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férieure du tibia avec arthralgies mais sans signes d’arthrite. La radiographie de cs malades montrait une tache claire sur l'extrémité inférieure du tibia. En deux mois, guérison par le repos complet au lit. « Il semble permis de penser », écrit - cet auteur « mais ce n’est qu’une hypothèse, qu'il s’agit d’une forme très légère d’abcès osseux qui s’est résorbé ».

Ce n’est bien là, en effet, qu'une éventualité exceptionnell: et nous n'avons aucune observation permettant d’affirmer que le pus puisse spontanément se résorber et l’os complètement se reformer. En règle, l’acuité des douleurs osseus2s oblige à une intervention.

Le plus souvent, les observations montrent les abcès osseux évoluant durant de longues années; pendant neuf ans (Le Fort, obs. 4), 190 ans (M. Williams, obs. 4) et même 21 ans (Moutier) et ne céd2r qu’au traitement chirurgical motivé par l’apparition d'accidents douloureux aigus avec parfois fièvre et œdème des téguments.

Il est rare de voir ces lésions évoluer si longtemps, la trépanation pratiquée plus tôt qu’autrefois en arrête l’évolution en les guérissant. |

L'abcès peut augmenter de volume et s’évacuer dans l'articulation voisine en perforant le cartilage diarthrodial (obs. 2 de Thomson) et il peut s’en suivre une arthrite purulente aiguë. C’est une éventualité exceptionnelle mais grave. Signalons une autre complication rarissisme : la fracture pa-

thologique spontanée (Phémister et Gordon, obs. 1) la des-

truction osseuse est alors plus importante que la néoformation superficielle. Elle peut s>: produire, soit à l’union du tissu osseux sain et du tissu altéré; soit en plein foyer. La consolidation de cés fractures en milieu infecté est la règle, mais le cai est exubérant, il expose aux fractures itératives et reste douloureux.

| Un peu plus fréquemment l’abcès évolue vers la peau et se fistulise.

Cruveilhier insiste sur la rareté de ce fait et cela s’explique aisément par la chronicité de l'infection, le peu de virulence habituelle des germes qu’il contient, l’ostéite condensante limitant de toute part sa cavité et par la néo-formation osseuse périphérique, tous facteurs tendant à retarder indéfiniment le moment de l'ouverture à l’extérieur. Cependant, au ‘bout d’un temps très long, le pus peut perforer l’os et le périoste et former ainsi un abcès des parties molles; véritable abcès en bouton de chemise avec une poche superficielle : et une profonde. D’après Bromfield, on pourrait reconnaîtrs de tels abcès au fait qu'ils seraient légèrement réductibles à la pression; ce signe nous paraît quelque peu difficile à rechercher utilement.

L'orifice osseux de trépanation spontanée peut être renconiré au cours des interventions chirurgicales sous forme d'un petit pértuis à la surface de l’os condensé et tellement étroit qu’il ne peut admettre l'extrémité d’un stylet; il en

sourd une gouttelette de pus. La fistule qui en résulte peut

faire croire à une lésion bacillaire. L'examen bactériologique tranchera le diagnostic; de plus le trajet fistuleux est, en général unique, son incision combinée à l’évidement et à la mise à. plat de la géode osseuse, donneront une guérison rapide et complète.

Le contenu de l’abcès peut se modifier, se stériliser par vieillissement, le pus se transformant en un liquide clair entouré d’une capsule fibreuss; on aurait alors toutes les apparences anatomiques des pseudo-kystes des os. La théorie inflammatoire des kystes des os a déjà été soutenue par Gosselin qui donne à ces lésions le nom d’ostéit: kystogénique, terme qui fut rejeté par Albarran dans son travail sur les kystes des mâchoires où il démontra leur origine paradentaire. Viennent ensuite les travaux de Poncit et Dor, les thèses de Féyat et de Séqui, les travaux de Nové-Josserand, qui concluent tous à la possibilité d’une infection atténuée créant un: kyste inflammatoire de l’os. De nombreuses formes d’abcès à évolution kystique ont été décrites dans la littérature (Ceccarelli, Newton Turkus, Phémister 2t Gordon); Le Fort et Piquet s'appuyant sur des arguments anatomiques, cliniques et bactériologiques communs à certaines formes d’abcès et de kystes établissent la transition entre les deux lésions.

Leurs arguments sont les suivants : le contenu liquide des : abcès est essentiellement variable (thès: de Cyssau). Anatomiquement, toutes les formes de transition existent entre l’ab-

cès franchement purulent et la cavité à contenu clair.

La membrane qui tapisse l’intérieur des kystes osseux est inconstante. Jamais elle n’est bien individualisée, isolable, limitant et tapissant régulièrement la cavité (Bérard et Alamartine); elle n’est jamais doublée d’endothélium. Sa structure est conjonctive et aucun caractère essentiel ne la différencie de la coque que l’on rencontre parfois dans les abcès osseux et qui est formée de tissu fibreux serré (Ranvier).

