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nales : coliques et selles bilieuses. Ce n’est qu'à la période ultime que les selles devinrent fortement sanglantes. La mort survint au bout d’un mois d’hospitalisation.

A l’autopsie, on se rendit compte que le foie débordait les fausses côtes. Son poids était de 2.500 grammes ; il était farci d’abcès multiples, disséminés dans les deux lobes. Leur volume ne dépassait pas celui d’une noix. Leur situation était variable. La rate, du poids de 320 grammes, était diffluante et présentait plusieurs abcès sous-capsulaires du volume d’une noisette ou d’une petite noix. Quelques-uns avaient ulcéré la capsule.

L'examen bactériologique décela la présence d’amibes.

OBSERVATION V. — REMLINGER.

Dysenterie. Abcès de la rate ouvert dans le péritoine. Péritonite généralisée. Mort. Autopsie.

T... Ernest, vingt-deux ans, soldat au {1° escadron du train, cultivateur avant l’incorporation. T... n'avait jamais été malade, il n’avait, en particulier, contracté ni paludisme, ni fièvre typhoïde, lorsque le 10 juin 1898, il entra à l’hôpital du Kef pour une dysenterie de moyenne intensité. Le maximum des selles était de 19 par jour. Elles étaient verdâtres et contenaient seulement une petite quantité de sang et de mucus. Il sortit de l’hôpital, au bout d’une quinzaine de jours,

; guéri de sa dysenterie, mais très faible encore dit-il, et il rejoignit son corps à Souk-el-Arba. Il ÿ était depuis cinq jours, lorsque le 30 juin, au soir, il fut secoué par un grand frisson, suffisamment intense pour le faire claquer des dents. Ce stade de frissons fut suivi d’un stade de chaleur et de transpiration peu accusé, Le lendemain, T... se présenta à la visite ; le médecin constatant une hypertrophie considérable de la rate, le fit entrer à l’infirmerie, puis au bout de quelques jours, devant son amaigrissement, sa perte de force et bien

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que les accès ne se fussent plus reproduits, il l’évacua sur l'hôpital du Belvédère, avec le diagnostic de paludisme.

Le 6 juillet, nous nous trouvons en présence d’un homme fort amaigri et cachectisé. Il est apyrétique et accuse, outre une sensation générale de faiblesse et de courbature, une vive douleur, siégeant au niveau du rebord des fausses côtes gauches et s’exagérant notablement lors des mouvements respiratoires. De fait, la rate est, pour le moins, doublée de volume ; elle déborde les fausses côtes. La palpation est très «douloureuse. j

Léger état saburral de la langue. Anorexie. Depuis la dysenterie, il existe une tendance très notable à la diarrhée. Aucun autre symptôme.

Le foie n’est pas augmenté de volume. Il n’y a rien aux poumons ni au cœur. Les urines ne renferment ni sucre ni albumine. Le diagnostic de paludisme paraît s'imposer.

Il s'impose davantage quelques jours plus tard, lorsqu’à la visite du matin, le malade est pris sous nos yeux d’un grand accès de tous points semblable à celui qu’il avait eu la première fois à Souk-el-Arba. Les trois stades de frissons, de chaleur et de sueur suivent de façon classique. Du sang prélevé au moment du stade de frissons ne renferme, cependant, ni hématozoaires de Laveran, ni leucocytes mélanifères.

Le 10 juillet, au matin, le malade est remis de son accès, la température est normale, mais les traits sont tirés, les yeux cerclés. La région splénique est le siège d’une douleur plus vive que les jours précédents, Dans la soirée, il est secoué par un grand nombre de petits frissons, la température monte à 39°. Ces frissons ne le quittent pas de toute la nuit ; il les éprouve encore le lendemain matin. Dans la soirée, la température s'élève à 41°. Nouvelle recherche infructueuse de l’hématozoaire, Dans la nuit du 11 au 12, le malade ressent de vives douleurs abdominalés particulièrement marquées dans les fosses iliaques. Il est pris de hoquet et de vomissements verdâtres.

