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l'autre de dimensions moindres, développés dans le lobe droit et venant faire saillie sous la capsule vers le bord supérieur. Après avoir nettoyé la coupe et l'avoir débarrassée du pus, on aperçoit deux grandes cavités ayant l’aspect de cavernes béantes en tout semblables à une caverne volumineuse de poumon tuberculeux. La paroi de ces abcès mince à la partie antérieure porte à la surface interne des replis dus à des travées conjonctives; le reste de la paroi est jaunàâtre, épais et porte comme des bourgeons qui viennent s’effriter dans la cavité. Dans le parenchyme, il existe un espace considérable formé de tractus grisàtres de consistance fibreuse délimitant de sortes d’alvéoles qui viennent s'ouvrir dans l’abcès principal et lui donnent Paspect bourgeonnant.

Il s’agit donc bien d’un abcès alvéolaire du foie, dont deux cavités sont devenues volumineuses.

Quelle est l’origine de ces abcès ?

Les lésions observées dans tous les éléments qui entrent dans la constitution du foie nous permettent d'en trouver la cause première.

Macroscopiquement, en effet, nous observons que les canaux biliaires d’un certain volume et la veine-porte sont complètement sains. Par contre, nous avons pu constater ce que n'ont pu faire Achalme, Claisse et Aubert, c’est la thrombose des gros canaux de la veine sus-hépatique. Nous trouvons bien que la veine sus-hépatique ne présente aucune lésion à son point d’abouchement dans la veinecave, mais il n’en est pas de même dès l'entrée de ses ramifications dans le foie. On voit que ces dernières sont oblitérées par des caillots jaune. brunatre, durs, forte- . ment adhérents à la paroi. Ces caillots deviennent plus denses, plus adhérents dans les ramifications moyennes et lorsqu'on arrive dans les ramifications plus petites qui sont: aux environs (les abcès, le caillot se rainollit, devient puru-

lent et on peut le voir aboutir dans le tissu caséifié de l'abcès alvéolaire. | Cette thrombose des veines Sus-hépatiques nous fait déjà entrevoir l'origine des abcès, puisque nous n'observons rien - d’anormal dans les canaux portes et biliaires. Et il est bien 13e évident que si la lésion avait débuté par ces derniers, nous | aurions sûrement trouvé cette même trombose du côté porte et une ARE plus inténse des voies bi-

liaires.

En outre, l'examen histologique nous montre que les Ka espaces sus-hépatiques forment de larges plaques jaunàtres

présentant une infiltration intense de leucocytes partis de Ja veine thrombosée ét se réunissant les uns aux autres | à travers les lobules. Ces foyers de nécrose aboutissent à la ». + formation des abcès sus-hépatiques altérant ainsi les cellu- . les hépatiques au point de ne pouvoir plus reconnaître le parenchyme du foie et ne laissant subsister les trabécules que sous forme de nodule autour des espaces DO

biliaires. k Cette infiltration leucocytique abondante déjà signalée par à Cornil et Ranvier dans un cas de phlébite sus-hépatique

nous laissent encore pressentir la localisation du processus dans le système sanguin. |

Dans les parties peu éloignées des abcès, il est vrai, les espaces portes s’éloignent peut-être un peu de Pétat normal et les parois dela veine porte sont épaissies, mais sa lumière reste libre, quoiqu’elle contienne un nombre considérable de globules blancs.

Quant aux Canalicules biliaires, dans le voisinage immédiat des abcès, ils paraissent un peu dilatés, remplis de globules blancs, leur épithélium est en partie desquamé ; ils sont entourés d'une infiltration de cellules rondes avec formation de-tissu conjonctif indiquant un processus restreint de periangiocholite.

Par contre dans les points éloignés, les espaces portes

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sont absolument sains, etles canaux biliaires ne présentent -pas de trace d’angiocholite. |

Partout l'artère hépatique est indemne.

Nous pouvons donc négliger les quelques lésions observées dans les espaces porto- biliaires en les attribuant à unesimple réaction inflammatoire de voisinage. :

Il ne nous reste plus qu'à conclure en admettant que la lésion initiale des abcès est la même que celle des parties voisines que la cause de ces mêmes abcès réside dans la thrombose des capillaires de l’ilot et des veines sus-hépatiques suivie de l’atrophie des cellules hépatiques et de la fonte suppurative de toute la partie.

Un fait est maintenant acquis dans notre cas c'est la phlébite sus-hépatique, mais le point de départ où est-il ? La cause prochaine est bien évidemment dans la présence du même microorganisme, ici le streptocoque, que les recherches bactériologiques ont décelé dans le pus du foie et du poumon. Mais comment a-t-il pu pénétrer dans la veine sus-hépatique qui représente plutôt une porte de sortie, qu’un orifice d'entrée? Le microorganisme a pour cela du. suivre une voie rétrograde.

