ANATOMIE PATHOLOGIQUE

Il y a avantage, eroyons-nous, à étudier séparément l’abcès et les lésions qui ont pu lui donner naissance.

L'abcès peut présenter des variations de volume, de siège, nous ne nous y arrêterons pas. Chez un de nos malades, 1l siégeait à la région dorso-lombaire ; chez un autre sur la face latérale du thorax. Au lieu d’un abcès on peut se trouver en présence de ses conséquences, d’une série de fistules, ce qui s’est présenté dans notre observation 11. Le procédé de traitement adopté par M. le professeur Léon Tripier permet d'établir très-nettement l’anatomie pathologique de ces collections purulentes.

Après avoir ouvert un abcès de ce genre, on constate l'écoulement d'une certaine quantité de pus. Presque toujours la tension est considérable dans l’intérieur de la poche, le liquide jaillit à une certaine distance, si l’ouverture est étroite. Avec les dernières gouttes, arrive

ire

une petite quantité de sang provenant, soit de la plaie, soit de la rupture des vaisseaux parittaux brusquement décomprimés. Le pus qui s'écoule n'offre rien de bien spécial ; il a les caractères du pus de tous les abcès froids; il est fluide, mal hé, peu épais. Quand il s’est écoulé en grande partie, pour peu qu'on presse sur les parois, on amène l’issue de grumeaux blancs jaunâtres, ayant la consistance du beurre. Ce pus examiné au microscope n’a jamais révélé rien de particulier.

Dans les observations 1, 11 et 1v, quoique l’origine fut nettement osseuse, nous n'avons rien trouvé qui püût faire affirmer cette origine. C’est encore un caractère à rayer du diagnostic différentiel que M. Choné a voulu faire entre l’ostéite et la périostite externe. Les grumeaux écrasés entre deux lamelles de verre, paraissent formés par de nombreux globules de pus enserrés dans une ganoue fibrineuse,

La paroi interne de l’abcès est tapissée par cette membrane pyogénique bien décrite depuis les travaux de Delpech et de Dupuytren. Nous n’insisterons pas sur les caractères macroscopiques que les travaux de ces chirurgiens ont bien mis en lumière. Son épaisseur est variable, elle atteignait près de cinq millimètres chez la malade de l'observation 11. Elle a une coloration rougegrisâtre ; sa surface est tomenteuse et irrégulière ; son adhérence avec les parties profondes est très-différente suivant les points. La curette l’enlève en fragments plus ou moins étendus, qui se pelotonnent sur eux-mêmes. La surface sous-jacente est très-vasculaire et donne une grande quantité de sang par le raclage.

L'examen microscopique de fragments de la mem-

brane pyogénique de la malade de l'observation na cté fait après durcissement dans l'acide picrique et la gomme, et coloration au carmin. Une coupe d’un de ces fragments montre une quantité considérable de cellules embryonnaires ; dans certains points, ces cellules sont comme condensées en une masse opaque, volumineuse, dont la coloration foncée tranche sur le beau rouge des parties voisines. Ces préparations sont absolument semblables à celles que fournissent certaines fongosités articulaires, ou la paroi des abcès froids tels que les a décrits Lannelongue. I] n’est guère possible de douter de la nature de ces produits et d’y voir autre chose que des follicules tuberculeux. Cet aspect se voyait nettement sur la membrane pyogénique retirée de l’abcès de l'observation 11.

S1 nous poursuivons l'examen de la cavité de l’abcès, nous ne tardons pas à reconnaître les lésions qui lui ont donné naissance. C’est ce qui est particulièrement intéressant. Sur un point de sa paroi profonde, on trouve un amas de quelques fongosités à coloration vineuse ou violacée. Ces fongosités paraissent faire hernie au travers d’un orifice peu étendu, percé sur le milieu d’un des espaces intercostaux. Au doigt, ce point parait plus mou que les régions voisines ; on dirait qu’en arrière de la couche musculaire, la résistance est moindre que normalement. Dans nos deux cas 1 et 11, le pertuis qui faisait communiquer l’abcès et les lésions costales n'avait pas plus de 4 à 5 millimètres de diamètre, il était situé dans l’espace intercostal, au dessous de la côte malade. Dans l'observation m1, quoique la lésion ait été modifiée par sa longue durée et les interventions anté-

rieures, nous avons trouvé une disposition très analogue.

