MONSIEUR LE PROFESSEUR LEGUEU

do

Sp PATES ME

. Avant-Propos

Aussi lointain pouvait : me paraître autrefois le terme de mes études, aussi bref aujourd’ hui me semble le temps qui a passé. Sans savoir ce que l'avenir me réserve, sans pouvoir pressentir. la lutte que l'e xistence m'obligÿra à soutenir, j'em- D porte, à cette heure, le souvenir d'années heureuses.

vie n 'oublierai pas ceux qui par lPur bienveillante sollicilude, patiemment, ont contribué à mon bagage scientifique : ils ont droit à toute ma reconnaissance. |

Cette reconnaissance ira d’abord vers mes anciens Maftres de la Faculté d2 Bordeaux. qui ont dirigé mes premiers pas dans les études médicales; de certains je garde un souvenir plein de gratitude.

Les quatre années passées à la Faculté de Paris ont été pour moi des années sans nuage. Ici ma tâche est trop grande et je suis obligé d'adresser encore des remerciements collectifs. Tous, Professzurs et. Chefs de service, par leur enseignement si bienveillant et si wrécieux, ont su redoubler en moi l’intérêt d’une science dont j'aurais voulu pouvoir n'être toujours que l'étudiant.

Je dois quand même un hommage particulier à Monsieur

le Professzur Agrégé Mondor qui m'a donné le sujet de cette thèse. Je ne saurais trop le remercier pour l’amabilité avec laquelle il n'a cessé de m’actueillir dans son service ; qu'il recoive ici l'assurance de mOn n2spectueux et. très vif attachement.

Ma gratitude doit s'étendre également à Messieurs les Docteurs Delaunay, Besset, Didier et Roche, chirurgiens de l'Hôpital Péan auprès dsquels, durant mon Internat, j'ai . puisé des conseils sages et éclairés. Je garde un agréable souvenir de mon séjour dans cet hôpital où toujours je n'ai trouvé que bienveillance et sympathie.

Le Docteur ]. Lapeyre, ch2f de:Clinique à la Faculté et Mademoiselle Lamy m'ont aidé dans mes recherches; je leur en Sais gré et j'ai apprécié leur utile et aimable collaboration.

Monsieur le Professeur Lenormant m'a fait le très grand honneur d'accbpter la présidence de ma thèse, qu'il reçoive

l expression de ma respectueuse reconnaissance.

Introduction

Au cours de nos recherches concernant les abcès chroniques et centraux des os, nous avons pu nous rendre compte que ce sujei avait déjà tenté bien des auteurs et, pendant un certain temps même, il nous a paru que nous venions un peu fard pour en parler ou pour y ajouter quelque chose.

Nous essaierons d’abord de « redire » de notre mieux. Puis, un peu plus ambitieux, nous tâcherons de synthétiser ce qui fut un peu partout dispersé et de montrer quel est l’état actuel de la question, les progrès accomplis dans ces dernières années grâce au laboratoire et à la radiographie, et, nous apporterons la plus importante statistique établie jusqu'ici.

Le diagnostic d’une telle affection bien que souvent très délicat, peut être posé plus sûrement de nos jours. C’est là un point d’une grande importance.

du pronostic favorable ; des sanctions thérapeutiques simples et efficaces qu'il

comporte,

Définition |

: Les abcès chroniques et centraux des. os sont des collections suppurées, enkystées, localisées dans la profondeur des os longs, caractérisés au point deivue clinique par des accès douloureux intermittents ‘et par une évolutiomtorpide: [ls:sont provoqués par des microbes variés dont le plus: fréquent :es* le Staphylocoque doré.

Ces abcès chroniques des os-ne sont ni la manifestatioii d’une ostéomyélite aiguë suppurée,, ni la conséquence-d’une ancienne ostéomyélite aiguë prolongée. Ils surviennent, au contraire comme : |

Manifestation première et isolée d’une infection osseuse ; ou consécutivement à une ostéomyélite localisée à un autre point du squelette et dans une région qui, jusque-là, s’est trouvée respectée par l'infection.

Ils sont cliniquement et anatomiquement distincts de l’ostéomyélite chronique classique caractérisée par :

— Une nécrose centrale osseuse avec des sequestres entretenant la suppuration ; |

— Une gaine d'os’ périostique à la périphérie av=c hy-

Ca —

perostose considérable produisant un os irrégulièrement LS épaissi.

Cependant ces lésions osszuses ne semblent être qu’une

forme spéciale et anormale de l’ostéomyélite; ce serait une

infection générale, une septicémie-très attériuée à manifestations plus électivem2nt osseuses: l'infection staphylosoccique pouvant se traduire par d'autres lésions telles que arthrites ou synovites. Mais les caractères anatomo-cliniques et la thérapeutique des abcès chroniques et centraux des os sont sssen- ; tiellement différents de ceux de l’ostéomyélite aiguë. [l n'y a qu'un seul élément qui apparente ces deux affsctions, c'est l'existence d'une collection purulente dans la cavité de l’abcès à même flore microbienne que dans l’ostéomyélite aiguë.

“La définition que nous venons de donner élimine donc da cadre des abcès chroniques et centraux des os :

Les abcès sous périostiques; * : M

‘Les abcès tuberculeux, surtout ceux à siège juxta-épiphy-

saire, que dans certains cas les examens bactériologique et anatomo-pathologique seuls, permettent de diganostiquer ;

Les gommes syphilitiques ramollies :

Les abcès sporotrichosiques.

