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cas d’abcès primitifs parmi lesquels il publiait une observation de WiarrT.

Quel est le critérium de l’abcès primitif ?

Sur quels arguments se basera-t-on pour dire qu'un abcès de l'ovaire est primitif ? Il est des cas qui sont évidents: telle cette observation de WrarT où une femme sans passé génital se plaint à la suite d’une grippe à symptomatologie pulmonaire de douleurs sourdes du ventre. À l'intervention, six mois plus tard, on trouve un abcès de l’ovaire avec des annexes parfaitement saines. L'examen histologique montre un tissu ovarien très remanié et déjà sclérosé semblant indiquer que l'abcès remonte bien à l’époque de cette grippe.

Parfois même l'examen bactériologique apporte une preuve supplémentaire comme dans cette observation de GAUDART-D'ALLAINES Où le pneumocoque est retrouvé dans le pus alors que la malade avait eu une angine une dizaine de jours auparavant.

Ainsi les antécédents de la malade lorsqu'ils montrent l’absence d'affection génitale antérieure et lorsque, parfois même on peut retrouver un accident infectieux pulmonaire, rhinopharyngé ou même septicémique, fièvre typhoïde par exemple, dans son histoire orientent déjà le diagnostic vers l’abcès primitif.

L'examen bactériologique du pus apportera presque un argument de certitude s’il permet de mettre en évidence un germe correspondant à l'affection retrouvée dans les antécédents.

La constataion des lésions anatomiques est, elle, d’un bien plus précieux, secours. En effet si l’ovarite est isolée, si les annexes sont parfaitement saines et s'il n'existe aucun foyer infectieux de voisinage géni-

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tal ou même intestinal nous pouvons assurer à coup sûr qu'elle est primitive.

Mais l'existence de lésions salpingiennes ne permet pas de repousser à priori l'hypothèse d’ovarite primitive. Car la trompe peut avoir été infectée par l’abcès de l’ovaire. Et Prrua définissait ainsi l’ovarite d’origine sanguine comme étant : « isolée, primitive, unilatérale, parenchymateuse et folliculaire, au voisinage d’une trompe saine ou malade, mais dont la paroi dans ce dernier cas serait seule atteinte à l'exclusion de la muqueuse qui serait normale. »

Or ce test anatomique de différenciation des salpingites primitives et secondaires semble difficile à conserver Car PÉREZ aurait obtenu expérimentalement une infection répondant en tout point à cette définition des annexites primitives par le bacille de PFEIFFER introduit par voie vagino-utérine.

Enfin Prrua fait intervenir les lésions histologiques lorsqu'il fait entrer dans sa définition les caractères d’ovarite parenchymateuse et folliculaire ; or en 1919 dans sa thèse Come apportait 17 cas d’ovarites secondaires qui toutes étaient des abcès du corps jaune.

La distinction entre les ovarites primitives et secondaires reste donc souvent difficile à part quelques cas absolument typiques, ainsi aucun des différents arguments : antécédents, bactériologie, anatomie pathologique ne permet à lui seul d'apporter une certitude et c'est surtout sur leur ensemble que l’on pourra se baser pour affirmer qu'une ovarite est primitive ou secondaire.

DELORD

Observations d’abcès primitif de l’ovaire

OBSERVATION I (Observation de M. MouLonGuET-DoLÉRIS)

Mme Jeanne P.…., âgée de 22 ans, entre à l'hôpital Tenon le 27 octobre 1934. à

Le 14 octobre, elle a été prise brusquement de douleurs dans la fosse iliaque droite, douleurs très intenses, continuelles avec paroxysmes très pénibles. Ces douleurs s’accompagnaient de nausées et de vomissements bilieux fréquents. La malade se plaignait d’une vive céphalée et de courbature. La température s'élevait à 40°.

Un médecin appelé, aurait constaté à l’examen l'existence d’une masse pelvienne volumineuse à droite. Il prescrit le repos au lit, fait faire deux injections de Propidon. Mais les douleurs persistant, la température restant élevée, la malade est conduite à l'hôpital.

C’est la troisième crise douloureuse qu’accuse la malade :

En novembre 1932, elle avait été prise assez brusquement de douleurs dans la fosse iliaque droite qui avaient duré une dizaine de jours et avaient cédé sans traitement.