Le périoste au nivzau des kystes s’il est souvent absolument sain, a été reconnu altéré par certains auteurs (Merjerding, Montant) Les lésions périostiques sont inconstantes dans les abcès des os «et souvent le périoste n’est pas intéressé du fout.

Si cliniquement, 1: kyste est habituellement indolore, il peut dans certains cas provoquer des douleurs rhumatoides tenaces, Kehr signale même des douleurs vives dans un cas.

La radiographie permet de découvrir des abcès à manifestations douloursuses très discrètes (obs. 1, Le Fort-Piquet; obs. 3. Piquet).

La fièvre.est souvent absente dans les abcès et d'autre part beaucoup de kystes témoignent d’une origine inflammatoire (Cas de Brade qui a vu un kyste de l'extrémité inférisure du tibia se développer vingt-six ans après une ostéomyélite de la malléole interne). Enfin, les phénomènes fébriies ont été constatés dans les kystes (Tixier, Séqui).

Il existe bactériologiquement toute une graduation dans

l’atténuation de la flore microbienne de lPabcès, graduation progressivement décroissante quant à la virulence des microorganismes de l’ostéomyélite subaiguë à l’abcès devenu stérile et au kyste de l'os.

D'autre part, si à l'examen bactériologique le contenu des pseudo-kystes est en général stérils, quelques observations signalent la présence du staphylocoque dans la paroi (Brown, Hertzog, Gehring, Rôpke, Phémister et Gordon).

De ces différents faits, ces auteurs tirent la conclusion que « ls kystes des os peuvent être la conséquence d’une « ostéomyélite atténuée évoluant sous la forme d’un abcès « central de l’os; mais, ajoutent-ils, si l'infection est une « cause possible des formations kystiques intra-osseuses, il « nous semble cependant qu’il serait imprudent à l’heure ac- « tuelle de généraliser la théorie inflammatoire qui ne s’ap- « plique qu'à un nombre restreint de cas ».

En effet, il nous paraît difficile de donnzr le nom d’abcès osseux à ces lésions qui montrent à la radiographie un os soufflé, clair à corticale très amincie, et dont la première manifestation importante peut être une fracture spontanée (Phémist:r et Gordon, obs. 1). En pensant que ce ne sont là le plus souvent que des formes inflammatoires des kystes osseux sans pus véritable, où l'examen bactériologique ne montre qu'à grand peine quelques éléments microbiens dans la paroi, nous n2 nierons pas la possibilité, exceptionnelle

cependant, de l’évolution kystique des abcès osseux par sté-

rilisation lente des colonies microbiennes. Nous avons. d’ailleurs dans l'organisme d’autres exemples d’un tel phénomène. Nous ne f:rons que citer la lente Stérilisation, prati-

quêment parlant, des vieilles Suppurations tubo-ovariennes.

Pronostic

« Les abcès douloureux des os bien qu’ils ne compromettent pas l’existence, que leurs complications soient assez rares et qu'ils n'altèrent même souvent en aucune façon la santé générale, ne comportent pas moins lorsqu'ils sont abandonnés à eux-mêmes un pronostic sérieux puisqu'il y a bien pzu de chance de voir la maladie se terminer favorablement par les seuls efforts de la nature et que les souffrances dont elle s'accompagne, rendent les malades de plus en plus incapables de tout travail sérieux

« N'a-t-on pas vu dans quelques cas la violence des douleurs être assez grande pour que les patients lassés de leur pénible existence soient venus réclamer à grands cris l’amputation ? Sir Bi Brodie n’a-t-il pas même vu quelques malades songer au suicide pour se soustraire aux tortures qu’ils enduraient ?

« Le travail de Brodie en donnant aux chirurgiens les moyens de reconnaître l'affection et d'y porter remède par la trépanation ont eu pour résultat d'en modifier complètement son pronostic. Cette simple opération, en effet, dont le

| danger est presque nul a permis de conserver un grand nom-

Le

bre de membres dont les fonctions auraient pu être compromises et qu’on aurait peut-être sacrifiés par l’amputation. » Telles sont les propres paroles de Golay auxquelles nous ne ferons qu’ajouter que, grâce à la radiographie, aux examens de laboratoire et à la technique opératoire le pronostic d’une telle affection est devenu de nos jours tout à fait favo-

rable.

