INDICATIONS

‘Avant d'aborder ce chapitre des indications de l'oléothorax mécanique, nous pensons devoir éliminer d'emblée d’une part, l’oléothorax créé pour oblitérer une perforation, indication qui n’est plus admise, d'autre part l’oléothorax dit de sécurité. Chacun s’accordé à reconnaitre qu'on ne saurait pour des raisons de commodité substituer à un pneumothorax, méthode prudente, l’oléothorax, qui est de surveillance et de conduite beaucoup plus délicate (Oléothorax d'insécurité de J. Marie).

Nous retiendrons seulement par conséquent, l'oléothorax antisymphysaire et l’oléothorax compressif (ou mieux collapsothérapique), englobant à la fois sous cette dernière rubrique les cas d'oléothorax créés pour insatiabilité pleurale, les cas créés pour lésions organisées difficiles à affaisser, ajoutant à ceux-ci les cas d’oléothorax complémentaires d’une section de brides. i

Les indications que nous détaillons ci-dessous se trouvent forcément limitées du fait que nous avons jugé préférable d’éliminer de manière à peu près systématique de notre technique, la réalisation du blocage huileux de la plèvre. Morin et Bouessee avaient été les premiers à s'élever contre le remplissage par l’huile sous pression de la cavité pleurale. Nous croyons savoir que de nombreux phtisiologues l’ont comme nous, écarté ce blocage. Encore conviendrait-il de justifier l’'abandon de cette méthode. S'il est certain qu’elle peut dans quelques cas apporter des succès remarquables, encore convient-il

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de faire observer que ceux-ci peuvent n'être qu'éphémères : notre seul blocage sous pression en est un exemple.

Un des arguments sérieux que l’on peut opposer à ce blocage, est la difficulté d'apprécier la véritable pression maxima

réalisée. Encore que l’oléo-manomètre de Bernou ait apporté

dans cette mesure un progrès indéniable, il ne saurait être contesté qu'il est quasiment impossible de mesurer la pression exacte d’une poche liquidienne sous tension, dans laquelle l'issue ou l'addition de quelques gouttes de liquide peut modifier les mesures dans des proportions d'autant plus considérables que la pression réalisée a été plus forte. De plus, la

pression mesurée ne saurait en aucune façon rendre compte de celle qui peut se produire au moment des effets de la toux

et surtout de la surlension qu’engendrera la moindre réaction pleurale liquidienne concomitante. Mais surtout nous pensons que ces oléothorax, lés seuls qui soient véritablement « compressifs », sont les plus exposés à se compliquer. Nous en donnons plus loin les raisons et soutenons qu'il est irrationnel et dangereux de laisser dans la plèvre une poche huileuse, sans qu’elle soit accompagnée constamment d’une poche gazeuse de sécurité, Et nous estimons, sans pouvoir le démontrer par notre expérience, que les blocages sous pression doivent exposer au plus haut chef à la fistulisation externe et surtout à la perforation pleuro-pulmonaire.

Les indications que nous allons poser, ne concernent par conséquent que l’oléothorax établi comme on a coutume de le dire, d’une manière inexacte d’ailleurs, en pression neutre ou indifférente, c'est-à-dire voisine de l’atmosphérique. Dans ces cas, l'huile n'agit plus guère que comme agirait un épanchement pleural et c’est ce qui explique pour une bonne part que nous sommes obligés de limiter considérablement nos indications:

Les résultats que nous donne notre statistique nous permettent de répartir ces indications comme suit :

A. — OLÉOTHORAX ANTISYMPHYSAIRE.

Nous le ferons que si trois conditions sont remplies :

1° Pneumothorax jeunes, très récemment efficaces ou non efficaces mais susceptibles de le devenir facilement.

20 Lésions de la base ou de la partie moyenne.

3° Symphyse par le bas.

La première condition constitue pour nous presque un axiome et l'on ne saurait, à notre sens, songer à injecter de l'huile dans la plèvre pour entraver le recollement d'un pneumothorax qui s’est montré efficace depuis plusieurs mois déjà et dont l'efficacité persiste alors que la symphyse cependant s’installe. En effet, il nous a été donné d'observer maintes fois au dispensaire L. Bourgeois que la grande majorité des symphyses précoces survenues sur de bons pneumothorax aboutissait à un résultat satisfaisant et durable. Ces faits ont déjà été signalés dans des travaux publiés il y a quelque temps. (La cessation du pneumothorax artificiel, L. Bernard, Baron, Valtis et Triboulet, Presse médicale de mars 1930). La sclérose pleurogène qui accompagne ces symphyses est l'un des facteurs prépondérants de la cicatrisation solide qui leur succède d'ordinaire. Nous estimons que, dans ces cas, on court certainement moins de risques à laisser la symphyse poursuivre son œuvre ou bien à la retarder autant que faire se peut par des insufflations rapprochées, qu’à tenter l’aventure du blocage huileux antisymphysaire. C’est qu’en effet, l’arrêt mécanique d’un tel processus adhésif souvent très puissant ne peut être obtenu que par la réalisation de pressions élevées et qui risquent de croître par la suite si le mécanisme de recollement continue à vouloir progresser. D’autre part, il est inutile d'essayer d’enrayer par des injections huileuses le recollement d'un pneumothorax complètement inefficace, et mieux vaut dans ce cas envisager une intervention chirurgicale.

