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une différence de longueur du membre allongement ou quelquefois raccourcissement. Plus rarement on rencontrera des déviations latérales.

Tous ces signes sont vraiment trop minimes pour entraînir la conviction; la plupart quoique à des degrés divers … sont communs aux deux affections. Aussi l'examen devra être complété par de bonnes radiographies montrant les points suspects de face et de profil. Elles devront être toujours bilatérales pour la comparaison nécessaire avec le côté opposé €i aussi parce que la tuberculose étant volontiers symétrique, on pourra ainsi décéler des lésions qui eussent pu passer inapêrçues.

À la radiographie quand il s’agit d'infiltration diffuse de la tuberculose, il s2 passe quelquefois longtemps avant que le film traduise par une tache claire ou une ombre plus foncée la présence d’une lésion qu’'üne décalcification plus ou moins nette jointe aux signes cliniques fait cependant soupçonner. Plus tard sculement des travées osseuses néo-formées et plus denses ou au contraire une zone plus pâle au milieu de tissus normaux situe le point qui à été atteint.

Plus facile à diagnostiquer est la caverne iuberculeuss surtout lorqu’ayant une c:rtaine durée d'évolution, ses parois légèrement condensées montrent des limites nettes encerclant ou non des séquestres. La cavité de l’abcès est cependant plus régulièrement arrondie ou ovoide et son pourtour est souvent le siège d’une densification épaisse du tissu osseux, ce

caractère se rencontre plus rarement dans la tuberculose qui montre plutôt une décalcification étendu. Son siège est plus volontiers épiphysaire dans l’ostéite bacillaire alors qu’il est surtout métaphysaire dans l’abcès.

Lorsque ces lésions siègent près du-périoste, celui-ci réagit en formant des couches osseuses successiv:s qui s’encroûtent lentement de calcaire de sorte que dans les régions facilement accessibles 1: palper les décèle avant que la radiographie ne les montre.

La réaction périostique existe aussi dans l’abcès des os.

Quand la lésion osseuse primitive est importante et occupe toute la région bulbaire st s’éiend plus ou moins sur la diaphyse la réaction intense du -périoste englobant la lésion produit un manchon d’os nouveau très visible qui constitue le spina-ventosa des os longs et dont le cubitus est le siège de prédilection.

L:s lésions peuvent rétrocéder à tous les stades et disparaître plus ou moins complètement. Plus souvent, les ostéites ont tendance à s'étendre. Elles se font destructives de proche en proche et finissent par se frayer un passage dans les parties molles formant aussi des abcès et des fistules. Cette évolution beaucoup plus rapide que celle des abcès chroniau:s des os déterminant les abcès, les fistules, les complications articulaires propres à la véritable tumeur blanche est un point important du diagnostic.

Ce sont avec la radiographie, ies éléments primordiaux

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de différenciation bien que cette dernière ne constitue pas toujours « une véritable biopsie osseuse ». Si les symptômèes anormaux persistent, “il sera indispensable d’avoir, comm? le dit Andrieu, des radiographies prises successivement à des intervalles réguliers tous es trois, quatre ou six mois. Encore faut-il savoir qu’elles « n’éclaireront pas toujours un diagnostic obscur. »

Resteront alors à faire : la recherche des antécédents bacillaires plus ou moins récents, l'existence d’une autre lésion tuberculeusz osseuse ou articulaire et en dernière analyse une trépanation exploratrice pour pouvoir faire examiner le pus ou les fongosités au laboratoire. Parfois, l’inoculation des fongosités au cobaye sera nécessaire (Rendu : Revue d’'Ortho:pédie, mars 1925), mais pratiquement l'examen bactériologique donne des résultats probantfs.

La cuti-réaction a une réelle importance; chez l’enfant de dix à quinze ans une cuti-réaction positive n’entraîne pas fatalement le diagnostic, mais une cuti-réaction négativ: possède une grande valeur.

Les Mycoses osseuses peuvent lorsqu'elles déterminent des suppurations collectées, êtr: confondues avec les abcès osseux. Il s’agit presque toujours de sporotrichose. Mauclaire et Jeanne ont publié deux cas d’abcès osseux sporotrichosique dont le diagnostic ne fut fait que par l'examen bactériologique ?t les cultures. En cas de Sporotrichose possible, l'épreuve

thérapeutique à l’iodure pourra cependant être essayée.

On pensera encore aux « Ostéopathies », mais c'est là une dénomination bien vague : goutie, ostéite névralgique, dit-on souvent faute de ne pouvoir préciser tous ces cas si fréquents dans la carrière, et, que ne classe-t-on pas dans le

domaine « confus et archaïque » du rhumatisme chronique.

