CHAPITRE IV

Diagnostic des abcès du lobe gauche.

Le diagnostic des abcès du lobe gauche se présente dans des conditions très différentes :

a) L’abcès évolue avec une allure subaigué.

L'apparition des phénomènes généraux au déelin d’une dysenterie, la douleur, mettent en éveil sur la possibilité d’un abcès du foie. On en surveille les manifestations, ou les signes de localisation qui viennent préciser le lieu de l'intervention.

Dès le début, les symptômes que nous avons signalés peuvent permettre, si l’on n’en méconnaît pas la valeur, de songer à la localisation de l’abcès dans le lobe gauche: douleur épigastrique souvent intense, importance des troubles gastriques, vomissements surtout, existence à la base gauche de signes de congestion pleuro-pulmonaire ou d’épanchement.

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Plus tard, l'apparition d'une tuméfaction à l’épigastre, d'une voussure soulevant le rebord costal gauche, viennent affirmer le siège de l’abcès.

b) Les complications de migration, survenant à une phase où les phénomènes généraux et locaux n’ont pas encore permis de préciser le diagnostie, peuvent prendre le pas dans la symptomatologie, sur les signes de localisation hépatique.

Il en est ainsi des péricardites suppurées secondaires à l'ouverture d'un abcès du lobe gauche, elles accaparent l'attention et l’abcès causal n’est le plus souvent découvert qu'à l’autopsie. (Observation n° 4.)

c) Les manifestations gastriques, en dehors même de l'ouverture de l’abeès dans l’estomac, peuvent retenir toute l'attention.

Béhier, dans une clinique faite à l'Hôtel-Dieu de Paris en 1869, expose longuement une erreur de diagnostic qu'il fit à propos d'un malade atteint d’abcès du lobe gauche du foie. Il crut à l'existence d’un néoplasme de l'estomac et ne reconnut son erreur qu'à l’autopsie.

Le sujet, âgé de 55 ans, était très amaigri, «traits nettement exprimés de la eachexie cancéreuse ». Il avait perdu l'appétit et souffrait d'une diarrhée opiniâtre, avec selles parfois sanglantes. Le creux épigastrique était soulevé par une tumeur globuleuse large de quatre à six travers de doigt, superficielle, un peu douloureuse à la pression et donnant à la palpation «la sensation mollasse d’une vessie pleine de saindoux, matte à la percussion superficielle et légère, sonore à la percussion forte et profonde. Lé vo-

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lume du foie est normal, en aucun point on ne retrouve de saillie marronnée, son bord inférieur est régulier. »

L'évolution fut longue, elle dura plusieurs mois et se termina par la mort. À l’autopsie: estomac intact, abcès du lobe gauche du foie, adhérences à la paroi abdominale; contenu: liquide blanchâtre grumeleux, peu épais, puriforme; l'examen au microscope ne révèle aucune trace d'hydatides.

d) Les manifestations bruyantes, dramatiques même du äébut : douleur atroce au creux épigastique, contracture des museles de l'abdomen peuvent dérouter le diagnostic.

Les observations que nous apportons montrent à quel point l'abcès du lobe gauche peut simuler l'ulcus perforé de l'estomac.

L'erreur peut être d'autant plus facile que la dysenterie, peut être de date très ancienne, méconnue du malade lui-même, et oubliée, et que l'urgence d'une indication opératoire, l’état de souffrance du malade, ne laissant pas toujours le loisir d’un interrogatoire minutieux. |

Il nous paraît inutile d'entreprendre l'étude d’un diagnostie différentiel qui serait une énumération des nombreuses erreurs de diagnostie commises en présence d’abcès du lobe gauche. Rappelons seulement comme exemple des difficultés qui peuvent se présenter, la remarque de Larrey: « Des mouvements pulsatoires se font quelquefois sentir à la région hépatique... ils peuvent faire croire à un anévrisme. » C’est ce qui arriva pour le malade de l'observation n° 15, ancien dysentérique, qui présenta subitement des signes d’abcès du foie. Une laparotomie explo-

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ratrice permit de constater la présence d’une tumeur dure, pulsatile, siégeant dans l’hypocondre gauche. Le chirurgien fit le diagnostic d’anévrysme de l'aorte abdominale et referma le ventre. Plusieurs mois après, le malade présentant toujours les mêmes signes d’hépatite, on fit une nouvelle intervention et on incisa un énorme abcès typique du lobe gauche du foie, ce qui amena la guérison du

malade.

