OBSERVATIONS
Observation Ï
(Communiquée par M. le professeur Léon Tripier)
G. Barthélemy,cultivateur, âgé d'environ cinquante ans,entre à l'hôpital le 24 février, salle Saint-Philippe, n° 4 (service de la chnique chirurgicale). Ce malade, sourd et inintelligent, est incapable de donner aucune espèce de renseignements. On trouve à la région lombaire gauche une grosse tumeur, qui aurait débuté il y a un mois environ, sans qu’on puisse en élucider la cause. Cette tumeur, du volume d’une tête de fœtus, molle, fluctuante, est légèrement douloureuse vers la partie inférieure. Il s'agit manifestement d’un abcès froid; on ne trouve aucun point douloureux sur la colonne vertébrale. La douleur la plus vive semble siéger au niveau d’une des dernières côtes.
L'état général laisse à désirer (misère physiologique). Rien du côté de la plèvre et des poumons. Absence de fièvre.
28 février. Le malade est endormi avec l'éther. La région correspondant à la tumeur est savonnée, rasée et lavée, à plusieurs reprises, avec la solution forte, après quoi on incise les téguments au niveau de la partie inférieure de la tumeur. On lie à mesure les vaisseaux qui donnent. La poche ouverte, il sort une grande quantité de pus jaunâtre, grumeleux. Dès lors, on fait écarter les lèvres de la plaie et l’on trouve une vaste
SN ANS cavité anfractueuse, à parois molles et irrégulières, présentant des colonnes et des dépressions. Au fond, on sent une portion d’os dénudée qui appartient à la neuvième ou dixième côte.
Avec la curette de KR. Volkmann, on racle les parois couvertes de fongosités molles, d’un gris-rougeâtre et formant une couche continue (membrane pyogénique). Arrivé sur le point osseux. dénudé dans l'étendue de deux centimètres et demi à trois centimètres, on hésite un moment pour savoir si l’on doit se contenter de le ruginer ou, au contraire, s’il faut pratiquer une véritable résection. En cherchant à se rendre compte des limites de la dénudation sur la paroi interne, on s’aperçoit qu’il existe à ce niveau des fongosités sur une bien plus grande étendue qu'en dehors. Dès lors, il n'y a pas à hésiter, et l'on se décide à pratiquer immédiatement la résection. Incision du périoste, à partir de la dénudation et suivant l’axe de la côte, dans l'étendue de un centimètre et demi environ de chaque côté. Avec le couteau-rugine, on décolle très exactement le périoste en haut et en bas sur la face externe, Revenant sur la partie moyenne, comme il n'existe pas de périoste à la face interne, on sectionne l'os à ce niveau avec une petite cisaille. Ce temps effectué, il est facile de se porter du côté de la face interne. Pour cela, on saisit avec les doigts de la main gauche l'extrémité de chaque fragment et l’on décolle le périoste avec la sonde-rugine d’Ollier, à quelques millimètres en dehors de la dénudation. Revenant en dehors, on repreñd la dénudation de ce côté et l'on fait deux débridements en haut et en bas, sur chaque fragment, au niveau du point où doit être faite la section. Pour ce dernier temps, on se sert encore de la cisaille, qu'on fait agir sur la sonde-rugine afin de mieux protéger la plèvre. Comme 1l existe de petites pointes osseuses, on les excise avec le davier-gouge de Nélaton.
Lavages réitérés avec la solution faible. Deux contre-ouvertures par en haut. Trois drains. Deux plans de suture. De nouveau, lavages avec la solution faible, pour s'assurer que l’écoulement se fait bien. Gaze froissée par-dessus les’ doubles de
ERO ES Lister. Le tout est assujetti solidement avec des bandes de tarlatane trempées dans la solution faible: sur les bords du pansement, on place une couche de coton benzoïque. On termine avec de nouveaux tours de bandes de tarlatane.
Le pansement a été renouvelé cinq fois, jusqu’à la guérison complète. Fièvre à peu près nulle ; le sammum de la température a été de 38°6”, le lendemain de l'opération.
28 mars. L'état général du malade est excellent ; les orifices sont à peu près fermés; la suppuration a cessé. Le malade se lève.