Si nous élargissons cet orifice de communication, nous ne tardons pas à voir que les fongosités forment un foyer d’une certaine étendue, au-dessous et en arrière de la côte. Les productions inflammatoires ont décollé le périoste à la face interne de l'os, elles ont plus ou moins envahi le tissu cellulaire sous-pleural vers son bord inférieur, et ce n’est qu'après avoir formé un premier foyer sous-pleural, qu’elles ont perforé l’espace intercostal et commencé le travail d’envahissement qui aboutit à la formation du grand abcès. D’après nos observations il semblerait donc que le point primitivement malade et le plus profondément, atteint est la face interne de la côte; le périoste se décolle, sur ce point il se produit des fongosités. Ces néoformations inflammatoires envahissent la face profonde du périoste, l’érodent en quelques points et pénètrent dans le tissu cellulaire sous-pleural. Le foyer qu'elles forment en ce point est peu considérable. L'espace intercostal ne tarde pas à être perforé et l’abcès superficiel se forme.

En réalité, les abcès des parois thoraciques d’origine osseuse sont des abcès en boutons de chemise. La tête du bouton est très petite par rapport au pied qui peut être énorme. Le foyer sous-pleural figure la tête, l’abcès lui-même le pied, la portion étranglée se rencontre au niveau de la perforation de l’espace intercostal.

Nous tenons à insister sur cette disposition des lésions plus marquées sur la face interne de la côte; elle est

grosse de eonséquences au point de vue du diagnostic et du traitement. Comment affirmer qu'un abcès a pour

point de départ une périostite externe, maintenant que nous connaissons cette disposition ? Dans nos observations 1 et 11, il eût fallu un hasard providentiel pour arriver à l’aide du stylet sur la lésion osseuse. L'abcès étant volumineux, irrégulier, quel espoir y a-t-il d’engager la pointe de l'instrument dans un orifice de 3 millimètres de diamètre situé on ne sait où, et dont le trajet perpendiculaire à la paroi ne sera jamais parallèle à ja direction de votre stylet? Nous avons vu ces orifices aprés raclage de la paroi de l’abcès, quand la membrane pyogénique existe encore : il doit être extrêmement difficile de les reconnaitre. Les côtes n'étaient pas dénudées extérieurement et, nous le répétons, il faut, au point de vue de l'exploration, avec le stylet, professer l'opinion de Billroth à qui la connaissance de cas semblables faisait dire : « On pourrait se tromper, si l’on ne « veut admettre de carie que là ou la sonde aura décous « vert un os carié, car le trajet peut être tellement « difficile qu’on ne puisse sentir l'os dénudé. »

Au point de vue du traitement, la connaissance de ces faits n’est pas moins importante. L'emploi des modificateurs locaux, injections iodées, des cautérisations, etc., etc. a été conseillé par les chirurgiens opposés à la résection. Il est bien évident que ces moyens n’ont aucune action sur la face interne des côtes. Pour qu'ils agissent il faudrait les mettre en contact avec les parties atteintes, et nous ne croyons pas qu'il y ait quelqu'un qui puisse soutenir que la résection soit plus dangereuse que l'introduction à l’aveugle, dans la couche sous-pleurale d’une substance plus ou moins irritante. Pour qui a vu ces décollements profonds du périoste sur la face

concave des côtes, les prolongements des fongosités envahissent irrégulièrement le tissu sous-pleural, il est aisé de comprendre que la curette seule sera impuissante, que la voie qui lui est ouverte est trop étroite, et que, en admettant comme suffisante l’abrasion complète des fongosités, jamais il ne sera possible d'aller à l'aventure enlever tout ce qui mérite de l'être.

On pourrait nous objecter que la périostite externe d’abord est devenue profonde peu à peu et que l’os n'a été atteint que secondairement. L'examen des pièces ne permet pas cette interprétation. Dans tous les points où les fongosités ne l’ont point perforé, le périoste est épaissi, fibreux, mais ne présente aucun autre caractère. La plus grande partie des fongosités siège entre l’os et sa face profonde. Quant à l'os lui-même, 1l offre, à l'œil nu, tous les signes de l’ostéite. Il paraît criblé par de nombreux orifices rougeâtres et contenant du sang. Sa surface est couverte par un piqueté irrégulier ; il est plus gris, plus sec qu'à l’ordinaire. Dans l'observation 111, le cartilage costal était lui aussi altéré : au lieu d’être blanc et opaque, 1l était devenu grisâtre, sa surface était irrégulière, sa consistance très diminuée, il semblait dissocié.