IL n’est pas sans intérêt de savoir quels renseignements sont susceptibles de donner les méthodes de diagnostic habituellement employées : la ponction et la radioscopie.

4) La ponclion peut servir à assurer le diagnostic d’abcès du lobe gauche ; mais lorsque on l’emploie, le diagnostic est fait déjà : la tuméfaction bombe à l’épigastre, fluctuante au point culminant d’une voussure qui soulève le rebord thoracique. Elle n’est pas à vrai dire une moyen de diagnostic, mais en quelque sorte une satisfaction que se donne le chirurgien, déjà assuré qu'il existe en ce point une collection suppurée.

Par contre dans les cas où la tuméfaction n’a pas déjà signé le diagnostic, la ponction n’est pas de mise et l’on ne saurait songer à l’employer, dans une région où l'on risque de pénétrer en tout autre lieu que dans le lobe gauche. Elle n’a donc pas, dans les abcès du lobe gauche, la valeur incontestée qu’elle possède dans le diagnostic des abcès du lobe droit, pour lequel le diagnostic du point précis où doit porter l'intervention reste à faire, alors que le diagnostic d’abcès du foie est déjà formellement posé.

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2° La Radioscopie, par contre, semble, a priori, devoir compenser comme méthode de localisation, ce que la poncetion a perdu de valeur, lorsqu'il s’agit du lobe gauche, car il semble possible de reconnaître au milieu de l’espace sous diaphragmatique, plus elair de ce côté, l'existence d'une ombre anormale.

Cependant il ne faut pas s'attendre à trouver dans la radioscopie un moyen infaillible de diagnostic. Quelques travaux ont cherché à en établir la valeur. Colaneri dans un article récent du Journal de Radiologie résume les renseignements que peuvent nous fournir les rayons X. Il cite notamment quatre signes qui réunis permettent d'affirmer l’abcès du lobe gauche du foie, ce sont :

4° la surélévation du dôme diaphragmatique gauche ;

2° la bosselure légère, ou voussure de la convexité ;

3° la déformation ou voile du sinus gauche ;

4° l’abaissement du bord inférieur du foie.

On pourra s’aider pour l’examen de l’insufflation de l'estomac ou de l’absorbtion d’une potion de Rivière. Heymann dit: «il peut exister sur le cliché négatif une tache claire indiquant l’endroit où siège la tumeur. »

L'étude des mouvements du diaphragme aide aussi au diagnostic. L’immobilité complète n’est qu'un signe de présomption, il faudrait attacher une importance plus grande à l'arrêt de la descente du diaphragme dans l’inspiration au moment précis où le malade se plaint : «c’est le réflexe douloureux qui arrête le muscle ». La bosselure n'a sa vraie signification que s’il y a «persistance de la régularité de la teinte dans l'inspiration ou l'expiration forcée. » La conclusion de M. Colaneri est qu'il est rare que la radioscopie permette seule de poser le diagnostic

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ferme, elle n’en reste pas moins un instrument précieux, pour diagnostiquer le siège d’un abcès à évolution thoracique.

Malheureusement la saillie qu'elle soit supérieure ou antérieure est loin d’être un symptôme précoce, elle ne se dessine que quand la collection a pris un volume considérable. C’est ce que Chauffard exprimait en 1908 à l’académie de médecine : « Je crois done qu’attendre le diagnostic radioscopique doit être moins une indication de choix qu'un pis aller, et que c’est à une époque plus précoce de son évolution qu'il faut avec persévérance et méthode poursuivre l’abcès hépatique dont on soupçonne la formation. » C'est précisément à cette période de début que le diagnostic se présente avec toute sa difficulté, et l’on ne peut attendre de la radioscopie des signes positifs lorsque l’abcès est de petit volume, inclus à l’intérieur du parenchyme, dans un lobe gauche libre d’adhérences.

Mais le résultat négatif de la radioscopie lui-même semble pouvoir être utilisé pour le diagnostic ; dans l’observation de M. le Professeur agrégé Bonnet la mobilité du diaphragme fut considérée comme un signe plus en faveur, d’un abcès du foie, que d’une péritonite eloisonnée sous-diaphragmatique, secondaire à un ulcus perforé.

Les cas seront nombreux, sans doute, où l’on devra, sans diagnostic précis, porter du moins l'indication opératoire el la laparotomie exploratrice sera nécessaire pour établir le diagnostic d’abcès du lobe gauche, diagnostic qui, même le ventre ouvert, n'ira pas encore sans quelques difficultés, que nous signalerons au cours de notre étude thérapeutique.