Formes Cliniques

Si dans leur forme typique les abcès des os se caractérisent par une douleur spontanée, vive et croissante: une tuméfaction osseuse et une absence complète de signes généraux; ja variabilité des signes cliniques et radiologiques et la diversité des conditions étiologiques et anatomiques ont psrmis d'en décrire des formes cliniques très nombreuses. Nous les passerons succinctement en revue plutôt pour en donner une classification qu’une description, leurs différents symptômes ayant été déjà décrits dans les chapitres précédents. |

Les Formes primitives survenant comme manifestation première d’une infection osseuse, où l'infection est d’emblée chronique et où les lésions sont primitives en apparence

du moins, leur ports: d'entrée passant inaperçue.

Les Formes secondaires survenant chez des individus

ayant présenté des accidents d’ostéomyélite dans leurs antécédents mais localisés à un autre point du squelette, dans une région jusque-là respectée par l'infection.

Ces formes-ci font pour ainsi dire la transition entre [a

LE RRE

grande septico-pyohémie qu'est l’ostéomyélite aiguë et l’abcès osseux chronique, seule manifestation de l’infection staphylococcique. 3

Le temps de latence séparant ces deux formes est plus ou moins long; apparition précoce ‘après la phase aiguë comme dans une’observation de Vidal-Naquet où la malade a présenté un an après une ostéomyélite aiguë du radius un abcès typique de l’humérus.

D'autres fois, la lésion secondaire est très tardive comme chez 12 malade de Martin qui atteint à quatorze ans, d’une ostéomyélite du fémur non opérée, présente à l’âge de soixante-trois ans un abcès douloureux de la diaphyse humérale.

On a aussi décrit des formes multiples d’abcès osseux. Grégoire rapporte le cas d’un malade ayant présenté trois suppurations osseuses du même type et Mocquot, en. 1926, signale à la Société de Chirurgie de Paris, la cinquième suppuration intra-osseuse chez une femm®= de quarante-six ans.

Les Formes douloureuses prises comme type de diagnostic sont les plus faciles à reconnaître.

Les Formes frustres, torpidks où l’évolution se fait avec un minimum de symptômes parfois découvertes par hasard au cours d’un examen clinique (obs. 3, Piquet) sont beaucoup plus difficiles à diagnostiquer. Leur évolution lente presque : indolore qui l£s a fait comparer à un « véritable abcès froid

à staphylocoques » les fait simuler la tuberculose.

= Ri —

Les Formes articulaires rares où l'attention peut être uniquement aitirée par la réaction articulaire seule (Siwon, ps ret >).

La Forme subaiguë caractérisée par de la fièvre et des phénomènes inflammatoires locaux (Frick, Chiassérini, De- - lannoy (obs. 3), Mocquot, Grégoire, Thomson (obs. 2). Peu fréquente, c’est une véritable ostéomyélite centrale de l'os sans collection purulente sous-périostée et à évolution plus torpide qu2 l’ostéomyélite classique dont elle se rapproche davantage que de l'abcès chronique de l'os.

La Forme voseudo-kystique individualisée par Le Fort que nous considérons plutôt comme une forme inflammatoire ‘sans pus des kystes osseux, sans nier toutefois sa possibilité

comme aboutissant d’un très vieil abcès osseux.

Diagnostic

Le diagnotic des abcès chroniques et centraux des os, sauf dans les formes typiques, n’est pas toujours facile, même en ayant bisn présents à la mémoire leurs symptômes fondamentaux et à sa disposition un bon cliché radiographique.

D'une façon générale, il faudra éliminer : l’ostéosarcome, les kystes osseux, la syphilis et la tuberculose juxta-

épiphysaires.

L'OSTÉOSARCOME.

Comme l’abcès, il affectione la région juxta-épiphysaire.

Au début de son évolution, il provoque, lui aussi, des douleurs sourdes, puis assez vives, procédant par crises profondes, spontanées, plus violentes la nuit, entraînant l’insomnie ; elles ne sont ni exagérées par le mouvement ni calmées par le repos.

À ce moment le diagnostic est difficile, on s’aidera alors de la radiographie et 2n cas de doute il faudra sans tarder avoir recours à la trépanation exploratrice.

Pendant longiemps, le membre est d'aspect normal, mais

plus tard l’ostéosarcome se révèle par des signes qui ne permettent plus l’erreur avec l’abcès osseux.

Il forme une tumeur juxta-épiphysaire qui tantôt enfle l'os symétriquement : ostéosarcome ceniral:;

Tantôt forme une bosselure sur l’une des faces de l’os : Ostéosarcome périostique.

La consistance de cette tumeur est variable, tantôt dure comme de l’ivoire : sarcomes ossifiants ;

Tantôt présentant de la pseudo-fluctuation : sarcomes encéphaloïdes.

Parfois même pulsatils : sarcomes télangiéctasiques.

La palpation permet encore de mettre en évidence la classique « crépitation parcheminée » quand la coque osseuse amincie qui entoure la tumeur se brise par la pression des doigts. |

La tumeur est presque toujours recouverte d’un important réseau veineux sous-cutané ; il y a souvent une élévation de la température locale.