Histologiquement, l'existence de l’ostéiste et de la chondrite ne laisse place à aucun doute. L'os décalcifié et coloré au carmin offre des canalicules de Havers, dont le calibre est variable et généralement augmente de volume ; leur contour est irrégulier, les lamelles osseuses les plus internes sont rongées en certains points, il y a des sortes de nids taillés dans la substance osseuse et

remplis de cellules embryonnaires vivement colorées par le carmin.

Le cartilage ne présente pas des lésions moins marquées. Les capsules sont très-volumineuses, les cellules qu'elles renferment contiennent des noyaux multiples ; la multiplication des éléments par segmentation des noyaux et des cellules est des plus évidentes. Certaines capsules sont vides, leur contenu a disparu. La substance fondamentale est dans quelques points creusée de petites vacuoles eontenant des noyaux très-fortement colorés.

Dans aucun cas, nous n'avons trouvé des signes de pleurésie ; notre malade de l'observation m1 n’a présenté quelques frottements qu'après la deuxième intervention qui avait porté sur le tissu sain. Il est: probable que le travail inflammatoire établi lentement ne détermine pas de réaction du côté de la plèvre.

Quant à la nature de ces lésions osseuses nous serons très-bref. Dans une de nos observations la lésion était consécutive à la fièvre typhoïde; dans les autres, elle coïncidait avec des altérations profondes de l’état général. Cette jeune fille de l'observation 11, présentant à la fois un mal vertébral, une arthrite de l’épaule avec abcès, une ostéite des os du pied et une carie costale, n’estelle pas le type de ces malades en pleine déchéance physique et profondément atteints de tuberculose (1). Il est inutile d'insister plus longtemps sur cette question de la tuberculose osseuse admise par tout le monde aujour-

(1) Nous en dirons autant de la malade de l'observation iv, qui épuisée par la misère, des grossesses multiples, un allaitement prolongé, présentait des ostéites du bassin et une lésion costale ayant abouti à la nécrose. Disons en passant que cette résection naturelle d'un os enflammé est toute en faveur du traitement que nous préconisons

d’hui. Disons simplement que si quelquefois la tuberculose anatomique ne correspond pas aux symptômes cliniques de l'infection tuberculeuse, ce ne sera pas dans les lésions costales que s’observera cette disjonction. Tous les chirurgiens ont insisté sur l'aspect cachectique, l’affaiblissement des individus porteurs d’abcès des parois thoraciques. Il n’y a pas une observation des médecins militaires qui ne vienne à l'appui de cette opinion. Dans quel milieu l’abcès est-il le plus fréquent ? dans l'armée, c'est-à-dire, dans une collectivité formée par de jeunes hommes de vingt à vingt-cinq ans, l’âge d’or de la tuberculose, dans une collectivité où la phthisie pulmonaire est d’une fréquence telle qu’en 1873, l’armée française, qui comptait 392,000 hommes présents, en a perdu 1,750 par les manifestations de la tuberculose pulmonaire (statistique médicale de l’armée, 1873), soit 4, 47 0/0. Et c'est par l'influence de la tuberculose qu'il faut expliquer la fréquence énorme de la pleurésie et de l’abcès chez les mêmes malades, bien plus que par des relations anatomiques directes entre ces deux maladies.

Deux idées nous guideront dans le traitement à instituer contre les abcès des parois thoraciques : ce sont, en premier lieu, la conviction que le plus grand nombre de ces abcès est dû à une affection osseuse, et, en second lieu, l’innocuité qui, grâce à la méthode antiseptique, permet des interventions chirurgicales considérées jusqu’à ce jour comme dangereuses.

Mais avant d'imposer la conduite à suivre, voyons ce que les chirurgiens ont fait jusqu’à présent.