Le 12, au matin, nous le trouvons bien changé. Le

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faciès est grippé ; le nez est effilé ; les yeux sont enfoncés dans l'orbite, et entourés d’un cercle de bistre. Il se plaint de vives douleurs généralisées à tout l’abdomen, et de fait, le ventre est tendu, météorisé, très dur à la pression.La matité splénique n’est pas perçue davantage.Le ventre est douloureux, particulièrement dans les deux fosses iliaques. Il semble même que le point de Mac Burney soit tout particulièrement sensible, La vigilance musculaire est telle que la palpation ne fournit aucune indication précise. La percussion ne révèle de la malité nulle part. Pas de voussure. La langue est rôtie. Le malade a quelques vomissements et on nous montre un vomissement porracé. Pas de selles depuis hier. Le pouls est petit et marque 108 pulsations. Rien aux poumons, ni dans les différents organes. T. 39° 4. Le diagnostic le plus probable est celui de rupture de la rate. Après avoir discuté l’opportunité d’une intervention chirurgicale, on s’en tient au traitement médical : injections de caféine et de sérum artificiel. Glace sur la région splénique. Potion de Todd.

Les jours suivants, l’état du malade paraît se modifier dans le sens d’une légère amélioration. La température a une tendance à baisser, le hoquet persiste mais très rare. Plus de vomissements. Le ventre est toujours tendu, météorisé, douloureux à la pression. La prédominance de la douleur au point de Mac Burney disparaît. On ne perçoit de matité ni splénique, ni hépatique. Il y a, par jour, 2 ou trois selles diarrhéiques sans grand caractère. Le pouls demeure mou, dépressible et bat entre 96 et 108. Le séro-diagnostic pratiqué par acquit de conscience fournit un résultat négatif.

À partir du 14 juillet, l’amélioration devient plus manifeste. La température se rapproche de la normale. Le météorisme diminue et le malade qui, jusqu'ici, ne se couchait que sur le dos, se met tantôt sur l’un des côtés, tantôt sur le ventre. La vigilance de la paroi abdominale est moindre. La palpation ne donne toujours lieu à aucune sensation spéciale. Cependant, on continue à observer, de temps en temps un léger hoquet. Le faciès n’a pas perdu le masque péritonéal et le pouls est mou et dépressible, 80 pulsations, 3 à 4 selles

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par jour. Le pronostic devient meilleur. On suppose qu’il s’est agi d’un peu de péri-splénite et de péritonisme et on se félicite de n’être pas intervenu chirurgicalement. Cependant, les jours suivants, le faciès s’altère considérablement ; le pouls s’accélère, il'est très faible, fuyant, à peine perceptible. La caféine et le sérum artificiel sont impuissants à le remonter. Aucun simptôme clinique plus saillant. Pas de hoquet, pas de vomissements. Toute douleur à la pression de l’abdomen a diparu.

Le malade s'éteint très doucement le 21 juillet. A Pautopsie, pratiquée vingt-quatre heures après la mort, on constate une intégrité absolue des organes thoraciques. En ouvrant l’abdomen, on découvre une péritonite généralisée. Les anses intestinales sont vascularisées et unies entre elles par des exsudats purulents. Aucune prédominance de l’inflammation au niveau du coecum et de l’appendice. Les fosses ïiliaques sont pleines de pus, surtout à droite. Une véritable nappe purulente s’étend de la fosse iliaque droite à la rate. La main introduite dans la région splénique s’enfonce dans une masse entièrement ramollie. À part le quart supérieur qui est à peu près sain, cet organe ne forme plus qu’un vaste abcès rompu dans le péritoine. Il est impossible d’extraire de l’abdomen la rate ou le peu qu’il en reste. Convertie toute entière en une sorte de bouillie purulente, la substance splénique n'offre aucune résistance aux doigts. Il faudrait pour ainsi dire enlever à la cuiller. Pas de phlébite de la veine splénique.

