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Symptomatologie

Ces cinq observations concernent deux des malades de M. Mouconeuer-DoLxéris. Les trois autres sont des observations inédites de LEGÈNE, toutes les cinq ont été recueillies à l'hôpital St-Louis et à l'hôpital Tenon pendant ces onze dernières années de 1923 à

L'’abcès primitif de l'ovaire, d’origine sanguine, tout en restant peu fréquent parmi les suppurations pelviennes, est donc loin d’être une rareté et mérite une place à part dans les affections gynécologiques.

Son diagnostic est toujours très difficile puisque ces cinq cas furent tous des découvertes opératoires. En effet sa symptomatologie est toujours une symptomatologie d'emprunt et on ne retrouve aucun signe pathognomonique.

Il s’agit toujours de malades jeunes en pleine période d'activité génitale. La plus âgée avait 38 ans, la plus jeune 20 et si nous considerons les observations de Wrarr et de GAUDART-D'ALLAINES elles concernent : l’une une jeune femme de 25 ans, l’autre une jeune fille de 17 ans.

Dans leurs antécédents on ne retrouve pas de passé génital :

deux d’entre elles avaient eu des règles irrégulières,

une seule avait présenté de la leucorrhée pendant une année environ et cela onze ans auparavant.

Par contre l’accident infectieux initial est toujours difficile à déterminer, nous ne l’avons retrouvé que dans 2 cas; ce furent : une grippe à symptomatologie pulmonaire 2 mois avant et une paratyphoïde 8 mois avant. Il est à noter que ces deux malades étaient res-

tées fatiguées et que les troubles génitaux fonctionnels avaient débuté très rapidement.

Le signe fonctionnel le plus fréquent est la douleur. C’est une douleur du bas ventre, irradiant parfois dans la région lombaire, douleur continue avec paroxysmes, elle ne présente aucun caractère qui permette de la différencier des douleurs d’une salpingite ou d’un kyste suppuré de l'ovaire.

Par contre les troubles des règles sont beaucoup plus fréquents ; nous en retrouvons 3 fois sur 5 cas et encore l’un des deux autres concerne-t-il une malade dont les accidents ont eu un début très brutal, nécessitant une intervention d'urgence.

Deux malades avaient été aménorréhiques depuis le début des accidents ; l’une d’entre elles a eu des métrorragies continuelles avec augmentations passagères pendant les 3 dernières semaines.

Dans une autre observation la femme présentait des ménorragies depuis une date qu'il n’a pas été possible de déterminer, hémorragies abondantes de sang liquide, mêlé de caïllots qui duraïent 9 jours en moyenne par MOIS.

Douleurs et troubles des règles, tels sont les 2 signes fonctionnels principaux, parfois s’y ajoutent des signes de compression

œædème permanent unilatéral d’un des membres inférieurs,

ou troubles vésicaux à type de pollakiurie.

L'état général est généralement très atteint et la température élevée autour de 39° ou 40°, maïs on peut retrouver plusieurs types de fièvre :

tantôt température à grandes oscillations,

tantôt au contraire fièvre en plateau à 39°

Cette élévation de la température est assez banale

chez une malade dont l'ovaire renferme un ou plusieurs abcès et nous insisterons davantage sur les cas d’apyrexie.

Dans une de nos observations la malade n'avait Jamais été fébrile, ce furent des métrorragies et la constatation à l'examen d’une grosse masse incluse dans le ligament large qui firent porter le diagnostic de fibrome et à l’intervention on trouvait plusieurs abcès de l’ovaire.

Dans le cas de Wiarr la femme n'avait à aucun moment présenté d'épisodes fébriles et cependant on trouvait un abcès du volume d’une grosse orange.

Il s’agit sans doute d’une question de virulence plus ou moins accentuée des germes microbiens en cause.

Mais dans tous les cas on note une asthénie et une atteinte de l’état général souvent très marquée.

Signes fonctionnels et signes généraux n'’apportent aucun argument décisif au diagnostic. L'examen physique permet lui toujours, de constater l’existence d’une masse pelvienne, et c’est là le signe capital.

Au toucher vaginal on trouve dans l’un des culs-desac une masse de volume souvent assez considérable, comparable au poing ou à une petite tête fœtale, parfois même assez volumineuse pour rejeter l’utérus du côté opposé.

Cette masse est généralement bien limitée, quoique dans un cas on l'ait trouvée infiltrée et mal limitée.

Sa consistance est presque toujours très dure.

Elle est toujours douloureuse à la pression.

Dans un cas cependant on ne trouvait rien au toucher vaginal, mais à l’examen de l’abdomen on sentait au détroit supérieur une petite masse très dure qui en imposa pour une appendicite mésocolique.

Douleurs,

Troubles des règles,

AT

Masse para utérine dure et douloureuse, tels sont les signes principaux de l’abcès de l'ovaire.

On comprend qu'il est sujet à bien des erreurs de diagnostic :

sil n'y a pas de fièvre en présence d’une tumeur paramédiane souvent fixée, s’accompagnant de pertes de sang et de troubles vésicaux ou d’œdème de la jambe, on est amené à faire le diagnostic de fibrome, et c'est ce qui s’est produit dans deux cas,

S1 la température est élevée, la constatation dans un des cul de sac de la présence d’une masse douloureuse plus ou moins infiltrée, fait porter le diagnostic de pyosalpinx ou de kyste de l'ovaire compliqué et c’est le plus fréquent.

