CHAPITRE V

Traitement.

Le traitement des abcès du lobe gauche se présente avec des indications particulières suivant que l’abcès bombe à la paroi sous forme d’une voussure épigastrique diffuse, fluctuante au point culminant ou que l’abcès, diagnostiqué ou non, n’est pas perceptible à la palpation.

Lorsque une tuméfaction bombe à l’épigastre, immobile dans les mouvements respiratoires, le foie a toutes chan- °cés d’êtré fixé à la paroi par des adhérences. La ponction, l'incision place par place de Ia paroi, sur la ligne médiane, ou mieux, parallèle au rebord costal gauche, ont pu, dans des cas nombreux, donner issue au pus et amener la guérison.

Mais, le plus souvent, la tuméfaction apparaît mobile dans les mouvements respiratoires; ou bien, le lobe gauche déborde la paroi mobile, sans que la tuméfaction soit perceptible à la vue ni au toucher; ou même, rien ne traduit à l’examen l’abcès dont on soupçonne la présence dans le lobe gauche, en raison des phénomènes généraux

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et des signes particuliers de localisation que nous avons décrits, et l’on doit s'attendre à trouver le foie libre d'adhérences. Il en est de même lorsque des accidents aigus conduisent à une laparotomie exploratrice, en l’absence de diagnostic précis.

La ponction, l'incision simple, ne sont done, pour les abcès du lobe gauche, bien plus encore que pour les abcès du lobe droit, que des méthodes d'exception, acceptables seulement dans les cas où la tuméfaction est «à fleur de paroi». Faure et Labey, diseutant l’ineision de Stromeyer Little, se demandent si une des observations de Bertrand, n’est pas un cas de blessure de l'estomac. L’incision donna issue à du pus chocolat; il y eut, trois jours après, des vomissements de sang et de pus. L’autopsie n'a pas été faite. Bertrand attribue les vomissements à l’ouverture d’un deuxième abcès dans l’estomac.

C'est donc à la laparokomie que l’on a recours. Celle-ci, d'abord exploratrice, est ordinairement médiane, mais le chirurgien est souvent conduit, dans la recherche de l’abces, ou dans le but de créer une voie d’abord ou de drainage convenable, à brancher sur l'incision médiane, uue incision parallèle au rebord costal. La résection ou le relèvement du rebord costal, sur une étendue minime, s'impose parfois pour les mêmes raisons.

Le lobe gauche est libre d'adhérences, modifié dans sa forme ou dans sa coloration, mais parfois aussi d’apparence absolument normale. 3 |

Du moins, sa grande mobilité qui permet de l’attirer dans la plaie, l’amincissement de ses bords, la facilité qu'il y à d'explorer au toucher à la fois par la face convexe et la face inférieure la masse de ce lobe permettent-

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ils, le plus souvent, de reconnaître un abcès du lobe gauche, même de petit volume. Dans l'observation n° 6 de M. le Professeur agrégé Bonnet où ces difficultés de recherches sont mises en évidence, l’abcès ne passa pas inaperçu.

Malheureusement, il n’en est pas toujours ainsi et malgré la «mise à nu» du lobe gauche, des chirurgiens réputés ont méconnu des abcès qu'ils touchaient du doigt. Pour le malade de l'observation n° 10, Loison, « Après ouverture du péritoine non adhérent, on aperçoit le foie dont la surface est lisse et la coloration normale. J’explore avec l’index la face supérieure et la face inférieure du lobe gauche sans rien sentir de particulier. Deux ponctions exploratrices sont faites directement dans le lobe gauche; on ne ramène pas de pus. L’incision de la paroi est refermée par une suture en étage. » Douze jours après, le malade mourait; la vérification montra üäans le lobe gauche un abcès gros comme un œuf de poule. Au cours d’une discussion à la Société de chirurgie de Paris, le 9 février 1898, Gérard Marchand relate une de ses observations absolument superposable à celle de Loison (laparotomie exploratrice négative chez une malade porteur d'un gros abcès du lobe gauche).

Mais, en règle générale, l’abcès du lobe gauche n'est pas méconnu au cours de la laparotomie et c’est là un des points particuliers de la chirurgie du lobe gauche qui méritait d’être mis en évidence.

Des difficultés nouvelles apparaissent lorsqu'il s’agit d'établir la protection du péritoine. Le cloisonnement aux compresses semble être la méthode de choix, dans les cas où le foie est peu augmenté de volume, car alors l’amar-

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rage du foie aux lèvres de l’incision paraît être dangereux, parce qu'il oblige à attirer vers la paroi un lobe gauche mobile et susceptible de déchirer les points de suture. Cette fixation retrouve ses indications lorsque le lobe gauche est volumineux et l’abeès au contact de la paroi. Des circonstances particulières peuvent guider le chirurgien. C’est ainsi que Rosémond Malbot trouva chez le malade de l'observation n° 16 la capsule de Glisson soulevée et comme disséquée par une phlyctène séreuse qu'il incisa. Il se servit ensuite des deux lambaux, ainsi formés

pour fixer son foie aux lèvres de la plaie abdominale.

Le cloisonnement aux compresses n'est d’ailleurs pas sans inconvénients. Pour être efficace, il doit être minutieux et nécessite l'introduction d’une certaine quantité de gaze, dont l’ablation secondaire peut être laborieuse par la tendance qu'ont les compresses à se souder à la capsule de Glisson. (Observ. n° 6.)

On pourrait être tenté, pour éviter de laisser à demeure les compresses de cloisonnement, de fermer purement et simplement l’abeès vidé de son contenu et traité à l’émétine. Mais on hésite en général à refermer, dans éette zone dangereuse du péritoine, un abeès dont on ne peut prévoir l’état de septicité.

Nous avons décrit ce mode d'ouverture des abcès du lobe gauche, ear il est le seul dont soient justiciables les abcès du lobe gauche, non compliqués, qui n’ont presque jamais une évolution thoracique.

L'opération pourra comporter des temps complémentaires lorsque l’abcès ouvert dans le péritoine s’accompagnera de suppuration sous-phrénique.

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L'ouverture dans le péricarde semble être une complication fatale au-dessus des ressources de la chirurgie.

Ce qu'il faut retenir, dans la thérapeutique des abcès du lobe gauche, c'est que les accidents spéciaux de migration imposent plus que pour le lobe droit une intervention précoce. |

C'est aussi que l'absence d’adhérences oblige à pratiquer une protection minutieuse et délicate du péritoine, beaucoup plus difficile à réaliser que dans les abcès du lobe droit. |

On est souvent conduit à laisser en place les compresses de eloisonnement, avee les inconvénients de l’ablation secondaire. À ce point de vue, lorsqu'il sera devenu possible, par l'injection d’émétine, ou d’autres procédés, de refermer sans danger les abeès du foie, c’est dans la chirurgie du lobe ganche que cette fermeture trouvera ses indications les plus formelles.