ST TRE

* la radiographie, diffusion des lésions alternance de plages clairzs et obscures donnant à l’os un aspect marbré, présence d’albumose dans les urines des malades atteints de cette affection (Bénce-Jones); diminution souvent considérable du nombre des globules rouges et du taux de l’hémoglobin:, frequence plus grande chez l’adulte; déclin rapide de l’état gé-néral tels sont les signes qui nous font éliminer les myélomes. Il en est 43 même des néoplasmes décrits sous le nom d sarcomes d'Ewing.

La Tumeur bénigne à myéloplases ne peut être qu’exceptionnellement confondue en raison ée son indolence, de 12 lentsur de son accroissement, de l’aspect radiologique alvéolaire ou en ruche. |

L'examen ‘du sang est un autre élément de diagnostic entre l’abcès osseux et le sarcome. I] montrera dans le sarcome : éosinophilie quelquefois surprenante (5 % et plus) dans l’abcès une légère polynucléose.

Enfin, en cas d’abcès des os on trouvera souvent dans les antécédents une ostéomyélite, une furonculose ou une

fièvre infectieuse t:lle que la typhoide.

PES KYSTESDES'OS:

Le fait que certains auteurs ont décrit une forme pseudokystique des abcès osseux, montre la difficulté qu'il y a dans certaines circonstances à différencier ces deux sortes d: lé-

sions. Les formes où le diagnostic est discutable sont les kys-

tes osseux essentiels épiphysaires de l'adolescence et non certaines formations pathologiques donnant à l’os une apparence kystique telle que l’actitomycose osseuse ou la maladi= décrile en 1891 par Recklinghausen sous le nom « d’ostéite fibreuse déformante» avec formations kystiques et tumeurs multiples.

Décrits pour la première fois en 1904 par Mikulicz qui propose de les appeler « ostéodystrophia juvenilis cysiica. », leur étude a été magistralement faite en 1912 par Lenormant et Lecène qui publient un mémoire important au sujet de « ces kystes solitaires des os longs ». En 1926, Moulonguet en reprend la description.

Il s’agit d’une maladie de la période de croissance. Ce sont habitsellement des enfants de sept à quinze ans qui en sont attzints. Ces enfants, jusque-là bien portants, ne présentant pas de lésions évidentes de rachitisme ancien ou récent, commencent à se plaindre parfois sans cause appréciable, ou plus souvent à la suite d’un traumatisme de douleurs au niveau d’un os long en général.

Tantôt ce sont des douleurs rhumatoïdes s’accompagnant d’une impotence manifeste au niveau du membre doulotireux.

Tantôt c'est une fracture spontanée survenant par exempl?, en grimpant à la corde lisse (Lapointe), soit même à l’occasion d’un examen médical. Cette fracture peut être remarquable par son indolence où présenter tous les signes classi-

ques. Se consolidant mal et s’accompagnant d’un gonflement

osseux « cal soufflé », elle peut être le point de départ de l'examen clinique.

L’affection se localise de préférence sur les os longs des membres (fémur, tibia, humérus) et en particulier sur le bulbe de l'os, au voisinage d2 l'épiphvse la plus fertile « loir. du coude près du genou ».

À l’examen du membre malade, on constate une tuméfaction osseuse, fusiforme ou ovoide, régulière soulevant plus ou moins les parties molles qui r:stent mobiles et n’adhèrent . pas à la tumeur osseuse.

Cette tuméfaction est presque toujours indolore; dans certains cas exceptionnels on a pu déterminer une crépitation parcheminée en un point.

Dans cet examen, ce qui est très important à noter ce sont les signes négatifs indiquant :

L'absence de toute inflammation locale ;

La réaction fébrile nulle :

L'absence de circulation veineuse collatérale ;

L'aspect normal des téguments ; |

L'absence d’atrophi: musculaire ;

L'absence d’'adénopathie et l'intégralité de l’articulatio: voisine du kyste osseux.

Une radiographie de la région malade est d’une importance capitale pour le diagnostic de la lésion osseus: et pour la différencier de l’abcès osseux auquel la clinique seule pour-

rait faire penser.

C'est Carl Beck (de New-York) qui paraît avoir insisté le primier sur sa nécessité: depuis l’étude en a été reprise par Parola. à

Le kyste siège d’une façon presque constante au niveau de la métaphyse, très rarement au niveau de la diaphyse ; ex- . ceptionnellement il envahit l’épiphyse.

La forme la plus typique est celle du kyste ovalaire, inscrit dans le contour normal de l’os, et possédant une paroï relativement épaissie.

Mais par augmentation de volum: de ce kyste, on peut le voir occuper toute l'épaisseur de l’os et ne conserver qu'une paroi très mince.