Historique

Bien que les chirurgiens de l’ayant-dernier siècle aient appliqué le trépan sur des os longs dans le but d’en guérir diverses affsctions, les abcès osseux semblent être restés complètement inconnus aux auteurs de -cette époque. Il est vrai que les praticiens d’alors garnissaient de caustiques la cavité ouverte par le trépan pour en amener la mortification des parois et, il n’est pas étonnant qu’ils aient confondu les abcès des os avec d’autres affections osseuses en particulier avec la carie et la nécross. :

C’est pourquoi la plupart des auteurs modernes sont d’accord pour rapporter à Sir B. Brodie l'honneur d’avoir, en quelque sorte « découvert » les abcès des os et d'en avoir le premier, en 1845, indiqué les symptômes et recommandé la trépanation comme le seul moyen de les guérir d’une façon radicale.

Cependant, c’est un chirurgien français, David qui, en 1764 dans un « mémoire sur les abcès » couronné par l’Aca- ‘démie de chirurgie, décrivit bien avant Sir B. Brodie les si-

gnes principaux qui caractérisent les abcès des os; il recon-

RES TE naissait déjà que le meilleur traitement à leur appliquer était la trépanation.

Toutefois à part ce mémoire de David, il faut arriver jusqu'à Sir B. Brodie pour trouver une description exacte des abcès intra-osseux qui permette de les différencier d’autres affections osseuses ayant avec eux plus ou moins de ressemblance clinique et pour en connaître les moyens de traitement.

Les chirurgiens anglais suivent Brodie dans la voie qu'il vient de tracer et publient des observations relatives à cette affection. |

En 1856, Broca rédigeant un article sur les abcès des os pour |: dictionnaire de Castello reconnaît avec surprise que la trépanation n’a pas encore été appliquée sur le continent. FH fait sur ce sujet en 1850 une communication à la Société de | Chirurgie, communication qui, reproduite dans de nombreux journaux de médecine contribue à vulgariser la connaissance de cette’affection. Aussi est-ce à lui que revient l'honneur d’avoir un des premiers introduit en France la trépanation dans son application à la cure d’une affection méconnue auparavant et pour laquelle on avait souvent recours à l’amputation.

En 1865, Ed. Cruveilhier dans sa thèse « sur les abcès douloureux des épiphyses » rassemble tous les faits connus jusque-là.

En :87;5, Gosselin après avoir inspiré la thèse de P. Naud, en 1868, sur l’ostéite à forme névralgique reprend

lui-mêmz: la question-et fait une importante communication à

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l'Académie-de Médecine dans sa séance du 5 Octobre. Il fait, en quelque sorte de cette ostéite condensante le premier stade: de l’abcès, à :

En 1876, Lannelongue et Comby décrivent deux types différents d’abcès des os survenant : |

D'une part, au cours d’une affection osseuse à marche rapide et n étant qu’une forme d’ ostéomyélite aiguë.

. D'autre part, une forme post-ostéomyélitique. Cet abcès n'apparaît que très longtemps après la phase infectieuse aiguë mais siège au centre même du foyer d'hyperostose ; il n’est donc qu’une séquelle rare de l’ostéomyélite banale traitée par la trépanation avec mise à plat des lésions.

En 1870, Golay, dans sa thèse, en fait sous le nom « d’abcès douloureux des os » une étude clinique et anatomo-pathologique très complète. Mais en même temps, il décrit en raison de l'identité des symptômes une « ostéite douloureuse chronique » Sans suppuration.

C:spendant, il fait un chapitre différentiel entre ces deux acections « quelques symptômes fébriles, quelques troubles «« légers. des. grandes fonctions, la suppuration antérieure de « l'ostéite serait en faveur de l’abcès osseux ». Mais avec Gosselin, il conclut : « que seule la trépanation exploratrice « tranche le diagnostic en même temps qu'elle calme les « douleurs alors même ie elle n’ouvre aucun foyer puru- « lent ».

L'examen bactériologique des abcès dés os ne paraît pas

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avoir été souvent fait à ceite époque. On connaît une communication de Kurt-Müller, en 1803. Cet auteur découvre le staphylococus pyogenes aureus dans un abcès de quatre ans avec anamnèse d'ostéomyélite. Colzi communique dans un mémoire publié en 1880 qu'il a trouvé dans deux cas d’abcès des os le même microbe sans qu’il soit donné d’autres renseignements à cet égard.

En 1804, Oscar Bloch d: Copenhague rapporte quinze observations détailll es d’abcès osseux et pour la première fois une étude eo complète contrôle le diagnostic clinique et montre le rôle étiologique capital du staphylocoque.

La radiographie permet enfin d’en compléter l'étude et d'en assurer le diagnostic.

Depuis 1900, plusieurs communicâtions ont été faites à la Société de Chirurgie, principalement par des auteurs de l’École Parisienne.

En Province comme à l’Etrangzr, des travaux sont parus ; nous nous sommes suriout inspirés de celui de Piquet et Cyssau de Lille datant de 1928.

Une observation de MM. Mondor et Lapeyre a été notre point de départ: nous avons recueilli 103 cas dans la littératurz depuis 1801 ; nous les rapportons en fin de ce travail; il en est certains que nous n'avons pas pu nous procurer bien

qu’en connaissant la bibliographie.

Etiologie