CHAPITRE II

Les formes suraiguës de Pabcès du foie

Les abcès dysentériques du foie peavent se présenter sous des aspects cliniques bien différents: Le plus fréquemment, on a affaire à la forme subaiguë qui donne la symptomatologie classique de l'hépatite suppurée : point de côté dans l’hypocondre droit, augmentation de volume du foie, les phénomènes généraux sont modérés, troubles gastro-intestinaux, fièvre intermittente sympto- matique de Ia suppuration intra-hépatique dite fièvre bilio-septique de Chauffard dont les accès ressemblent beaucoup à ceux du paludisme, avec stades de frisson, de chaleur et de sueur; de plus, l’abcès met un certain temps à évoluer et la maladie peut durer six à huit semaines. Il y a une forme chronique qui peut succéder à la précédente ou s'installer d'emblée, caractérisée par l’hypertrophie du foie, le subictère, la fébricité, la cachexie; il y a enfin une forme fruste et une forme latente où les symptômes locaux ou généraux, voire

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même les deux, font défaut. Mais il existe aussi une forme à évolution rapide, aux symptômes généraux et locaux extrêmement marqués, se terminant presque fatalement par la mort. Après un frisson violent et prolongé apparaît brusquement un point de.côté très douloureux dans l'hypocondre droit; en même temps, il y a une fièvre élevée accompagnée d’un mauvais état général. Ce n’est pas comme dans les formes les plus communes de l’hépatite suppurée une fièvre intermittente, sub-continue, ou, le plus souvent, rémittente pendant le premier septenaire, puis tombant et reprenant lorsque la suppuration s'établit. C’est, au contraire et dès le début, une fièvre très élevée, se maintenant, presque en plateau, au voisinage de 40°, dont la baisse finale coïncide avec une accélération très notable du pouls à 120 et plus. Presque dès les premiers jours, il y a des symptômes ataxo-adynamiques avec délire, traduisant l’intoxication massive de l’organisme, ou bien encore un état typhoïde grave, avec tendance au collapsus, s’installe. S'il n'apparaît pas d'augmentation de volume du foie ou de tuméfaction localisée, soit par suite du siège de l’abcès en une région peu accessible, soit par sa forme anatomo-pathologique particulière (forme nécrosique) on peut, surtout’ en pays tempéré et les premiers jours de l'affection, penser à toute autre chose qu'à un abcès du foie, croire ‘par exemple que l'on a affaire à une cholécystite suppurée, à un ulcère perforé du duodénum ou de l’estomac, à une appendicite, à une péritonite sous-hépatique, ce que peut sembler confirmer la défense de la paroi et l’état général précaire, ou plus simplement à une pleurésie purulente ou à une septicémie.

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Nous reproduisons ci-dessus une observation caractéristique de tels cas, que nous devons à l’obligeance de M. Murard. |

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J.. Arsène, 33 ans, cultivateur, 176° d'artillerie,

Appelé en consultation en médecine, devant un malade présentant des troubles abdominaux ; les troubles ont débuté le 27 mars. Auparavant le blessé, qui n’a jamais été malade, n'est jamais allé aux colonies, ne présente aucun antécédent particulier, sauf une petite bronchite l'an dernier. Il signale cependant de la diarrhée depuis deux à trois semaines, avant les accidents. Cette diarrhée n'avait aucun caractère particulier, le blessé a continué son service, pas d'épistaxis.

Le 27 mars, au matin, douleur assez vive dans l’hypocondre droit survenant en quelques instants, et qui contraint le malade à interrompre son service, sans cependant qu'il s'alite le jour même. Entré à l’infirmerie, d'où on l'évacue le 31. Pendant l'intervalle du 31 au 3, on constate une réaction vive de la paroi au niveau de l'hypocondre droit avec empâtement, pas de diarrhée, signes de congestion hypostatique aux bases pulmonaires. Température à 40°.

Aujourd'hui, à l'examen, malade .opulent, au facies vultueux. Abdomen : léger météorisme localisé à l'hypocondre droit ; en cette région, résistance de la paroi et empâtement. La pression est très douloureuse. Le reste de l'abdomen est sensible, mais se laisse déprimer. Un peu de douleur à la pression de la fosse lombaire droite ; peut-être sur la ligne axillaire y a-t-il un léger œdème ?

Etat saburral des voies digestives, deux vomissements sans caractère depuis lentrée. Pas d’ictère, ni constatable cliniquement, ni décelable dans les urines. Selles sans caractères diarrhéiques.

Auseultation : bronchite diffuse.

On pense à une cholécystite suppurée, avec cependant cette arrière-pensée qu'il n'y a aucune infection des petits vaisseaux biliaires.

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Intervention d'urgence. — 10 h. 1/2 : anesthésie régionale. Celle-ci échoue complètement. Il faut donner du chlorure d'éthyle, puis de l’éther, ce qui complique un peu l'intervention déjà rendue difficile par l'obésité du malade.

Incision coudée d'abord des voies biliaires, à peine le péritoine incisé, du pus s'échappe en abondance. On reconnaît qu'il vient de l’espace sous-hépatique ; c’est du pus bien lié, sans odeur. Deux choses frappent : l'absence d’'adhérences, seul le côlon transverse, avec le grand épiploon protègent l'abdomen. En outre, le vésicule se présente indemne, la cavité abcédée baigne le duodénum couvert de fausses membranes. En explorant la face convexe du foie on trouve en dehors une plaque annulaire grosse comme une pièce de 5 francs, ressemblant au cancer secondaire. Cette plaque, bien limitée sur les troisquarts de sa circonférence et se continuant insensiblement avec le tissu hépatique, d'autre part, semble en voie de nécrose. Leur petite ponction à l'aiguille de Pravaz ne ramène aucun liquide du foie. L'origine du pus ne peut être trouvée.