Enfin, en se développant davantage, il repousse ces parois frêles très régulièrement et justifie à merveille par son image radiographique la comparaison avec la soufflure deu verre; cet aspect « soufflé » est pathognomonique. Le contenu du kyste osseux étant très clair aux rayons, il apparaitra comme une lacune homogène; rarement quelques cloisons de refend à l’intérieur zèbrent sa tâche claire.

Ces signes que l’on peut tirer de l'examen radiographique sont assez importants pour qu’on y insiste beaucoup. On notera qu’il n’y a, au contact du kyste osseux aucune réaction périostique et que les limites de l’os sont très nettes ne comportant aucune ombre estompée.

On notera aussi que la corticale osseus: nulle part n’est

effondrée; qu’à l’intérieur de l’os, le kyste lui-même est par-

faitement limité vers l'épiphyse en deçà du cartilage d’accroissement, vers la diaphyse par un profil en cupule extrémement net. Es

En règle, le kyste osseux solitaire est uniloculaire.

À Popération, le kyste osseux est rempli d’un liquide séreux ou séro-hémorragique plus rarement d’une sorte de gelée de groseille; ce n’est qu'après ja fracture pathologique qu'on le trouve vide. Sa paroi est partout dense et d’un con- {act osseux (Ombrédanne), 1: liquide qu’il contient est riche en lymphocytes (Sabrazès) et l’ensemencement a toujours démontré sa stérilité.

L= kyste osseux de l'adolescence ne possède pas de revêtement interne épithélial ou endothélial : « c’est donc un « pseudo-kKyste, une géode par ramollissement du tissu con- « jonctif anormalement développé dans les espaces médullai- « r£8 » (Lenormant et Lecène).

Le diagnostic des kystes osseux solitaires est surtout radiologique et malgré l'existence possible de quelques formes pseudo-kystiques des abcès des os tous l:s éléments que nous venons d’énumérer nous paraissent suffisamment caractéristi-

ques pour ne pas laisser subsister de doute.

LA SYPHIEIS"OSSEUSE.

La syphilis osseuse peut dans toutes ses manifestations prêter à confusion. Dans sa thès: de 1011, sur la syphilis hé-

réditaire tardive des os longs, Benazet montre la ressem-

blance fréquente chez l'enfant et l'adolescent de l’abcès chronique des os avec la syphilis : « mêmz= localisation initiale « de l'infection généralé au centre de l’os, mêmes consé- « quences déformantes, même retentissement sur l’articula- « tion voisine, aspect très analogue de l’hyperostose sur la « radiographie. »

Comme l’abcès des os la syphilis provoque une douleur intense, c’est la douleur ostéocope avec ses accès nocturnes empêchant tout sommeil. Cette doulzur est souvent le signe de l’ostéite syphilitique, elle marque son début et chaque poussée nouvelle. Cette douleur peut s'atténuer et disparaitre pendant quelques semaines, quelques mois, pour reparaî- : tre ensuite. Le siège en est plutôt diaphysaire; ce n’est pas là un élément dz diagnostic suffisant puisque l’abcès osseux lui-même est très fréquemment en pleine diaphyse.

Le gonflement de l’os et l’œdème existent dans les deux. cas; souvent bilatéraux dans la syphilis, mais ce caractèr® n'est pas assez constant pour permettre le diagnostic, l’abcès des os étant parfois symétrique (Stern, Delannoy).

La radiographie sera souvent très utile: seules les images de début des lésions dans la forme épiphysaire peuvent prêter à confusion.

Dans la forme diaphysaire, on voit presque toujours des lésions osseuses caractéristiques, ce sont : une hyperostos:?, régulière, fusiforme qui s'étend plus ou moins loin sur la diaphyse. ee |

À son niveau, les bandes de tissu compact sont très élargies, le canal médullaire est notablement rétréci « en sablièr », le tissu néoformé est très opaque et voile la lumière du cana! médullaire

Dans les cas typiques dia-épiphysaires, on voit une hyperosiose dans laquelle le cartilage de conjugaison a presque complètement disparu, la déformation, formée d’un os très opaque est parsemée çà et là à peine de quelques taches claires.

À noter dans certaines observations de Benazet l’allongement des os atteints; ce fait n'est pas spécial à la syphilis et nous l’avons déjà rencontré dans les abcès osseux.

Cette forme hyperostosante n’est pas la ssule manifestation osseuse de la syphilis.

