I. — Procédés qui suppriment l’afflux sanguin

1) Le procède ancien ow méthode d'Anthyllus.

qui consiste à ouvrir le sac et à lier au-dessus et au-dessous de la poche, procédé qu’on pourrait classer dans la troisième catégorie, à été employé

quinze fois et avec succès, sauf dans le cas de Michel (Obs. XIT) qui ne put arrêter l’hémorrhagie et laissa mourir le malade. Bartholin (Obs. XI) s’est contenté d’inciser la poche et de supprimer l’hémorrhagie par des liquides hémostatiques. Gasté (Obs. XIV) est obligé de lier les deux bouts de l’artère à cause de l'écoulement de sang qui provenait des anastomoses avec la branche efrérente. Dans lobservation de Bryant (0bs. XXXD) la poche mal cicatrisée s'était ouverte spontanémentetle chirurgien reconnaissant l’artère divisée au centre du sac, en tordit les deux bouts. Ce procédé a donné en 1878, encore un succès entre les mains de Willet (Obs. IV) qui, après avoir comprimé sans résultat un anévrysme de l'artère occipitale en vintà l’incision de la poche suivie de la ligature des deux bouts.

Malgré ces succès, nous ne recommandons pas cette méthode. En effet, les progrès de la chirurgie actuelle tendent à éviter toute suppuration et le procédé d'Antyllus précisément, laisse à la suppuration le soin de détruire la poche. Il est donc à rejeter complètement de la thérapeutique de ces tumeurs.

2) La compression directe du sac a été mise en pratique seize fois et nous citons eimq observations où ce mode de traitement fut employé avec succes. Mais à côté de ces cinq succès et de six autres que nous avons trouvés relatés dans les auteurs, il existe cinq cas où elle est restée sans résultat.

C’est donc, on le voit, un procédé peu efficace.el bien infidèle. Outre la douleur qu’il provoque, il expose au sphacèle de la poche. Cette compression a été appliquée de différentes façons. On s’est servi de diachylon, de bandes à pansement ou encore de bandages élastiques avec ressort d'acier. IFlemming (Obs. XX XIV) passe au-dessous de la poche un gros fil de soie et lie les deux bouts au-dessus d'un tube épais de caoutchouc. La guérison fut complète au bout de 30 jours. Desruelles cite trois observations d’anévrysmes guéris par une légère compression faite au moyen de tours de bande (Obs. XV, XVITet XVII). Dans deux cas la réfrisération fut ajoutée à la compression. Houston (Obs. XXI) préconise ce traitement qui, dit-il, était employé avec succès déjà du temps de Galien.

Nous avons cité l’insuccès de Willet; nous pouvons y ajouter les observations de Ballingalle (0bs. XIX). Fontagnères (0bs. XXX et de Falcone (Obs. VD où la compression très douloureuse pour le malade n’amena aucun changement dans la tumeur.

3) Nous arrivons à la méthode par la ligature. Cette Higature porte tantôt sur les diverses artères afférentes à la tumeur anévrysmale, tantôt sur les troncs principaux.

La ligature des artères afférentes ne parait pas avoir eu des résultats très heureux pour les anévrysmes de la tête. C’est cette méthode cependant qui compte le plus de succès pour les anévrysmes des membres. I] semblait naturel, en effet, en obli-

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térant l'artère qui alimente immédiatement la tumeur de voir celle-ci s’affaisser et disparaitre à la longue. Malheureusement la circulation artérielle jouit dans cette région d'une activité extrème et les anastomoses si multipliées qui existent entre les artères périphériques du éràne annihilent bientôt, sinon de suite, les effets de la ligature de l’artère. Ce procédé a cependant bien réussi entre les mains de Servier (Obs. XXVIID et de Desruelles (Obs. XVI). Nous avons trouvé relatés trois autres faits dont un concernant un anévrysme de la faciale guéris par cette méthode. Mais, d'autre part, nous voyons dans lobservation de Cooper que la ligature de l'artère temporale ne fit pas cesser les battements et qu’on fut obligé d'en arriver à la méthode d’Anthyllus. De Santi cite encore trois cas ou ce procédé échoua complètement.

4) La ligature de la carotide primitive aurait été appliquée six fois. L'observation de Barrier (Obs. XXIV) est un bel exemple de succès pour un énorme anévrysme s'étendant du conduit auditif à l’apophyse arbitraire externe et du sommet de la portion écailleuse du temporal à l’arcade zygomatique. Barrier ajoute que la cause de cette terminaison favorable est l’origine traumatique de la tumeur et par conséquent l'intégrité de tous les vaisseaux autres que celui qui fut contus au moment de la chute. Dans le fait de Lane (Obs. VID), la ligature n’empêcha pas les battements de revenir au bout de trois jours dans un anévrysme de

LE l'artère occipitale. I fallut avoir recours à une seconde ligature sur la cervicale profonde. Lane explique que le meilleur traitement eut été de lier les artères afférentes et efférentes de chaque côté de la tumeur, mais que dans le cas présent ce procédé était impraticable, le vaisseau s’enfonçant sous Fapophyse mastoïde et se trouvant par suite hors d'attente.