On se contente de placer une mèche protectrice au contact de la face supérieure du foie, une seconde vers le bas pour isoler le grand péritoine ; dans l’espace sous-hépatique est placée une mèche disposée autour d'un drain. Suture aux deux extrémités de l’incision.

. Suites anesthésiques. — Début d'un délire furieux qui dure plus d’une heure.

5 avril — Les compresses sont souillées de bile jaune orangé. |

6 avril. — Depuis l'intervention, signes de bronchite. Aussitôt enveloppements humides sinapisés. Le soir, délire furieux qui oblige à isoler le malade. Abcès de fixation. Urine : quantité notable d'albumine. A

7 avril — Délire furieux persiste avec hallucinations. La mèche supérieure est retirée ainsi que le petit tamponnement, de la cavité de l’abcès. Saignée de 400 gr.

9 avril. — La plaie depuis hier laisse échapper des fragments sphacèles qui correspondent à la région occupée par le foie. Ce matin on désunit, à l'aide d'une légère anesthésie au kélène, la partie supérieure de l'incision et on donne un Coup de ciseaux qui débride en dehors l'angle de l’incision

coudée. La loge apparaît remplie d’une masse sphacelée qu'on ne peut poursuivre ; on se contente d'y placer une mèche imbibée d'eau oxygénée.

41 avril. — Mort à 4 heures du matin.

Autopsie. — Abdomen intact. Plèvre intacte, sans une goutte de liquide. Poumon : emphysème et congestion passive aux bases. Un peu de pus à la pression des petites bronches à la base. Cœur : rien. 1 ins : normaux. Intestin ouvert sur toute Sa longueur : rien ; pas d’ulcérations.

Tout l'intérêt se concentre sur l'appareil des glandes annexes digestives. :

Foie. — Au niveau du lobe droit, sur la partie antérieure de la face convexe, affleurant le bord antérieur de l'organe, cavité abcédée sphacélique du volume d'une mandarine.. Cette zone est bordée par une zone où le tissu hépatique est légèrement ardoisé. A la coupe, la paroi se limite assez nettement. La cavité évolue du côté de la face inférieure où l'on voit déjà une zone blanche, grande comme une pièce de 2 francs. Les parois de la cavité sont colorées en jaune or par places, cicatrices de la cholerragie légères. Une deuxième plaque blanchâtre au niveau du bord postérieur du foie, sur le versant convexe immédiatement au contact du ligament triangulaire droit, L'incision laisse écouler un pus crémeux et conduit dans un abcès gros comme une très grosse noix.

Coupe du foie : Foie un peu gros. V. biliaires : ouvertes ‘sur toute leur étendue, rien d’anormal, ni calcul, ni obstacle, ‘Duodénum, rien d’anormal.

Pancréas : Frappe par sa consistance, dure comme du foie, A la coupe, crie sous le bistouri, mais pas d'aspect inflammatoire. Donne seulement l'impression d'un pancréas scléreux,

cirrhotique.

Pas d'obstacle dans le Wrisung. L'induration s'étend uniformément sur tout l'organe de la queue au crochet.

Rate : rien d’anormal.

Examen du sang avant jl'abcès de fixation le 6 avril :

Polynucléairesneutrophiles.” 24.207 14 % Gran PNONTUCIÉAIrES A RE LE NE LE. 26

PE) er te Le 8 avril, 37.800 glob. blanes par millimètre cube; hyperleucocytose très marquée avec polynucléaires.

Polynucléaires neutrophiles .......... 89 % Grands mononucléaires 2... 14.21 .... 4 %

Prélèvement de pus dans le foie à l'intervention. Frottis, microbes assez nombreux, en culture : perfringens, staphylocoques, colibacilles.

Hémoculture : négative.

Examen histologique. — Foie. — Zone abcédée séparée du parenchyme par une barrière épaisse, régulière et bien limitée. Le foie présente l'abcès du foie gros, vésicules adipeuses nombreuses; pas de lésions importantes.

Pancréas : Quelques lésions discrètes. Les acini sont un peu disloqués et par endroits même comme dilatés. Un peu de congestion mais pas de lésions importantes. La nature des lésions reste imprécise,

Il est à remarquer, chose que l’on pouvait prévoir, que, dans ces formes suraiguës, tuant le malade par intoxication, on n'a pas affaire à une collection purulente bien enkystée, séparée du reste du tissu hépatique par une barrière de défense fibreuse ; ce n’est pas l’abcès fibreux de Kelsch et Kiener, l’abcès enkysté dont la septicité s’atténue rapidement par une sorte d’auto-stérilisation, mais bien plutôt l’abcès phlegmoneux, quelquefois même une sorte de gangrène du tissu hépatique. Le tissu glandulaire est frappé d'emblée de nécrose et il n’y a point de limitation du processus. Cette région mortifiée s'infiltre assez tardivement de leucocytes donnant naissance au pus. Chose curieuse: dans l'observation précédente, il y avait une collection purulente enkystée dans le péritoine alors que la partie malade du foie n'était encore qu'au stade nécrotique et qu’on ne pouvait tirer du pus de la glande en aueun point par l'ouverture met-