PROCÉDÉS D’EXTIRPATION

Nous ne nous arrêterons pas sur la cautérisation procédé bizarre, infidèle et dangereux. Elle a donné un succès à Fontagnères (obs. XXX), mais au prix d’hémorrhagies successives qui se produisaient à la chutedes eschares, et encore les parois du sac avaient-elles éte considérablement épaissies par des injections de perchlorure de fer faites précédemment. Nous ne citons cette méthode que pour l’exclure absolument de la thérapeutique de ces tumeurs crâniennes.

Nous arrivons au dernier procédé: l’extirpation au bistouri ou opération de Purmann. Sinous considérons la liste de nos observations, nous voyons que éette opération n’a été appliquée aux anévrysmes de la tète pour la première fois qu’en 1829 par Ballingal (obs. XIX). Depuis nous ne la

PEORES trouvons plus employée que cinq fois pour les tumeurs de ce genre.

Ce procédé qui remonte juste aux premiers âges de la médecine, a été rejeté jusqu’à nos jours par la plupart des chirurgiens. Les anciens auteurs n’en font pas mention en ce qui concerne la tête. Broca le donne comme inférieur àtoutes les autres méthodes. Pour Reclus (Manuel de pathologie externe) c’est un moyen barbare, dangereux et tout au plus applicable aux petits anévrvsmes curables d’ailleurs par tous les traitements.

D’autres auteurs cependant, De Schuttelaere, Heinecke, De Santi, qui se sont occupés plus spécialement des tumeurs de la tête recommandent lextirpation comme une bonne méthode de traitement, et Léon Comte dans une thèse parue à Lyon en 1885 sur le traitement des anévrysmes externes par la méthode de Purmann met lextirpation au premier rang dans la cure des anévrysmes externes (le la tête et même des gros anévrysmes des membres.

Enfin, disons encore pour terminer ce court historique de lextirpation, qu’il existe dans la Revue de Chirurgie de 1888 une étude de Delbet sur le traitement des anévrysmes externes dans laquelle l’auteur fait ressortir les avantages que présente la méthode d’extirpation sur le procédé d'Antylluset le procédé delaligature, dans tous les cas possibles, à fortiori dans les petits anévrvsnes comme ceux du crâne et de la face.

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Consultons les faits. Sur les 5 observations consignées dans nos tableaux nous avons trouvé 5 succès. Dans le cas de Frestel (obs. XXV), la guérison fut complète au bout de 8 jours. Il en fut de même pour le cas de M. Després (obs. XXXIID), que signale de Schuttelaere et encore à ce momentlà y avait-il concommittance d’un érysipèle qui retardait la cicatrisation. Le malade de Hoefnagel (obs. IV), fut guéri en 7 jours. Dans le cas de Tyson (anévrysme de l’auriculaire postérieure), (obs. VII), le diagnostic de kyste sébacé avait été posé ; le chirurgien extirpa la tumeur sans lier les deux bouts de l'artère et malgré le pansement compressif appliqué pour arrêter l'écoulement du sang, la marche du traitement fut entravée par des hémorrhagies successives. L’artère fut liée dans la plaie et au bout de quelques semaines le malade sortait complètement guéri.

Ces observations qui ne renferment que des cas avec issue favorable et qui constituent des succès, ne sont pas aussi probantes que celles qu’il nous a été donné de prendre à la chinique de M. le professeur Gross. Le malade fut guéri radicalement en l’espace de trois Jours, sans aucun accident consécutif. Il faut dire que dans ce cas la réunion par première intention fut appliquée, chose que n’avaient pas faite les chirurgiens cités précédemment.

Le manuel opératoire est des plus simples. Les précautions préparatoires en ce qui concerne Île

Cor cuir chevelu, et antiseptiques étant prises, on incise la peau sur le trajet du sac et dans la direction de la tumeur.