Foie et pancréas normaux. L’intestin ne présente aucune lésion, Les plaques de Peyer en particulier sont absolument saines. Le gros intestin est très congestionné au niveau de sa dernière portion ; la muqueuse est épaissie ; le calibre paraît diminué. Il n’y a plus d’ulcérations. Ces lésions paraissent bien être le reliquat de la dysenterie qui a précédé de peu la formation de l’abcès splénique.

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OBSERVATION VI, — FAUTLEROY (résumée).

Observation d’un cas d’abcès de la rate.

M. P..V.., pompier de 1" classe, entre le 2 mars 1910 à l'hôpital maritime de Philadelphie, avec le diagnostic d’appendicite.

Rien dans ses antécédents.

Contracture du côté droit de l’abdomen avec sensibilité extrême au-dessus de l’appendice. Température 100,4F ; pulsations 78, régulières et pleines ; langue chargée, constipation. Début par douleurs épigastriques et nausées la veille de l’admission. 13.000 leucocytes dans le sang.

Opération. — Appendice gangrené à la base, perforé. L’appendice fut enlevé ; un drain en caoutchouc fut placé dans la fosse iliaque. Le malade fut mis dans la position de Fowler.

Evolution sans incidents, le 24 mars, la plaie se cicatrice. te

Le 1” avril, le malade eut un léger frisson, la température monta à 103° F, et il se plaignit d’une légère douleur au niveau de la vésicule biliaire. 7 jours plus tard, nouvel accès. Le nombre des globules blancs ne dépassait pas 8.000, l'examen de l’urine, des fèces, des crachats fut négatif. L’examen du sang et la réaction de Widal ne donnèrent aucun résultat ; l’épreuve de l’iodophilie fut positive.

Sauf la sensibilité au niveau de la vésicule biliaire, on ne trouve rien d’anormal. On ne put jamais sentir la rate, ni éveiller la moindre douleur par une pression plus profonde de la région.

2° opération. — Le 8 avril, une incision de Bavan fut faite sur la vésicule biliaire qu’on trouva enfouie au milieu d’adhérences multiples, épaissie et ratatinée. Drainage de la vésicule biliaire. Au bout de deux jours l’état pyohémique revint ; plusieurs ponctions exploratrices du foie restèrent négatives. Les symptômes de septicémie augmentèrent et le malade mourut de consomption le 9 juin.

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À l’autopsie, on trouva une poche de pus le long du colôn ascendant. Dans l’hypocondre gauche, on trouva une masse d’intestin étroitement adhérente à la rate qui ne pouvait être que difficilement sentie à travers l'intestin distendu. La rate était deux fois plus grosse que normalement et fortement adhérente à l'estomac et au diaphragme. En brisant les adhérences diaphragmatiques, une grande cavité pleine de pus fut ouverte dans une rate décolorée et friable. La cavité était localisée au centre de la rate et environ de la grosseur d’un œuf d’oie ; deux abcès plus petits, gros comme un œuf de pigeon, se trouvaient à la périphérie. La veine splénique était thrombosée jusqu’à la veine cave. Le foie présentait des taches de dégénérescence graisseuse ; la tête du pancréas était bourrée de nodules ; il y avait des lésions d’endocardite au niveau du ventricule gauche.

OBSERVATION VII. — D' p£E VLACCOS (de Mételin).

Abcès splénique consécutif à un anthrax chez un diabétique.

Homme de 56 ans, obèse, arthritique, diabétique (200 gr. de sucre par vingt-quatre heures) fut pris le 14 novembre dernier d’un état courbatural avec frissons, troubles digestifs et fièvre à 39° 6. Son médecin habituel supposant la grippe lui prescrivit un purgatif et 1 gr. de quinine qui restèrent sans effet. Le troisième jour de cet état, le malade accusa un point extrêmement douloureux à la région dorsale, au niveau duquel apparut bientôt une tuméfaction avec rougeur diffuse. C’est alors que nous vimes pour la première fois le malade. Notre examen nous mit en présence d’un anthrax diffus, envahissant. Vu l’état constitutionnel du malade et la vivacité de l’infection staphylococcique, nous exposâämes à l'entourage toute la gravité de la situation. Une intervention énergique au thermo, suivie de pansements humides et chauds et un traitement antidiabétique sévère purent arrêter les progrès de l’an-

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thrax et permirent au malade, un mois plus tard, d’entrer en convalescence (60 grammes de sucre en vingtquatre heures), Tout donc semblait devoir marcher pour le mieux, lorsque le patient fut repris de frissons, de fièvre intense, 39° 8, avec vomissements, pouls 130, et d’une douleur lancinante dans l’hypocondre gauche. Quelques injections de morphine, une application de sangsues et la glace en permanence amendèrent la douleur au point de rendre l’examen supportable.