Nous avons trouvé encore la relation de 4 cas d’anévrysme de l'artère occipitale, dont l’un situé sur le pavillon de l'oreille, traités tous les quatre par la ligature de la carotide primitive. Deux de ces cas auraient été suivis de guérison. (Delbet, Revue de chirurgie, 1888). La terminaison n’est pas donnée dans les deux autres.

En somme cette opération n’est pas à recommander. Malgré la stricture du tronc principal il reste une infinité de voies ouvertes à la circulation collatérale. Le sang peut revenir par la carotide du côté opposé ; il peut encore affluer par la sous-clavière du côté malade soit par ses branches cervicales, soit surtout par la vertébrale et la thyroidienne. Ajoutons encore que cette ligature anémie suffisamment le systéme nerveux pour qu’il puisse en résulter des accidents cérébraux.

o) La compression de l'artère afférente est de mème que la ligature un procédé souvent inefficace. C’est ce que s'accordent à démontrer la théorie et les observations. Ce procédé qui parait rationnel sur un plan osseux a été fort préconisé.

a) Vie

Fischer en 1876, sur 175 observations d’anévrysmes traités par la compression digitale, relate 4 anévrysmes de la tête. Holmes recommande cette méthode dans tous les cas: « Si elle ne réussit pas dit-il, il faut s’adresser à la méthode de l’incision du sac.» Heinecke lui attribue des succès.

Elle peut se faire au moyen d'appareils mécaniques ou au moyen des doigts.

Outre les inconvénients de retour de la circulation qu’elle présente au même titre que la ligature, la compression court encore le risque de produire des eschares. De plus ce traitement est excessivement long, douloureux et fatigue le malade.

Desruelles comprima pendant 3 jours. Boinet (obs. IT), qui étudia un anévrysme facial sur luimême fut obligé d'exercer des pressions intermittentes pendant deux mois. Dans le cas de Mirault (obs. XX VID), la compression fut exercée pendant huit jours avec une moyenne de 5 à 9 heures par jour. Dans celui de De Santi (obs. XXXV), le traitement fut encore plus long. La compression digi- - tale fut faite journellement pendant8 jours et continué par la compression mécanique pendant un mois ; au bout de ce temps le malade n’était pas guéri.

Signalons encore les insuccès de Hall (obs.

XXIX), de Gasté (obs. XIV), de Fontagnières (obs. XXX) et de Falcone (obs. VI) ; et il ne nous est pas nécessaire de conclure au rejet d’une méthode

qui avec un manuel opératoire aussi long et aussi

RSR douloureux ne nous donne qu’une moyenne de 50 pour 100 de guérisons.

II. — Méthode qui consiste à coaguler directement le sang dans la poche.

1) La galvano-puncture a donné un succès complet entre les mains de Petrequin (Obs. XXI). Elle n’a été employée que cette seule fois pour Les anévrysmes externes de la tête. Pratiquée suivant les règles, pour d'aussi petites tumeurs, elle peut ètre considérée comme inoffensive. Il est assez étonnant qu’elle n’ait pas été appliquée plus fréquemment.

2) La méthode des injections coagulantes faites avec tous les soins et tous les détails opératoires nécessaires est une méthode qui peut donner des guérisons. Sur les petites artères externes du crane, 11 n’y à pas à craindre d'accidents emboliques. 10 à 15 gouttes d’acétate ou de perchlorure de fer amènent la coagulation de la poche en 10 minutes. Ce moyen n’a cependantété employé que cinq fois, quatre fois pour des anévrysmes de l'artère temporale, etune fois pour un anévrysme occipital. Ilest probable queles nombreux imsucces et les cas de mortqui se succédèrent à une certaine époque, alors que le manuel opératoire était imparfaitement connu, effravèrent les chirurgiens qui abandonnèrent cette méthode. Nous ne relevons qu'un seul insucces. C’est celui de Fontagnères qui in-

Jectant dans la tumeur 6 gouttes de perchlorure

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de fer, ne vit pas les battements cesser complètement et s’adressa alors à la cautérisation. Il est certain que dans ce cas une injection un peu plus forte aurait amené la guérison radicale.

3) Nous ne faisons que signaler le procédé le Malgaigne (obs. XVII), à la suture entortillée qui n'est qu’une combinaison de la compression et de lacupuncture. Malgré la guérison, cette unique observation n’est pas suffisante pour que nous nous en occupions davantage. Cette méthode est d’ailleurs complètement tombée dans l’oubli.