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Les deux autres conditions : existence d’une lésion de la portion inférieure ou moyenne, symphyse de bas en haut se justifient par le fait que l'huile dans nos oléothorax en pression atmosphérique ne pourra avoir d'action antisyÿmphysaire, comme nous l'avons déjà dit, que par son poids.

Il faut donc en résumé réserver, à notre avis, l'emploi de l’oléothorax antisymphysaire au cas idéal suivant :

Pneumothorax en voie de devenir efficace sur une lésion siégeant bas dans le poumon. Apparition d'une symphyse qui commence par la base et progresse de bas en haut.

C'est dire que nous limitons l'emploi de l’oléothorax antisymphysaire au point de le supprimer presque complètement de la pratique usuelle. Sur les 12 cas d’oléothorax anlisymphysaire que nous apportons, 3 seulement ont été effectués dans des conditions voisines de celles requises ci-dessus et peuvent constituer à notre avis des cas satisfaisants.

B. — OLÉOTHORAX COMPRESSIF (ou mieux collapsothérapique).

Deux conditions doivent être réalisées :

19 Lésion non comprimée de la base ou de la partie moyenne (cavité plus spécialement) soit que le collapsus soit impossible en raison du peu de satiabilité de la plèvre, soit que l’on soit en présence d’une cavité à parois organisées.

20 Absence de brides vérifiée par un cliché radiographique et si besoin est, par la pleuroscopie (on sait en effet combien fréquemment on découvre à la pleuroscopie des brides non visibles sur les clichés).

Ce que nous avons cherché à réaliser, dans nos cas d’oléothorax collapsothérapiques à pression égale ou inférieure à l’atmosphérique, est somme toute assez analogue à ce que produit la poussée liquidienne lorsqu'elle survient dans un pneumothorax. Dans la majorité des cas, d’ailleurs, l'huile provo-

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quera une réaction liquidienne. La plupart du temps, elle sera : peu importante et ne sera ni utile ni nuisible à l’oléothorax que l’on continuera normalement. Dans. certains cas, elle aura pu être assez abondante pour qu'il ne soit pas nécessaire de continuer l’oléothorax : la poussée liquidienne en tient lieu (obs. n°s 20, 26). Ce n’est qu'exceptionnellement qu’elle sera une véritable complication nécessitant des ponctions répétées, surtout si l’on n’a pas été très prudent dans le dosage des premières quantités d'huile injectées. Nous reviendrons sur ce sujet aux complications.

Nous analyserons maintenant les différents facteurs qui régissent l’action collapsothérapique de l'huile intra-pleurale ou des épanchements qu’elle provoque :

1° Facteurs biologiques. — Is n'’interviennentques’ils’agitd'une pleurésie tuberculeuse et ne peuvent être invoqués sil s’agit d'injections d'huile ou d’une réaction pleurale par simple irritation D'ailleurs, quand il s’agit d’une pleurésie tuberculeuse si leur action est incontestable (la preuve en est fournie par les pleurésies controlatérales au pneumothorax)leur mécanisme en est encore discutable (production d'anticorps pour Rist et Weber). On peut donc dire que, dans l’action bienfaisante des épanchements pleuraux du pneumothorax, ce sont les facteurs mécaniques qui l’'emportent, et ceux-ci, l'injection d’huile les réalise aussi bien. E

20 Facteurs mécaniques. — Ce sont les seuls qui nous intéressent. [ls sont eux-mêmes multiples et l’action favorable de la réaction liquidienne sur le collapsus peut relever des causes ci-après, dont la part est suivant les cas plus ou moins importante:

id , a) Imperméabilité plus grande de la plèvre rendant le pneumothorax moins insatiable :

b) Rétraction de la plèvre viscérale irritée, processus qui nous semble jouer un rôle important. C’est lui qui explique le brusque affaissement du moignon suivant