Nous n’hésitons pas à dire que dans la plupart de ces cas le traitement n’a été que palliatif. On sait de quels dangers était, avant l’adoption de la méthode antiseptique, accompagnée la chirurgie des abcès froids. Leur ouverture au bistouri amenait rapidement une inflammation violente, avec réaction générale aboutissant à des manifestations septicémiques. Aussi chacun s’ingéniait-il à trouver un procédé qui mît à l'abri de ces com-

plications redoutables. Les uns les ouvraient avec les caustiques, pastilles de potasse, poudre de Vienne. Valette se servait à Lyon de son séton caustique, Marc- Antoine Petit faisait une ponction dans l’abcès avec un cautère très aigu et aspirait le liquide avec une ventouse, devançant ainsi l’idée de Dieulafoy. Puis survint le drainage avec les tubes (Chassaignac), dont Bell avait eu peut-être l’idée en se servant d’un séton de coton.

D'autres cherchant à modifier la paroi eurent recours aux injections modificatrices de teinture d’iode (Nélaton), de vin chaud (Dupuytren), etc.

Tous ces procédés ne sont que des palliatifs. Si l’abcès est un abcès né sur place sans foyer périostique ou osseux, de tels moyens réussiront peut être, mais si la suppuration est entretenue par la lésion d'un organe tel que l’os,on ne peut rien espérer d'aussi faibles ressources. Que voyons-nous dans les observations de M. Vesseaux, de M. Choné? Le malade du service de Richet est porteur d’un emplâtre de Vigo, qui ne paraît pas faire grand effet. Dans les cinq observations de M. Choné, l'ouverture des abcès par le bistouri, ou les caustiques, l’évacuation avec l'appareil de Potain, les . injections d’iode ont-elles guéri un seul malade ? Chez certains la maladie offre une ténacité désespérante et s'étend à une grande partie du thorax.

En présence d’un abcès de la paroi, le chirurgien ne peut tenir d'autre conduite que celle qui a si bien réussi dans les quatre cas que nous devons à M. Léon Tripier. Dans l'immense majorité des faits, un abcès de la paroi se compose de deux choses : 1° un amas de pus enfermé dans une membrane pyogénique ; 2° une lésion osseuse qui en est la cause.

Les indications sont donc : 1° de mettre l’abcès dans des conditions telles qu'il se cicatrise le plus rapidement

possible.; 2° de faire disparaître la cause qui l’entretient.

Nous allons passer successivement en revue les différents rôles que doit jouer le praticien en face de ces deux lésions qui, quoique distinctes, sont liées dans la plupart des cas très intimement.

On s’entourera de toutes les précautions antiseptiques les plus rigoureuses. Il faut au préalable débarrasser les téguments de toutes les souillures qu'ils peuvent présenter, puis les laver avec une solution antiseptique. On s’est servi dans nos observations de la solution phénique à 5 o/o. Ceci fait, on pratique une incision sur la partie la plus élevée de la tuméfaction. Le pus se précipite au dehors. Un stylet, introduit dans la poche, permet d’en explorer l'étendue. Dans le point le plus déclive de la cavité (le malade étant horizontalement placé) on pratique une contre-ouverture destinée à assurer l’écoulement des liquides. A l’aide de la curette introduite par ces deux ouvertures, il est facile d’abaisser les parois de l'abcès et d'enlever cette membrane pyogénique qui n'est, dans la plupart des cas, qu’un néoplasme tuberculeux. Si vous jugez que la grandeur de la cavité, sa disposition anfractueuse, son irrégularité, nécessitent | de nouvelles contre-ouvertures, n'hésitez pas à les pratiquer, l'absence de rétention est la première et la plus indispensable des conditions de succès de la méthode.

Quand la cavité de l’abcès ne fournit plus de pus, que la curette ne mord plus sur les tissus, il faut introduire