Formes cliniques

Parini les observations que nous avons rapportées, dans deux cas seulement l’origine de l’abcès a pu être retrouvée.

Dans sa thèse sur l’ovarite suppurée, en 1900 Mau- GER étudiant les suppurations de l'ovaire sans salpingite les rapportait à une étiologie bien spéciale : «Elle est presque toujours, dit-il, le résultat d’une infection obatétricale », infection qu'il va rechercher souvent fort loin dans les antécédents, dix ans et plus. Or parmi nos malades aucune ne présentait d’antécédents obstétricaux pathologiques. Plusieurs d’entre elle n'avaient jamais eu ni accouchement, ni fausse couche, l’une d’elles avait mis au monde sept enfants sans incidents.

Par contre dans la littérature de nombreux auteurs

ont insisté sur la fréquence des abcès pneumococciques isolés de l’ovaire.

Le cas de Prrna et les trois cas D'ÉTHERIDGE étaient des abcès à pneumocoques, prouvés bactériologiquement ; notons que chez ces quatre malades aucune n'avait fait de pneumonie, mais peut’être faut-il rechercher dans une angine passée inaperçue la porte d'entrée du pneumocoque ainsi que le fait remarquer OxKinzcic.

L'observation de GAUDART-D'ALLAINES est très démonstrative à ce sujet. Les accidents ont éclaté huit à dix jours après un léger mal de gorge, or on trouve à la culture et à l’examen direct du pus repandu dans le péritoine du pneumocoque pur et on trouve à l’examen des coupes de l’abcès de l’ovaire « au niveau de la nappe inflammatoire des éléments microbiens, cocci, prenant le Gram, dont l'identification ne peut être faite sur coupes par leurs seuls caractères morphologiques. »

On sait la fréquence des suppurations d’origine typhique de kystes de l’ovaire, l’ovaire sain, non modifié par une affection antérieure peut lui aussi donner lieu à des abcès. Une de nos observations concerne une malade atteinte huit mois avant d’une paratyphoïde, depuis laquelle elle était restée fatiguée et aménoréhique, or c’est de cette époque que dataient les troubles de compression dont elle se plaignait.

D'autre part en 1926 Corpua et Keck retrouvaient des bacilles paratyphiques B dans un abcès de l'ovaire.

D'autres maladies infectieuses semblent aussi pouvoir être en cause, telle la rougeole. GaLLrARD et Bous- SENAT en effet en 1892 rapportaient à la Société médicale des Hôpitaux l’histoire d’une jeune fille vierge de 21 ans qui faisait une rougeole grave compliquée de

ménorragies. Au vingt-et-unième jour de la maladie cette rougeole se complique d’une péritonite généralisée et la malade meurt quatre jours plus tard.

L'examen anatomique a montré un petit abcès de l'ovaire droit rompu ; la trompe du même côté était épaissie et dilatée. L’utérus et les annexes gauches indemnes.

L'examen bactériologique du pus montre des streptocoques avec quelques diplocoques et cocci.

L'examen histologique prouve par l’absence de toute trace de sclérose que cette lésion est toute récente.

Enfin à l’origine de plusieurs cas on retrouve un épisode infectieux qualifié de grippe, caractérisé par de la cephalée, de la toux et une élévation de température. En l’absence de renseignements plus précis sur l’étiologie de ses incidents, il est difficile de déterminer avec exactitude la cause de l’abcès de l'ovaire.

Nous avons cité une observation se rapportant à une malade atteinte deux mois avant de grippe et restée fatiguée depuis.

L'observation de WrarT concerne un cas semblable. Sa malade se plaignait de douleurs sourdes du ventre depuis un épisode grippal survenu six mois auparavant. Les examens de laboratoire ont montré que c'était un abcès à pyogène ; il n’a pas été cependant possible d'isoler le germe en cause.

Evolution et pronostic

L'évolution des abcès de l’ovaire est très variable ; ele dépend essentiellement de la virulence des germes en cause.

C'est ainsi qu'à côté de formes évoluant sourdement, à bas bruit, sans élévation de température et cela pen-

dant des mois, nous aurons des formes suraigues réalisant un tableau dramatique et pour lesquelles une intervention d'urgence sera nécessaire ; tel ce cas que l’on avait pris pour une appendicite mésocolique.

Mais le plus souvent l’abcès évolue par poussées successives, poussées douloureuses et fébriles.

Dans tous les cas il ne semble avoir aucune tendance spontanée à la guérison et cela malgré le traitement mis en œuvre : repos au lit, application de glace sur l’abdomen, injection de propidon.

Une grave éventualité en menace l’évolution ; c’est l'ouverture en péritoine libre de l’abcès. Deux exemples nous en sont donnés par les malades de GAUDART- D'ALLAINES et de GALLIARD et BoussENAT dont nous avons rapporté l’histoire.

Le seul traitement de l’abcès de l'ovaire est donc l'intervention. Nous y reviendrons.