L'articulation voisine est libre tout au moins au début.

L'état général à la période où le diagnostic présente encore un certain intérêt est bon, bien qu’il existe souvent un peu de fièvre : 38°.

Absence de ganglions, d’atrophie musculaire et de réaction articulaire sont donc des signes négatifs communs à l'os-

téosarcome et à l’abcès osseux chronique,

Notons l'évolution plus rapide de l’ostéosarcome et la plus grande fréquenc: des fractures spontanées.

La radiographie sera toujours d’un grand secours. L’important travail de Moulonguet et Lifschitz dans le journal de Chirurgie de 1926 sur la radiographie des tumeurs des os a été notre guide et nous résumerons leurs conclusions.

Les sarcomes centraux peuvent se manifester par plusieurs images radiographiques différentes :

1° Géode : « La plus fréquente est une géode claire à limites toujours imprécises située dans l’extrémité de la diaphyse près du cartilage de conjugaison. Tout à fait au début de son évolution si la néoplasie n’a pas encore atteint les limi- -tes de l’os on peut n'avoir aucun signe de réaction périostique et le diagnostic radiologique à cette période serait extrémement difficile. Mais dans la règle, le sarcome est observé plus tardivement ei on peut schématiser ses aspects en deux --groupes :

a) Le périoste est irrité par le néoplasme et il y a des images de réactions périostiques. On note des épines osseuses ‘fichées perpendiculairement ; de part et d'autre de l’os, une sorte de flou « comme si l'ombre avait été élargie à l'estompe ».

À la phase de réaction périostique succède l’envahissement de la frêle barrière ainsi formée et la croissance du sarcome dans les parties molles où l’on voit sa pénombre.

À noter que ces réactions osseuses ne forment que de

l'os très jeune, très peu opaque aux rayons; elles se distinguent par là, des ossifications périostiques sombres et compactes que l’on voit dans les ostéites.

b) Le périoste est déjà traversé: les images de réaction périostique manquent ou sont déjà détruites. A noter parfois des ombres panachées qui montrent l’hétérogénéité apparente du sarcome destructeur de Ja corticale et transparent en de- “hors, infiltrant et opaque en dedans; ces images régulières sont un bon signe diagnostique de l’ostéosarcome.

Un autre aspect est fourni par le sarcome ossifiant ; l’os- -Sification est partielle ow totale; on a alors des masses absolument opaques « noir d’encre » sur la radiographie ou quand l’ossification se produit dans les parties molles une image brouillée comparée par les auteurs anglais à celle d’un feu d'herbe qui brûle avec beaucoup de fumée; cette image est caractéristique du sarcome.

2° Absence de géode : Dans ces cas l’image fondamentale du type précédent et de l’abcès osseux manque; à sa place existe une densification osseuse diffuse et irrégulière. Il faut éviter l'erreur de prendre une telle image pour celle donnée par le cinquième type radiogrephique de Piquet et Cyssau où pour une ostéite tuberculeuse.

Il nous semble que les sarcomes périostiques et les myélomes sont d’un diagnostic plus facile et nous nous y arrêterons que très peu.

Le sarcome périostique est constitué par une tumeur

M Sbre

transparente interposée entre le périoste largement décollé et la diaphyse fémorale qui semble traverser cette tumeur. Le périoste a formé un peu de tissu osseux en mince liseré. L’os est encoché et l’on peut suivre le travail de pénétration et de destruction. Plus le néoplasme se développe plus le contour linéaire fend à disparaître. Il est progressivement usé, déchiqueté, de petits spicules s’en détachent. Il prend un aspect dentelé caractéristique. La corticale est érodée et à un degré de plus la zone médullaire est, elle-même envahie, st bien qu’il n’est plus possible de dire si l’on est en présence d'un sarcome central ou périphérique. Il s’agit alors d’un néoplasme total.

Le sarcome périostique est ossifiant. Cette ossification se présente sous forme de petites aiguilles implantées perpendiculairement sur la diaphyse à travers de laquelle les . {ravées osseus:s irradient. Les ossifications peuvent se faire autour de la diaphyse comme si c'était l’os lui-même qui s’'épaississait renflant la diaphyse en fuseau. Dans ce cas, le diagnostic se pose encore avec le cinquième type radiographique d’abcès oss:ux de Piquet et Cyssau comme d’ailleurs avec les hyperostoses dues à la syphilis.

Au début où les signes radiographiques ne sont que peu précis, la radiographie peut montrer un signe indirect de grande valeur : la diastasis de d:ux os écartés l’un de l’autre par le développement de Ja tumeur (Destot).

Les Myélomes sont d'un diagnostic relativement aisé- À