OS dans les diverses ouvertures la canule d’un irrigateur contenant une solution phéniquée faible, ou mieux une solution salicylique. Le lavage doit s'exercer sur tous les points de la paroi, dans tous les recoins de l’abcès. Obstruez à certains moments les contre-ouvertures, de telle sorte que le liquide remplisse la cavité et sorte en jaillissant, quand vous ouvrez de nouveau les issues. Le lavage n'est suffisant que lorsqu'il ne sort qu’un liquide clair, non mêlé à des corps solides, et n'ayant d’autre coloration que celle fournie par les quelques gouttes de sang qui peuvent y être mélangées. Dans chacun des orifices vous placez alors des drains atteignant les uns, le fond de la cavité, les autres se bornant à assurer les communications des drains entre eux. Vous suturerez (avec du cat gut) les ouvertures que vous avez faites, de telle sorte qu'il ne subsiste qu’un orifice du calibre de vos drains. Jamais, avec ces précautions, la réunion immédiate n’a manqué. Vous ferez passer encore une fois du liquide pour vous assurer du bon fonctionnement de vos tubes et vous n'aurez qu’à procéder au pansement. C’est à proprement parler le traitement de l’abcès froid. Quelle que soit la région occupée par la collection purulente, quelle qu’ait été sa cause, c’est là un procédé de traitement général qu’on doit aux procédés antiseptiques. Aucun chirurgien n’est en droit de le repousser pour les abcès des parois du thorax. Supposons qu'il refuse notre interprétation sur la pathogénie de ces abcès, qu'il admette l’hygroma de M. Verneuil, la pleurésie antécédente de M. Leplat, la périostite externe de M. Gaujot, il n'aura aucune raison de négliger le moyen de traitement que nous proposons.

Se LE

Comparez les résultats si rapides, si complets de nos trois observations, à ceux qui sont consignés dans les travaux de Leplat, Choné, etc.

L’expectation, les caustiques, les ponctions, les injections modificatrices n’ont, dans les faits les plus heureux, guéri l'abcès qu'après de longs mois. Dans nos trois cas, si graves, puisque les os étaient manifestement atteints, l'intervention a amené la guérison au bout de peu de jours.

Mais un des avantages les plus sérieux qu'offre cette manière d’agir à l'égard des abcès, c’est la possibilité d’en démêler facilement et la cause et la source. Par les larges et multiples incisions de la paroi de l’abcès, il est possible d'introduire non-seulement le stylet, mais les doigts. La cavité de l’abcès peut être explorée en tous sens, et 1l est presque impossible dans ces conditions qu’une lésion osseuse passe inaperçue.

Nous sommes certain que si cette pratique eût été en vigueur depuis longtemps, les divergences d'opinions que nous avons constatées au sujet de la pathogénie, ne se fussent pas produites. Dans la discussion des causes, nous avons reproché à M.:Choné d’avoir examiné incomplètement ses malades ; la description anatomique nous a révélé les difficultés de cette exploration à l’aide du stylet seul ; avec les grandes incisions que nous préconisons on peut toucher et voir, et c’est là une immense supériorité ; c’est la possibilité d’une guérison radicale, au lieu-d’une cure palliative.

Nous arrivons au deuxième acte du traitement. Que faire, en présence d’une lésion osseuse ?

Dans les quatre cas, M. Tripier n’a pas hésité à résé-

oe quer la portion malade ; le succés est venu prouver la valeur de cette intervention, qui, si nous nous en rapportons à ce qui s’est dit et écrit jusqu'alors, ne devrait être tentée que dans des cas désespérés.

« On peut être amené, dit-il, à pratiquer la résection « des côtes dans les circonstances suivantes : 1° dans « le cas de corps étranger arrêté dans une côte ; 2° dans « le cas de fractures de côte ; 3° dans le cas de carie ou « de nécrose ; 4° dans le cas de cancer ou de tumeur des CHEDLES?

« Pour la carie et la nécrose, ces deux affections, « ajoute-t-il, ont souvent amené les chirurgiens à prati- « quer la résection des côtes ; beaucoup d’auteurs an- « ciens et modernes ont pratiqué cette opération ; pour « mon compte, j'ai plusieurs fois réséqué des portions « de côtes, ou des cartilages costaux, à la suite de la « nécrose, que l’on observe si souvent, par exemple, « quand on veut faire tomber une tumeur volumineuse « du sein à l’aide des caustiques.

« Si je ne tenais compte, dit-il plus loin, que des faits « que j'ai recueillis sur la matière, je serais autorisé à « dire que la résection des côtes n’est point une opéra- « tion grave, car Je vois tous les opérés guéris. Mais, « dans ce cas particulier, comme l'opération est déli- « cate, les chirurgiens ont surtout publié les succès. « Indépendamment des accidents inhérents à toute opé- « ration sanglante, il en est deux qui sont, en quelque

= On « sorte, liés à cette résection ; c’est : 1° la blessure dé « l'artère intercostale, et 2° la lésion de la plèvre. Quant & à l'hémorrhagie de l'artère intercostale, elle a tou- & Jours été arrêtée par une ligature convenable, quand « elle s’est produite,