Le point douloureux avait un siège principal au rebord inférieur de la 10° côte, au milieu de l’espace compris entre les lignes axillaire et mammaire. De là partaient des irradiations douloureuses, dont la principale se faisait sentir à l’épaule gauche. La région très douloureuse à palper était mate à la percussion, pas de tuméfaction appréciable ni de rougeur.

Léger tympanisme abdominal. Glace en permanence, quinine, opium. Le neuvième jour, tuméfaction œdémateuse évidente de la région avec rougeur diffuse. Ponction exploratrice, pus sanglant. Large incision au thermo, qui nous donne accès dans une cavité purulente vaste, remplie d’une bouillie rougeâtre à odeur putride. L’exploration nous fit voir que l’abcès avait pour siège la rate, fortement adhérente aux parois par Pinflammation périsplénique.

Lavage antiseptique et tamponnement lache à la gaze iodoformée. Les symptômes généraux disparurent bientôt, la rate sensiblement engorgée diminua de volume et vingt-cinq jours plus tard, le malade était complètemnt guéri.

L'examen et la culture bactériologique montrèrent dans le pus, la présence du staphylococcus aureus. Il est donc évident que l’abcès splénique avait comme agent pathogène le même microbe que l’anthrax.

OBSERVATION VIII. — JOHANSSON (résumée).

Fille de 20 ans, ayant eu quelques semaines auparavant un panaris peu grave. Septicémie chronique avec fièvre, mauvais état général, troubles intestinaux. La malade est prise brusquement de violentes douleurs

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dans la partie supérieure de l’abdomen et présente bientôt tous les signse d’une péritonite.

Opération. — La laparotomie donne issue à du. pus fétide, tous les viscères sont sains, sauf la rate qui est hypertrophiée et présente un abcès sous cortical nou rompu. On fit la splénectomie, mais la malade mourut au bout de quelques jours. Le pus péritonéal et le pus de l’abcès renfermaient des streptocoques.

OBSERVATION IX. — CUTLER (résumée).

Jeune garçon de douze ans, à la suite d’une otite double, présenta des douleurs dans l’hypocondre gauche, de la diarrhée, de la fièvre et des frissons, une légère voussure épigastrique, de la leucocytose. La rate semblait augmentée de volume, mais était difficile à palper en raison de la contracture ; on pensait à un abcès splénique et le malade était en observation quand, brusquement, les douleurs s’accentuèrent, des vomissements apparurent, la contracture se généralisa et, à l'opération, faite au bout de 48 heures, on trouva du pus libre dans le ventre, des adhérences unissant le colôn transverse, l’épiploôn, l'estomac et la rate et, dans celle-ci, une caverne abcédée et ouverte, grosse comme le poing.

Le malade guérit.

OBSERVATION X. — RIESE, Berlin, 1908 (résumée).

Femme de 41 ans. Enfant, elle avait eu la petite vérole et la scarlatine ; à 18 ans, la diphtérie, plusieurs accouchements et avortements, puis avait souffert de troubles de la menstruation et avait eu des écoulements purulents. Le 12 septembre 1905, elle avait eu subitement des frissons, de la fièvre et des vomissements. Le médecin traitant constata un pyosalpinx, crut que lPexcitation du péritoine en provenait et institua un traitement médical. Un fort écoulement du vagin persista. À Noël 1905, survinrent de fortes douleurs dans

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le côté gauche de la poitrine, de la fièvre, des frissons et des vomissements. Lorsque la malade fut examinée, on trouva — avec les signes d’une exsudation dans la plèvre gauche, sans toux ni expectoration, symptômes qui n’avaient jamais eu lieu — un abcès sous-phrénique à gauche. On pensa à une perforation d’un abcès de l'estomac, Après qu’une ponction d’essai eut donné du pus, une seconde ponction dans la plèvre, donna aussi une exsudation séro-purulente.

