ce que nous faisons très nettement en l’expliquantde la façon suivante:

Lorsque nous enlevons unedent au milieu de tissus congestionnés, avec ou sans anesthésie, mais sans adrénaline,nous provoquons une hémorragie plus ou moins considérable, mais. constante. Ce flux de sang lave la plaie et draine en quelque sorte tous les tissus périphériques enflammés, entrainant microbes et toxines. De plus, de nouveaux leucocytes viennent en cohortes serrées et en troupes fraiches combattre les micro-organismes ayant envahi la région. Il se produit une diapédèse active qui provoque peut-être un peu de congestion passagère, mais en précipite sûrement l’évolution et en amène la guérison plus rapide. Cela ressort, d’ailleurs, des travaux modernes de Carnot, de Filhenc, qui démontrent que toute vaso-dilatation obtenue par un procédé ou un autre (chaleur, application de nitrite d’amyle, etc.), favorise la congestion, la diapédèse et hâte la guérison.

Nous ne devons donc point redouter l’hémorragie post-opératoire en terrain infecté, hémorragie qui ne peut qu'être bienfaisante.

Lorsque nous avons injecté de l'adrénaline, chacun de nous sail que l'opération se fait à blanc, à sec : c’est qu’il s’est produit de la vaso-constriction et, par suite, de la stagnation sanguine, d'où production d’une plus grande quantité d'acide carbonique qui retarde la marche des leucocytes, les asphyxie en quelque sorte et nuit à la diapédèse : le torrent circulatoire est ralenti, il n’amène que des troupes fraiches de globules blancs, et ceux qui se trouvent en présence des micro-organismes et de leurs toxines succombent rapidement. Dans ces cas,les alexines, les antitoxines du sang qui, à l’état normal, sont capables de combattre les micro-organismes pathogènes et de neutraliser leurs toxines, voient leur pouvoir considérablement amoindri.

La réaction locale disparait, et avec elle un des plus grands moyens de défense de l'organisme.

Le caillot qui se forme englobe des micro-organismes et, de plus, est soumis aux actions toxiques de tous ceux que contiennent les tissus voisins; or, nous savons, d'autre part, que les toxines agissent d'autant mieux que le poison s’insinue avec plus de lenteur, arrivant peu à peu (Roger).

* C’est bien là le fait d'unecireulation périphérique ralentie telle que nous l’obtenons sous l'influence d’une injection d’adrénaline,

Voilà qui nous explique les faits d'infection secondaire tels que nous vous en avons présenté quelques types, abcès, gangrènes, adéno-phlegmons, etc., et voilà ce qui doit nous rendre prudents dans l'emploi des solutions anesthésiques renforcées d’adrénaline.

Devons-nous cesser pour cela d’avoir recours à ce produit? Certes non ; il semble d’abord que nous n’ayons à redouter aucune compli-

oi

cation lorsque les tis$us péridentaires sont sains, lorsque nous opérons à froid. Voilà donc toute une série de cas où nous pourrons employer l’adrénaline.

Mais dans le cas d'inflammation des tissus mous, alors que l’extrait de capsules surrénales permet seule à l’anesthésique (cocaïne, novocaine) d'agir, nous devrons loujours redouter des complications post-opératoires, et par conséquent prendre des précautions avant, pendant et après l'intervention.

Faisons de notre mieux l’asepsie du champ opératoire : pratiquons autant que possible notre injection dans les tissus sains; nettoyons, curettons la plaie après l'extraction et attouchons-la avec un antiseptique (eau oxygénée, teinture d’iode, bleu de méthylène, etc.). Recommandons à notre patient de prendre ensuite des bains de bouche répétés fréquemment, aussi chauds que possible; enfin, faisons-le revenir hâtivement poursurveiller la plaieet,au besoin, la désinfecter et la curetter à nouveau. ;

Cette interprétation de la pathogénie des phénomènes infectieux n'a pas été, du reste, sans soulever des objections. Pierre Robin (1), qui se sert depuis longtemps de solutions de cocaïne-adrénaline, associées ou non à l’eucaïne pb, dit n'avoir Jamais remarqué d'accidents semblables. Cros (2), de Béziers, qui emploie, depuis l'apparition de l’adrénaline, les injections de cocaïne-adrénaline en anesthésie pulpaire, n’a observé ni phénomènes infectieux locaux ou généraux, ni retards de cicatrisation.