« Je vois, par les observations que j'ai analysées, que « la plaie a été ouverte: et que les malades ont guéri. « On est en droit de se demander si les chirurgiens qui & ont cru avoir ouvert la plèvre, n’ont pas ouvert une « cavité circonscrite dans la cavité pleurale elle-même, « car je ne puis admettre que la cavité pleurale soit ou- « verte, sans qu'il en résulte immédiatement des acci- « dents graves, à savoir la pénétration de l’air dans le « côté correspondant de la poitrine, la rétractation du « poumon, et toutes les conséquences, en un mot, des « plaies pénétrantes de poitrine. Heureusement, la na- « ture a paré, le plus souvent, au second inconvénient, « en amenant du côté de la plèvre costale adhérente, « un certain épaississement. »

Les objections qu'ont faites les chirurgiens à la résection des côtes sont la possibilité de blesser l’intercostale, la perforation de la plèvre, l’abaissement de la paroi après l’ablation d’une partie de sa charpente.

Nous ne voulons pas traiter de la résection des côtes d'une façon complète, ce serait sortir de notre plan; nous voulons simplement présenter quelques réflexions ace sujet. |

Ces objections, qu’on trouvera répétées religieusement dans tous les livres classiques , sont beaucoup plus théoriques qu’appuyées sur des faits. Le type de l'objection traditionnelle et irréfléchie, c’est la lésion de l'artère

boue intercostale. Ce misérable vaisseau s’est, on ne sait pourquoi, fait attribuer une importance qu’il ne mérite à aucun point de vue. Aucun article sur les plaies pénétrantes de poitrine qui ne décrive avec soin tout ce qui se rapporte à sa blessure, et n’énumère les procédés de ligature, plus nombreux que les cas auxquels ils aient jamais pu être appliqués.

Quant à la lésion de l’intercostale pendant une résection des côtes, nous demandons qu’on nous en cite un cas, avant de nous effrayer de cette éventualité.

La perforation de la plèvre a-t-elle été produite bien souvent ? Nous en doutons, surtout en voyant l’état de cette séreuse en rapport avec une côte enflammée. Presque toujours le tissu sous-pleural contient un diverticulum du foyer purulent qui éloigne d’autant la plèvre.

Le périoste est extrêmement épais, et il faudrait jouer de malheur pour arriver jusqu’à la séreuse pulmonaire. Admettons qu'elle soit intéressée, le fait serait-il grave ?

On comprend que si la perforation est assez étendue pour laisser pénétrer du sang, du pus, il puisse survenir des complications ; mais, généralement, l'ouverture accidentelle ne laissera passer que quelques bulles d'air, et le pneumothorax consécutif n'aura pas grande gravité.

Quant à la déformation par affaissement du thorax, nous y ajouterons peu d'importance. Nous ne croyons pas que la résection d’un fragment de quelques centimètres, pris sur une des deux côtes, puisse produire déformation.

Les côtes forment une charpente dont les travées multiples sont solidaires ; la disparition d’une ou de deux d’entre elles ne modifiera que bien peu la forme générale de l'édifice. En tout cas, simple désavantage pour l'esthétique, sans aucune influence sur les fonctions respiratoires.

Si les inconvénients imputés à la résection ne semblent pas très sérieux, nous voyons un réel danger à la pratique d’un autre genre de traitement.

Croyez-vous qu'il sera possible de guérir une ostéite, une tuberculose osseuse avec des modificateurs locaux, comme le veut Demarquay ?

À l’époque où ce genre de chirurgie était en honneur, grâce au danger de l'intervention sanglante, on voyait des trajets fistuleux persister des mois et des années, malgré les trochisques de minium, les injections de teinture d’iode, de liqueur de Vilate ou autres modificateurs plus ou moins nuisibles à l’état général, inactifs localement, et que la facilité de l'intervention a rejetés dans un oubli mérité.

Il serait illogique de revenir à ces pratiquessurannées, pour les lésions des côtes. Un traitement de ce genre est douloureux pour le malade et a une durée indéfinie.