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Traitement

Existe-t-il un traitement médical préventif et curatif ? Peut-on espérer une guérison par l’emploi de la vaccinothérapie ? Théoriquement, la vaccination a pour but, soit de hâter la guérison de l’ostéomyélite, soit d’éviter l'apparition de nouveaux foyers. |

Mais, même en admettant que la vaccinothérapie puisse réussir à stérilisèr l’abcès, elle ne peut à elle seule assurer le comblement de la cavité osseuse.

De plus, quand l’abcès apparaît primitivement et constitue un accident unique comme cela arrive très fréquemment, on ne voit pas très bien qu’elle serait son indication préventive exacte. Quand il s’agit d’un abcès survenant chez un individu

ayant présenté dans ses antécédents des accidents d’ostéomyé-

lite, il apparaît en général comme la dernière manifestation

d'une infection dont la virulenc: s’est atténuée progressive-

ment; l'organisme semble avoir fait de l'autovaccination. Cependant, il est bien difficile de porter un jugement sur

l’action du vaccin. La vaccinothérapie n’a été d’ailleurs que

très peu employée. Nous la trouvons signalée dans l’obser-

vation de Grégoire où elle a eu pour effet de faire disparaître les violentes douleurs dont souffrait le malade.

Dans l'observation du Professeur Agrégé Mondor, la vaccination (Propidon) nous à paru jouer un rôl: certain Sous son influence, la suppuration de l’abcès des parties molles s’est tarie; la tuméfaction osseuse a diminué, les douleurs ont presque totalement disparu faisant reculér une intervention complémentaire sur le foyer osseux, que le malade dé- Sirait éviter.

Pendant plusieurs mois, le patient à pu reprendre un travail dur (chauffeur de taxi) ne se plaignant pas de son avant-bras qui est très vigoureux. Pourtant, la guérison ne pouvait être considérée comm= définitive tant que la géode osseuse persistait avec un point douloureux à son niveau. L'évolution a montré que l’ouverture de l’abcès et son curetfage étaient choses nécessaires. Toutefois la vaccination a sans doute joué un rôl: en atténuant la virulence des germes dans le foyer osseux.

Actuellement, on ne peut employer la vaccinothérapie que comme moyen adjuvant du traitement chirurgical: on peut alors faire une vaccination spécifique.

Le traitement est avant tout basé sur les’ notions anatomo-pathologiques : il y a une cavité superficielle ou profonde, renfermant du pus, il faut la localiser d’abord, se basant sur

la douleur, la déformation possible du squelette et la radio-

craphie. Ensuite, il faudra intervenir en recherchant un triple but: ": | 5

— Evacuer le pus ou les fongosités;

—— Stériliser la cavité ;

— Favoriser la reconstitution de l’os. =

1° L'évacuation de l’abcès se fait actuellement par la trépanation. Plus ou moins facile st simple, suivant le lieu de localisation de l’abcès, elle est toujours bénigne; on la fera sous anesthésie générale ou même sous anesthésie locale. La trépanalion se fait au ciseau ou à la fraise de Doyen, elle psut même, dans les cas d’ostéite raréfiante, se faire à 1a simpie curette à os.

Certains auteurs, se basant sur des cas de friabilité osseuse exceptionnelle, conseillent la simple ponction à travers l'os raréfié (Ceccarelli). ie

Walter Brickner, de New-York, se contente de traverser la corticale, après une incision minuscule des téguments, à l'aide d’une fine mèche de moins d'un centimètre. Il évacue ainsi le contenu de l’abcès, lave la cavité à l’alcool iodé, et, suivant les cas, laisse en place un petit drain ou suture immédiatement les parties molles. Il a ainsi guéri en huit jours un malade atteint d’un abcès à évolution subaiguë.

Si, dans quelques rares cas, ces méthodes simplifiées donnent d’heureux résultats elles sont à rejeter par principe car elles sont aveugles.

De plus, l'évacuation de l’abcès peut être incomplète ;

elles peuvent laisser dans l’os des éléments s2ptiques facteurs de récidives : séquestres et granulations plus ou moins infec- 1e:

Elles ne permettent pas le curettag: des lésions d’ostéite des parois. Elles ne permettent donc pas la désinfection de Ia cavité osseuse qui, dans de telles conditions n’aura guère tendance à se combler. |

Leur seul avantage — combien minime d’ailleurs — est de ne iaisser aucune cicatrice extérieure.

La seule intervention logique sera donc : la trépanation suffisamment large pour permettre un curettage et un nettoyage facilss de la cavité osseuse afin de la débarrasser de son contenu septiqué.

- 2° La seconde indication du traitement de l’abcès osseux de l’abcès osseux est la stérilisation de la cavité.