Celle-ci est disséquée minutieusement et les vaisseaux afferents et efférents sont isolés puis liés. La poche est ensuite extirpée; la plaie lavée, et la peau réunie par un ou plusieurs points de suture suivant la grosseur de lanévrysme. Un pansement antiseptique et compressif étant appliqué sur la plaie, au bout de trois ou quatre jours, après l’ablation des sutures, la guérison doit être complète.

Ballingall et De Schuttelaore faisaient une incision circulaire autour de la tumeur. Ce moyen qui n’a pas d’inconvénients pour des anévrysmes très petits ne serait pas applicable quand la poche est très grosse. Comme la peau qui recouvre la tumeur n’est jamais enflammée, il est préférable de faire une incision linéaire et d’énucléer l'anévrysme comme un kyste sébacé. La réunion par première intention doit toujours être faite. Avec les moyens antiseptiques dont nous disposons aujourd’hui, il n'y à pas à cramdre de suppuration.

Nous pouvons conclure de tout cela que l’éxtirpation d’un anévrysme circonscrit de la tête grâce à la petitesse de la tumeur, à son isolement, à la présence d’un plan osseux sous-jacent est rendue d’une application facile et suivie d’une prompte guérison. Il n’v a plus à redouter les accidents dont le sac peut devenir le siège ; il ne reste plus

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ni empaâtement ni induration puisque la tumeur est enlevée. La gangrène périphérique ne peut pas se produire. Il n’y a pas d’hémorrhagies secondaires à craindre puisque tous les cas étant traumatiques, les artères sont saines. Enfin l’antisepsie supprime les complications ordinaires des plaies. C’est done une méthode facile àemployer, exempte de dangers, rapide dans son action, fidèle dans ses résultats, et applicable à tous les cas, même sil s’agit d’anévrysmes volumineux atteignant sur la tête la grosseur d’une pomme ou d’une orange. En effet, la statistique de Comte pour les gros anévrysmes des membres traités par l’extirpation nous donne sur 23 cas 20 guérisons. Enfin les quelques succès que nous avons relatés dans nos observations sont une garantie pour son emploi.

Quelles est la conclusion à tirer de l'exposé de tous ces traitements pour les anévysmes superficiels de la tête? Le galvano-puncture et les injections coagulantes faites avec tous les soins possibles, bien qu’elles exposent à l’inflammation consécutive du sac, mériteraient seules parmi les traitements des deux premiers groupes d'attirer l'attention des chirurgiens. Ces deux méthodes dont l'emploi devient dejour en jour plus rare dans la thérapeutique des anévrysmes externes,sont, en ce qui concerne la tête, supérieures à la ligature et à la compression indirecte. Nous croyons être en droit de l’affirmer en nous basant sur les observations que nous avons citées et sur les considérations théoriques auxquelles a donné lieu la

bte discussion de ces méthodes. Mais ces deux traitements étaient employés à une époque ou l'antiseptie était inconnue. Aujourd’hui il n’en est plus de même. Avec les ressources antiseptiques qui sont à notre disposition, ils doivent complètement céder le pas à l’extirpation qui devient alors le procédé de choix; et si nous accordions la préférence à la galvano-puncture, ce ne serait que dans le cas où le malade se refuserait absolument à l'opération sanglante.

Le procédé d’Antyllus présente sur la méthode de Purmann l'avantage d’une dissection en moins, mais en revanche il peut être la cause de dangers tels que suppuration et hémorrhagies secondaires par les collatérales qui aboutissent aux parois du sac, dangers qui sont complètement évités par l’ablation de la poche.

L’extirpation reste done la seule méthode qu’on puisse recommander avec certitude absolue de guérison et nous n’hésitons pas à la proclamer comme le seul mode de traitement pour les anévrysmes externes à la tête. L’unique inconvénient qu’on aurait à lui reprocher est la présence d’une cicatrice linéaire résultat de l’incision, mais ce léger inconvénient qu’on n’évite d’ailleurs pas avec les autres méthodes sanglantes est largement compensé par tous les avantages qu’elle présente sur les traitements non sanglants qui, tout en n'’offrant que des chances douteuses de guérison, laissent très souvent aussi des traces telles que de l’empâtement ou de l’induration.