Depuis que Volkmann a introduit la curette dans l’arsenal chirurgical, cet instrument a été employé nonseulement au grattage des ulcérations, au curage des trajets fistuleux et des abcès, mais encore à l’abrasion des os enflammés et fongueux. Les côtes cariées ne seraient-elles pas justiciables de cet instrument? La curette, très bonne dans les affections fongueuses des os du pied

tee ou de la main, permet d'évider ces os médullisés ; nous ne croyons pas qu’elle soit suffisante pour les côtes plus solides et plus compactes.

L'observation suivante, que nous devons à l’obligeance de M. Montaz, chirurgien de l’hôpital de Grenoble, est une preuve de ce que nous avançons.

Observation VIH

Un jeune homme de 15 ans entre à l’hôpital de Grenoble ; il présente l’habitus scrofuleux le plus prononcé. Il a plusieurs côtes cariées. Le thorax est criblé de fistules, le stylet, en suivant leur trajet, arrive à la surface des côtes dénudées.

On incise largement tous les trajets du côté droit; les os malades sont mis complètement à nu. Les points cariés sont ruginés ; les fongosités des trajets fistuleux abrasées avec la curette. Lavage au chlorure de zinc. Malgré cette intervention et l'emploi consécutif de modificateurs locaux, tels que teinture d’iode, iodoforme, etc., le malade sortit de l'hôpital deux mois après, porteur de nombreux trajets fistuleux.

Les considérations qui précèdent nous amènent à préconiser la résection quand l'ouverture de l’abcès nous couduit sur une côte malade. Nous ne décrirons pas en détail le manuel opératoire qui est celui de toutes les résections des côtes. Il faut se souvenir que, nulle part, il n'est plus important de suivre la méthode sous-périostée, telle que l’a créée M.Ollier.Ces accidents, si redoutés de certains chirurgiens, tels que la lésion de l’intercostale, la perforation de la plèvre, seront évités d'autant plus sûrement que les instruments resteront plus exacte-

Re Len ment en contact avec la face interne du périoste. Il faut donc inciser le périoste sur la convexité de l’arc costal, parallèlement à la côte, et limiter par deux incisions perpendiculaires la quantité d’os qu’on croit devoir enlever ; puis le couteau-rugine détachera le périoste qui, très épais et enflammé, abandonne facilement la surface de l'os. Arrivé sur la face interne des côtes, 1l est nécessaire de redoubler d’attention ; la rugine peut alors devenir dangereuse et faire des échappées. Le décoliement du périoste est complété avec la sonde-rugine d’Ollier ou celle de Blandin. Quand l'instrument contourne entièrement la côte, on introduit sur la face concave de la sonde une des lames d’une cisaille de Liston et on coupe l'os d’un seul coup. A l’aide d’un davier, il est possible de soulever le fragment et d’en poursuivre la dénudation jusqu'au point voulu. La section est alors complétée par un nouveau coup de cisaille. S'il reste quelques points suspects on peut les grwger avec le davier-gouge de Nélaton.

Un point difficile parfois à préciser, c’est l'étendue à donner au fragment à réséquer. Dans les cas de tuberculose, le foyer est généralement assez bien délimité et l'hésitation n’est guère possible. Mais, chez certains malades, comme celui de notre observation 11, la question peut se poser et se résoudre même difficilement. Une règle à observer consiste à ne jamais empiéter sur les tissus complètement sains et que n’environnent pas des produits inflammatoires. Il paraît que cela ne suffit pas toujours, puisque le malade de l'observation 11 n’a guéri qu'après que cette loi eut été transgressée.

Quand tout ce qui semble malade a été enleve, il faut

= fo fermer la plaie et la drainer. Il sera procédé comme nous l'avons dit pour l’abcès. L’orifice extérieur sera réduit par des sutures au calibre du drain qui plongera jusqu’au fond du foyer de la résection. Nous n'avons pas besoin de dire que, la plupart du temps, l’incision de la résection ne sera qu’une des ouvertures de l’abcès.

Quant aux résultats que produit ce traitement, nous renvoyons aux détails des observations 1, 1, 1 et IV. Ce sont les seuls malades que M. Tripier ait eu à traiter cette année et tous ont présenté les mêmes phénomènes de réunion rapide et sans atteinte à l’état général.

Nous résumerons le traitement que nous avons préconisé de cette manière : En présence d’un abcès froid des parois du thorax, il faut ouvrir l’abcès, réséquer les portions osseuses altérées qui lui auront donné naissance et appliquer le traitement par la méthode antiseptique.