Opération le 12 janvier. — Exsudat encapsulé entre la plèvre costale, le diaphragme et le poumon. Après évacuation, résection de la douzième côte, et prolongement de l’incision dans la cavité abdominale.

On rencontra une grande cavité irrégulière dans la rate en décomposition, dont sortit beaucoup de pus fétide, sale et brun. Drainage par lequel sortent le 17 janvier, de grands lambeaux nécrosés, dans lesquels l'examen microscopique découvre un tissu splénique altéré. La sortie du tissu nécrosé dura jusqu’en janvier, de sorte qu’on eut l’impression que toute la rate était sortie. Les vomissements durèrent 14 jours, et la période de fièvre jusqu’au 19 février. Puis guérison.

Le 15 mars, quatre millions de globules rouges, 12.000 de blancs, pas de poïkilocytose. Comme il n’y avait jamais eu de troubles de l’estomac, on croit pouvoir admettre que l’abcès de la rate avait été la suite d’une embolie provenant du pyosalpinx.

OBSERVATION XI. — JAMES MURPHY (résumée).

Sur un cas de Splénectomie suivi de guérison.

À... G..., 45 ans, célibataire, fut admise à l’infirmerie de Lunderland, le 18 avril 1894, avec le diagnostic d'hypertrophie de la rate peut-être consécutive à l’ectopie de cet organe.

Dans les antécédants, on notait une influenza grave, survenue deux ans auparavant et suivie de paralysie avec aphasie qui regressèrent progressivement.

Depuis un an, la malade accusait un empâtement

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douloureux au niveau de lhypocondre gauche ; elle avait maigri, bien qu’elle ait conservé un excellent appétit. Elle était devenue dyspnéique et présentait de la cyanose au niveau de la face et du cou.

L'examen montrait une énorme tumeur sur le côté gauche de l’abdomen, disparaissant sous les côtes et descendant jusqu’au niveau de la crête iliaque. En avant et en dedans, la tumeur gagnaïit la ligne médiane, en arrière elle atteignait la colonne vertébrale ; elle était très légèrement mobile ; sa surface était irrégulière et l’on sentait sous le doigt la saillie de 5 ou 6 petites boules. La peau glissait librement sur la tumeur pendant la respiration ; cette grosseur était rénitente à la palpation et submate à la percussion.

La température s'élevait toutes les nuits à 100°F, on notait des signes de congestion de la base pulmonaire gauche. Rien de pathologique dans le sang, aucun signe de leucémie. La respiration était courte et rapide, la cyanose fort nette. La malade était très amaigrie, très faible, sans forces et accusait une douleur au niveau de la rate. |

A l'opération, après l’ouverture du ventre, on ne trouva que quelques adhérences facilement déchirables entre la rate et le colôn transverse. Extraction de la rate en dehors de la cavité abdominale, puis section du pédicule. La malade est dans un tel état de shock qu’on ne fait pas de lavage; on ferme sans drainage.

Les suites furent excellentes et le 8 mai la plaie était cicatrisée, mais la malade présenta presque aussitôt un foyer de pneumonie qui se termina par la guérison.

Le 12 juin, la malade était complètement rétablie, elle ne souffrait plus, la cyanose avait disparu.

La rate extirpée mesurait 21 centimètres, sa circonférence était de 22centimètres à l'extrémité supérieure, de 25 centimètres à l’extrémité inférieure. La surface était parcourue par quelques sillons. On trouva la cavité d’un abcès vers l’extrémité inférieure qui contenait 35.5 de pus. Le parenchyme splénique était congestionné, ramolli et paraissait être sur le point de s’effondrer. La résistance était plus grande que normalement, ressemblant un peu à celle du cuir.