Dans les cas où il y aurait. comme dans l'observation

d'Achalme une suppuration de la paroi de la vesicule bi-.

liaire, étant donné la fréquence des veines sus-hépato-glissonniennes On pourrait penser à une phlébite de ces veines et consécutivement à la phlébite des veines sus-hépatiques. Mais dans notre cas, comme nous Favons déjà indiqué, toutes les voies biliaïires, vèsicule et canaux, sont complètement sains on ne peut donc les incriminer.

D'autre part, Kœærte ayant constaté qu'une inflammation du foie consécutive à la perityphlite s’était développée par la veine sus-hépatique, démontra expérimentalement qu’à la suite d'une appendicite, un abcès pouvait se propager

5 se à

par le tissu cellulaire retro-cœcal jusqu'au niveau du bord.

postérieur du foie au voisinage des veines sus-hépatiques

NT + ho

et alors le processus aurait lieu suivant un trajet rétrograde.

Dans notre observation rien d'anormal n’a été constaté dans les viscères abdominaux, nous n'avons simplement en face de nous qu'une lésion pleuro-pulmonaire, nous sommes bien obligés de reconnaître que là réside la cause première des abcès du foie.

Ilest vrai que la question rétrograde persiste toujours dans les cas de lithiase biliaire, l'infection suit bien une voie rétrograde. On peut prétendre que l'obstacle apporté au Cours de la bile en diminue la rapidité, mais cet obstacle n’a pas toujours été complet et l’on n’a pas toujours noté l’ictère par rétention qui aurait du s’en suivre, à peine si l’on constate quelquefois une légère teinte subictérique des conjonctives. :

En définitive nous nous trouvons en présence d’une phlébite sus-hépatique consécutive à une lésion streptococcique

- du poumon.

Les lésions intra-hépatiques ne sont pas les seules que nous avons rencontrées à l’autopsie, nous avons en effet constaté des adhérences nombreuses et étendues du foie avec le péritoine diaphragmatique. Ces adhérences d’abord

molles et faciles à détacher laissent apparaître une surface

du foie violacée et dont la colorotion est due à des dilata-

‘tions vasculaires. Vers les bords supérieurs ces adhérences

deviennent si intimes que pour libérer Le foie on est obligé de couper lediaphragme circulairement. L'examen bactério-

logique de la capsule nous montre qu’elle est épaissie et

quentre les deux feuillets conjonctifs ou dans la couche externe on observe des Ivmphatiques volumineux et des

granulations.

Cette périhépatite est évidemment consécutive à labcès du foie.

- Toutefois si pour nous il a été facile de retrouver la porte d'entrée des microorganismes, il n’en a pas toujours été ainsi, tels sont les cas de Coustols (société anatomique 1896). Un

Ses

individu de 26 ans présentait au niveau de l’hypochondre droit une tumeur prise primitivement pour un abcès froid du thorax, on ouvre et on voit sortir du pus. La cavité remontait derrière les côtes on dianostique alors une pleurésie purulente. Le malade mourut quelques jours après dans le marasme.

__ A l’autopsie on trouve les plèvres libres, saines, sans pus, le poumon était également sain. Le foie était farci de poches purulentes un gros abcès était à la face convexe, c’est lui qu'on avait ouvert et la fistule persistait encore. Au niveau du lobe carré il v avait un petit abcès qui s'était rompu dans le péritoine et avait entrainé la mort. Il s'agissait d’un abcès aréolaire dont on n'avait pu trouver nulle part la porte d'entrée.

En 1899, Charles Lévi et Josué ont pu expérimentalement observer le foie d’un lapin dans lequel s'était développé un abcès aréolaire, voici Comment ils ont opéré :

Chez ce lapin, après laparotomie, on noua dans le foie deux fils de catgut sans serrer. L'animal sacrifié quelques jours après dans un état apparent de santé présentait un abcès aréolaire du foie. Les espaces portes étaient conservés, l’abcès s’est développé autour des veines sus-hépatiques. Les travées dans les parties abcédées. étaient représentées par les capillaires intra-lobulaires distendus de leu- cocytes, les cellules ayant disparu presque par nécrose. L'infection ici a du aussi se faire par la voie rétrograde.

Ceci tend à nous démontrer combien est parfois difficile la pathogénie des abcês du foie qui apparaissent souvent | sans cause appréciable.

DR. es 2]