Nous croyons, cependant, qu'il n’en sera pas de même maintenant que l’attention des auteurs a été attirée sur les petits accidents résultant, dans certains cas, de l’emploi de l’adrénaline dans des {issus enflammés. C’est sur l’étude de l’action de l’adrénaline sur un semblable terrain que devront porter les observations etles recherches ultérieures.

Les faits que nous venons de signaler semblent donc montrer d’une façon très nette que l’adrénaline doit être maniée d’une facon très circonspecte, surtout lorsqu'on doit l’injecter dans des tissus infectés ou quand elle est susceptible — même si la piqüre se fait dans une gencive saine — de fuser au sein d’une muqueuse dont |

(1) Société de stomatologie, mars 1909.

(2) Revue de stomatologie, novembre 1906, et Grres, Société de stomatologie, mars 1909.

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la résistance est très diminuée. Les accidéhts rapportés dans les observations que nous avons citées n’ont donné lieu, il est vrai, à aucune complication mortelle pour le malade qui a mis plus de temps à guérir, mais, en somme, a guéri. Il n’en a pas été de même dans la très curiéuse observation suivante due à Maragliano (de Gênes) et dans laquelle cet auteur relate un cas d'injection d’adrénaline suivi de mort, sans qu'il ait été possible, comme on va le voir, d'attribuer cette issue fatale à une autre cause qu’à l'injec--

tion (1).

Il s’agit d'un homme de cinquante ans chez lequel on pratiqua l'avulsion d’une dent cariée qui, depuis un certain temps, avait donné lieu à des phénomènes d’arthrite alvéolo-dentaire. Pour rendre l'extraction indolore, on fit, dans la gencive, une injection de 1 ce. d’une solution renfermant 0,5 °/ de chlorhydrate de cocaïne et 0,0001 d’adrénaline.

L’extraction fut très aisée à pratiquer et les suites paraissaient devoir revêtir un caractère d'extrême bénignité. Le lendemain, cependant, le malade est pris d’une fièvre intense ; en peu de temps la gencive devient le siège de phénomènes de nécrose qui s'étend avec rapidité; des symptômes d'infection purulente ne tardent pas à se généraliser et le malade succombe huit jours après l'intervention.

Le dénouement fatal, ajoute Maragliano, pourrait s'expliquer par l’extraction en dehors de toute injection d’adrénaline, mais pareil accident est tellement exceptionnel — lorsqu'on n'a pas affaire à un hémophile — qu’il est plus rationnel d'établir une relation de cause à effet entre l'injection d’adrénaline et les phénomènes d'infection grave ayant causé la mort. Cela est d'autant plus rationnel que l'on sait, dit Maragliano, que les accidents infectieux localisés, phlegmoneux et gangréneux notamment, ne sont pas absolument rares après l'injection d'adrénaline (2).

‘ D'un autre côté, la dose injectée (0,0001 d’adrénaline) n'avait absolument rien d'excessif, puisque, d'après les recherches récentes de Josué, une dose de 0.0005 est toujours bien supportée.

Aussi l’auteur italien pense que, même en se servant de doses d'adrénaline considérées comme absolument inoffensives, il ne faut pas perdre de vue la possibilité d'accidents susceptibles de revêtir une gravité exceplionnelle. 11 ajoute, en terminant — et c'est un point sur lequel Chompret vient d’insister à nouveau —

(4) MaraGzrano. — Gazelta degli ospitali ital., avril 1905 ; Semaine médicale, janvier 1906, et Revue de stomatologie, août 1906. : (2) Voir ci-avant ManraGLraNo. — Loc. cit.

que pour se mettre à l’abri de tout accident, il est indispensable de n'injecter l’adrénaline qu'en fissu sain.

Telle sera également la conclusion que nous voulons tirer des quelques faits qu’il nous a été donné de rapporter ou d’obsérver. Nous pensons que ce serait tomber dans un excès de pusillanimité et nous priver d’une substance thérapeutique qui à fait ses preuves, que de vouloir rejeter l’adrénaline sous prétexte qu'elle à donné lieu à des accidents. Ce qu'il faut dire, c’est que nous connaissons mal, à l’heure actuelle, les phénomènes qui se produisent lorsque l’adrénaline agit sur des tissus altérés, et que, étant donnés les accidents observés dans ces conditions, il est plus prudent de n’injecter l’extrait surrénal qu’en {issu sain, ou, dans le cas contraire, de prendre des précautions d’antisepsie postopératoire rigoureuses et de toujours avertir le malade des compli- <ations qui gourront survenir.

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