En mai 1934, cette douleur réapparaît sous forme de crises d’une durée de dix minutes environ avec début et terminaison brusques se répétant cinq à six fois dans la journée, surtout dans les quelques jours qui suivent les règles. Elles se seraient accompagnées d’une température élevée mais bientôt tout avait cédé et la malade ne s’était plainte d'aucun trouble jusqu’à la crise actuelle.

Dans ses antécédents on relève encore que jusqu’à l’âge de dix-neuf ans ses règles avaient été irrégulières et très peu abondantes.

À son entrée à l'hôpital on constate au toucher vaginal l'existence d’une grosse masse pelvienne droite du volume d’une petite tête fœtale, bien limitée, douloureuse au palper.

La température reste à 39° en plateau. Au bout de trois jours on décide d'intervenir. Le diagnostic porté est celui de kyste suppuré de l’ovaire.

Intervention le 31 octobre sous anesthésie à l’éther.

On trouve à droite une grosse masse assez facilement accessible, adhérente seulement au côlon sigmoïdien. Les annexes sont saines.

Décollement sous-péritonéal, la masse est enlevée, d’abord la poche kystique puis la trompe avec le feuillet du ligament large Mikulicz, mèche dernière et fermeture de la paroi en un plan.

Un fragment de cette masse et un fragment de la trompe ont été prélevés pour examen histologique.

Le premier montre du tissu conjonctif infiltré de nombreux polynucléaires sans revêtement propre ni fibre musculaire. Il semble qu'il ne s’agisse ni d’un pyrsalpinx, ni d’un kyste de l’ovaire suppuré, mais d’un abcès développé en plein parenchyme ovarien.

L'autre, celui de la trompe qui était rouge dans une périsalpingite paraissant elle-même saine, ne montre qu'une très légère infection. |

OBSERVATION II (Observation de M. MouLonGuET-DoLÉRis)

Mme B..., âgée de 34 ans, a été prise brusquement de douleurs dans le côté droit accompagnées de vomissements et de température à 40°.

On pense à l’appendicite, d'autant qu’il n’y a pas d’antécédents pathologiques, pas de passé génital (elle a mis au monde sept enfants sans incident).

Après son entrée dans le service, on est frappé du peu d'importance des signes locaux : absence de contracture avec seulement perception au palper d’une petite masse profonde sur le détroit supérieur. Rien au toucher vaginal. Et cependant la température est oscillante, montant jusqu'à 39°, la

malade est manifestement infectée et fatiguée. On porte le diagnostic d’appendicite mésocolique.

Intervention le 27 octobre 1934.

Anesthésie générale au Schleich. Grande incision sus-inguinale.

L’appendice est sain, sauf sa pointe qui est enflammée, audessous de lui au détroit supérieur il y a un abcès sous-péritonéal dont la ponction ramène du pus. Cet abcès est adjacent aux annexes droites qui sont cependant saines.

Ablation des annexes par section première de leurs connexions utérines. Décollement sous-péritonéal. L'’abcès remonte le long du pédicule infundibulo ovarien qui est très induré. On craint un abcès autour d’un calcul uréthral, cependant l’uretère n’est pas en cause.

Le pédicule infundibulo ovarien paraît thrombosé en voie de sSuppuration. On place deux pinces à demeure. Mikulicz et deux crins sur la paroi.

L'examen au laboratoire du fragment prélevé montre des zones de dégénérescence graisseuse dues à une inflammation chronique, cependant il n’a pas été possible de mettre en évidence d’inclusion ovarienne.

OBSERVATION III (Observation de LEecÈNE, inédite)

Mme Le S..,, âgée de 36 ans, est envoyée à l'hôpital le 12 avril 1929 pour fibrome.

Aux environs du 10 février 1929, elle a eu un épisode grippal banal caractérisé par de la toux et des céphalées qui dure une huitaine de jours, mais après lequel elle reste fatiguée.

Au début d’avril elle se plaint de douleurs lombaires droites et de troubles vésicaux : pollakiurie, dysurie avec douleurs à la miction.

Ses urines auraient alors été, dit-elle, couleur rouge sang. Ces phénomènes durent une semaine environ,

À son entrée à l’hôpital persiste seule de la pollakiurie, mais elle se plaint maintenant de douleurs dans le bas ventre qui constituent le symptôme dominant.

Dans son passé génital on note que ses règles n’ont jamais été très régulières, elles sont prolongées neuf jours en moyenne et très abondantes, s’accompagnant de caillots.