À la longue, cette affection conduit à des altérations très profondes des divers segments du squelette qu’elle a pu intéresser. Deux processus inverses d’ostéite condensante et d’ostéite raréfiante mêlent peu à peu leurs effets et produisent sur l’os malade une irrégularité surprenante de densité et de consistance. « Notre Maître Ollier », dit Gangolphe, « considère « ce mélange d’éburnation et d: raréfaction comme un des « caractères saillants des lésions syphilitiques osseuses. »

. Benazet, dans sa thèse écrit :.« À côté des couches trans- « parentes de tissu osseux jeune qui peuvent revêtir d’an-

« ciennes hyperostoses et qui traduisent une recrudescence

« du processus déformant, à côté des taches claires médianes

« situées le long du grand axe de l’os et qui peuvent à bon « droit passer pour des échappées de la vue sur la clarté na- « turelle du canal médullaire en travers de l'os compact, « épaissi, nous obs2zrvons parfois d’autres taches irrégulière- « ment disséminées dans les hyperostoses compactes et qu'il « est difficile d'expliquer autrement que par un état lacunaire « du tissu malade ou par la présence de gommes intra-osseu- (( SES. »

Milian, dans le Nouveau Traité de Médecine et de Thérapeutique, en 1912 parle des « tachss ciaires » souvent régu- « lières rondes ou ovalaires, d’autres fois plus ou moins ir- « régulières que l’on réncontre au sein des masses hyper- « ostosiques qui, correspondent à des gomm®s ou à des raré- « factions osseuses ».

Mouchet et Meaux Saint-Marc publient dans la Revue d'Orthopédie en 1914, une observation d’hérédo-syphilis anormale des os longs dont le diagnostic était particulièrement difficile avec l’abcès osseux.

11 s'agissait d’une tuméfaction douloureuse de l’extrémité inférieure du radius chez un garçon de vingt ans qui avait eu à treize ans « une fièvre de croissance » véritable ostéite qui se manifesta de nouveau au cours de son service militaire avec abcès et opération. La radiographie montra dans l'extrémité inférieure du radius au niveau du bulbe de l'os uns tache claire bien distincte du canal médullaire, de contour régulièrement ovoide, à limites nettes au centre de la tuméfaction. Les autzurs pensaient à une ostéomyélite chronique enkystée et seuls une réaction de Wassermann positive et des signes

Es

d'hérédo-syphilis leur firent instituer un traitement spécifique qui amena une amélioration rapide.

Dans ious les cas, sn effet, il faudra rechercher les signes de syphilis héréditaire pour faciliter le diagnostic; certains malades présenteront des cicatrices de gommes syphilitiques en divers points de la surface cutanée, sur la face, autour de l'oreille par exemple. D’autres ont les tibias en « fourreau de sabre » une perforation du voile du palaiss ou du palais osseux lui-même. D'autres encore, le fameux « nez en lorgneite. » D'autres enfin quelques-un2s de ces innombrables dystrophies dentaires, cutanées, oculaires et osseuses mises en valeur par Fournier et que tous les médecins rattachent aujourd’hui à la syphilis conceptionneile.

Chez l'adulte, c’est avec la syphilis que l’abcès des os est le plus souvent confondu et l'examen radiographique est loin de permettre un diagnostic certain.

Arrou rapporte une observation où la douleur était très violente, continue à exacerbations nocturnes « affreuses »; on fait au malade un traitement spécifique d’épreuve qui amène une sédation rapide des symptômes en quarante-huit heures, mais un: semaine après tout reprend, douleur, paroxysmes nocturnes et il faut lui faire une frépanation du tibia qui permet de vider un abcès et de guérir le patient.

Tout un segment de membre peut dans la syphilis présinter un épaississement fusiforme surtout développé sur l’une des faces avec réaction périostique souvent accusée.

Le diagnostic se pose surtout dans la forme scléro-gommeuse. Elle est quelquefois peu douloureuse et risn ne ressemble plus à un abcès osseux qu’une tuméfaction juxta-Éépiphysaire bien limitée et peu douloureuse. La radiographie donne cependant une image souvent caractéristique avec 5es « pommelures claires » multiples alternant avèc des zones d'hyperostose énorme. Il faut surtout retenir qu’il y a un aspect polykystique spongieux avec condensation osseuse à la périphérie et non pas comme dans l’abcès de cavité unique. Cette forme est d’ailleurs susceptible d'un polymorphisme très grand.

Vidal-Naquet rapporte dans sa thèse une radiographie d'un malade du Professeur Lecène qui présentait une gomme ramollie de l’humérus droit. L'image radiologique montre une cayiié nettement limités avec condensation du pourtour ressemblant bien à un abcès osseux. Le diagnostic de syphilis s’est fondé sur la situation diaphysaire, la forme en fuseau de l’os et sur une chaine ganglionnaire de ganglions durs mobiles isolés et surtout sur la réaction de Wassermann..

Dans une observation de Le Fort (23), on trouve encore un exemple frappant de cette difficulté de diagnostic. Ce n’est qu'après avoir radiographié la malade, fait le traitement d’épreuve qu'on pensa sans pouvoir l’affirmer d’ailleurs à l’existence d’un abcès; la trépanation seule en fournit la preuve.

Il faudra donc toujours, rechercher les accidents primi-

tifs ou secondaires, les lésions concomitantes des autres or-