Il faudra d’abord commencer par un curettage soigné des parois. Celles-ci sont, en général, infectées peu profondément et il suffira d'enlever la couche osseuse en état d’ostéite en même temps que les granulations. Il importera évidemment de fair: un nettoyage soigné de Îa cavité osseuse en supprimant les séquestres, les cavités secondaires et les diverticules.

La pratique ancienne du badigeonnage des parois avec un antiseptique est actuellement abandonnée; l'efficacité de ces substances étant plutôt douteuse.

Mac Williams, Charbonnel et d’autres ont ohtenu de très

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bons résultats par l'irrigation au Dakin jusqu’à suppression de la flore microbienne des liquides de sécrétion. Cette méthod: leur a permis dè suturer les téguments au-dessus de la cavité quelque temps plus-tard.

Cette asepsie de la géode osseuse est une condition es- - sentielle pour réaliser la troisième indication du traitement : l'obturation de la cavité.

3° Cette troisième indication est la plus difficile à réaliser.

Magistralement décrite par Lecène dans la « Chirurgie des os et des articulations des membres », elle avait fait l’objet d’un long rapport d: Broca et Nové-Josserand au XXI° Congrès de Chirurgie en 1908.

La difficulté de la réparation, lorsque la cavité acquiert quelque étendue, tient avant tout à ce que les parois de ceite cavité sont rigides et ne s2 laissent ni affaisser, ni attirer. De là, trois grandes méthodes.

a) La suppression d’une des parois et la cicatrisation directe de la surface osseuse conservée.

b) La mobilisation d’une des parois.

c) Le remplissags de la cavité par un corps étranger vivant ou inerte.

a) Le premier procédé : Suppression d'une des parois.

« Il y a lieu de toujours commencer par là. quand l'a- « battement d’une paroi peut se faire sans compromettre la

« solidité de l'os » (Lecène et Leriche). C’est le procédé le

plus simple qui convient pour la majorité des cas d’abcès peu virulents et peu volumineux. Il suffit de mettre à plat la cavité et d'attendre le comblement de celle-ci par bourgeonnement. [1 faudra après avoir taillé les bords en pente douce vers la profondeur d2 la substance osseuse, pour diminuer la hauteur de la cavité, la tamponner avec une mèche de gaze ordinaire ou iodoformée. Bientôt, dans le fond de la plaie, apparaissent des bourgeons charnus qui comblent rapidement la géode. Notons que Leriche et Dujarier, Alglave et Arrou ont insisté sur la nécessité de faire des pansements rares et sspacés pour ne pas entraver le bourgeonement. « Moins « on panse cs malades », dit Alglave, « moins on les fait « souffrir et moins on risque de les faire suppurer par infec- « tion secondaire ».

Si l’os est superficiel, on peut après mise à plat, obtenir la guérison par épidermisation des surfaces bourgeonnantes ; l’épidèrme vient peu à peu tapisser toute la surface osseuse, à laquelle il adhère définitivement

« Pour aider à cette épidermisation en surface, on a par- « fois appliqué sur la surface osseuse, des greffes dermo-épi- « dermiques, mais ellzs prennent difficilement sur ce mau- « vais terrain, et le procédé a été justement abandonné. fi « est plus sûr, d'utiliser l’autoplastie cutanée, préconisée ea « 1887 par Neuber, que l’on a peu à peu considérablement « perfectionnée, en employant de grands lambeaux pédiculés ;

« par glissement ou pivotement, on vient les étaler sur le

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« fond de la cavité, en les y fixant avec des clous ou des che- « villes d’os » (Lecène et Leriche).

Si 12 comblement ‘de 1a cavité par bourgeonnement est sans contredit la méthode la plus sûre et le procédé de choix dans la plupart des cas, il demande des soins prolongés, surtout si la géode a de grandes dimensions, et il laisse une cicatrice souvent très disgrâcieuse.

b) C'ist dans ces cas de cavité de grandes dimensions qu’il convient de recourir à un procédé ostéoplastique direct ou indirect. Pour combler la cavité, on peut mobiliser une de ses parois. Ollier en 1886 fait le premier une ostéotomie d’un des rebords d: la cavité et, laissant son périoste comme charnière le fait basculer en bonne place. Laboulay, en 1804, fait quelque chose d’identique sans garder la charnière. Bier, à la même époque, sous le nom de nécrotomis ostéoplastique, mobilise sur le tibia une partie importante de la paroi qui est rabattue en couvercle. Schulten, en 1806, excise en coin le fond d2 la cavité et rabat les deux valves l’une sur l’autre.

Tous ces procédés ne peuvent être employés pour des os profondément situés et il existe actuellement des méthodes

plus sûres et plus commodes.

c) Insertion de corps étrangers vivants ou morts dans Ja cavité.

Quand la cavité osseuse a été convenablement aseptisée,

que, « cliniquzment et bactériologiquement parlant elle n’a à