En 1918, à l’âge de 25 ans elle aurait eu des pertes blanches pendant un an seulement.

À l'examen, au palper de l’abdomen, on trouve une masse volumineuse à droite presque médiane. La région lombaire droite est très douloureuse à la pression.

L'intervention est pratiquée le 13 mai.

Cette masse qui au premier abord est prise pour un kyste du ligament large droit est en réalité un volumineux abcès de l'ovaire de la grosseur d’une tête d’adulte, renfermant deux litres de pus.

Elle est surcroisée par la trompe.

On l’énuclée progressivement.

Hystérectomie abdominale totale avec drain vaginal fixé et mèche de gaz iodoformée.

Péritonisation complète par cloisonnement vésico-sigmoïdien.

Paroi en un plan. Crins doubles avec mèche cellophane.

OBSERVATION IV (Observation de LEcÈNE, inédite)

Mme A.…., âgée de 38 ans, entre à l’hôpital pour des métrorragies.

Huit mois auparavant cette malade avait eu une paratyphoïde qui aurait été suivie d’une anémie considérable ayant même nécessité une transfusion.

Depuis cette époque aménorrhée complète.

Mais il y a un mois surviennent des métrorragies qui durent trois semaines sans interruption avec augmentations passagères.

pm —

Par ailleurs, depuis la convalescence de cette paratyphoïde, la malade présente une tuméfaction de la jambe droite qui s’est accentuée progressivement sans donner cependant de troubles appréciables de la marche.

Dans les antécédents on ne relève pas de passé génital : malade réglée régulièrement depuis l’âge de 11 ans.

Pas de pertes blanches.

Pas de fausse couche ; un enfant de 12 ans.

A l’examen : Le membre inférieur droit est augmenté de volume ; les téguments sont rouges, un peu cyanosés par place ; mais la pression n’est pas douloureuse.

Au toucher vaginal on sent une grosse masse du ligament large droit, mal limitée, infiltrée et fixée.

On porte le diagnostic de fibrome inclus à droite ou d’annexite post-typhique.

L'intervention est pratiquée le 4 octobre 1925.

La masse droite est formée :

de l’ovaire contenant plusieurs abcès à pus chocolat, très adhérent aux parois du pelvis.

de la trompe droite infectée extrêmement adhérente à la marge du pelvis (cause évidente de la compression des vaisseaux iliaques).

de l’appendice infecté collé aux annexes droites.

Hystérectomie abdominale totale avec large drainage vaginal. Appendicectomie. Paroïi en deux plans (crins en 8) avec gaz cellophane.

OBSERVATION V (Observation de LEcÈNE, inédite)

Mme A.., âgée de 20 ans, entre à l'hôpital le 11 mars 1923 pour des douleurs abdominales gauches et un retard de règles.

Le 30 janvier, au quatrième jour de ses règles qui avaient été normales d’abondance et de durée, elle ressent une brusque douleur à type de barre épigastrique accompagnée de

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quelques vomissements peu abondants. Elle se couche le soir.

Les douleurs se localisent dans la fosse iliaque droite, on

pense à une appendicite.

Elle est conduite à l’hôpital Saint-Louis avec ce diagnostic. Les douleurs se calment assez rapidement sous l'influence de la glace et elle sort trois jours après ne souffrant plus du tout. .

Depuis la malade est en aménorrhée complète et a des pertes blanches assez abondantes, épaisses et jaunâtres.

Le 2 mars, elle se plaint de quelques douleurs abdominales à gauche pas très violentes.

Le 11 elle se présente à la consultation de l'hôpital et est admise.

À l’examen, le toucher vaginal montre : que le col regarde en bas et en arrière il est ferme, son orifice admet la pulpe de l'index. ;

Le corps est en anteposition refoulé à droite de la ligne médiane.

Le fonds s’élève à deux travers de doigts au-dessus de 11 symphyse à droite de la ligne médiane.

Le cul-de-sac vaginal droit est étroit et souple.

Le cul-de-sac gauche est occupé par le pôle inférieur d’une masse dont la main abdominale trouve à la palpation le pôle supérieur à quatre travers de doigts au-dessus de la symphyse à gauche de la ligne médiane, masse de consistance presque renittente.

Le 19 mars, à l'intervention : on trouve un abcès situé dans l'ovaire gauche.

Incision arciforme sus-pubienne.

Ablation des annexes gauches.

Appendicectomie.

Suture en trois plans de la paroi abdominale sans drain.