2 avril. La plaie produite par l'opération est complètement cicatrisée.
11 avril. Le malade part pour Longchêne.
Observation HI.
(Communiquée par M. 1: professeur Léon Tripier)
Eugénie C.…., âgée de vingt-deux ans, domestique, entre à l'hôpital le 20 mars 1887, salle Sainte-Anne, n° 9. (Service de la clinique chirurgicale). Cette malade n’a pas d’antécédents héréditaires ; pas traces de scrofulose. Les règles ont apparu à l'âge de quinze ans ; rien de particulier de ce côté-là.
Il y a eu deux ans, au mois de février, la malade ayant pris froid pendant la période menstruelle fut atteinte d’un abcès à la partie antérieure du genou droit au-dessous de la rotule, On voit encore les traces de l'abcès ; mais il ne paraît pas avoir atteint les parties profondes ; la cicatrice n’est pas adhérente.
Vers la même époque, un autre abcès apparut sur la face dorsale du pied droit ; cette lésion subsiste encore aujourd’hui. On constate un gonflement de toute la région et, au centre, un trajet fistuleux qui n’est pas encore oblitéré.
Une troisième lésion, du même genre, apparut vers le mois
d'août 1880 au niveau du coude droit. Il existe à ce niveau une cicatrice siégeant à deux travers de doigt environ de l'olécrâne. Cette cicatrice se confond profondément avec une traînée cicatricielle dure, qui va rejoindre l’humérus. Ce dernier est douloureux à la pression à sa partie inférieure ; mais le point le plus douloureux se trouve au niveau de l’olécrâne. Actuellement, les articulations sont absolument libres.
Au mois d'octobre de la même année 1880, la malade fut atteinte d’une fièvre typhoïde, qui dura six semaines environ.
Un an après, environ, elle commence à ressentir des douleurs au niveau de la région lombaire. La marche est diffcile. Application de pastilles de potasse, dont on peut voir les traces. C'est à ce moment qu’aurait apparu une petite tumeur au niveau des fausses côtes, à gauche. Elle aurait grossi progressivement sans jamais provoquer de violentes douleurs.
Actuellement il existe un abcès du volume d’un gros œuf environ, et qui correspond à la partie moyenne des dixième et onzième côtes ; cette dernière présente un point douloureux à la pression, immédiatement en arrière de la tumeur.
Toute la région lombaire est douloureuse, mais il n'y a pas de localisation précise. On ne trouve pas non plus de changement de forme. La malade présente un autre abcès dans la région sus-mammaire gauche, mais sans point douloureux sur les côtes à ce niveau.
Par contre, l'articulation acromio-claviculaire gauche paraît atteinte. L'extrémité externe de la clavicule fait une saillie plus marquée en haut et en arrière. De plus, en pressant à ce niveau on provoque de la douleur. La malade dit avoir eu des abcès dans l’aisselle ; on n'en constate pas de traces; ce sont vraisemblablement les ganglions qui étaient enflammés; l’articulation de l'épaule est absolument intacte ; cependant le mouvement d’adduction est un peu douloureux, ce qui tient vraisemblablement à la compression exercée par l'abcès sur le muscle grand pectoral. On ne trouve rien du côté du cœur ni du côté des poumons. L'état général est bon.
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24 Mars. On ponctionne avec l'aspirateur les deux abcès dont on retire une petite quantité de pus clair et filant. Au pied, le pus est encore plus filant ; le stylet n’arrive pas sur le squelette. Après avoir lavé la région avec la solution forte, on introduit dans la plaie un batonnet d'iodoforme et l’on applique par dessus du coton à l’acide benzoïque.Par dessus, papier à la gutta-percha et tours de bande de tarlatane trempée dans la solution faible. Le pus se reproduit très vite ; dès lors, on se décide à intervenir directement.
29 Mars. Anesthésie avec l’éther. Chacune des régions est successivement savonnée, rasée et lavée avec la solution forte. On commence par l’abcès situé au-dessus de la mamelle : ‘Incision transversale de cinq centimètres environ. On coupe successivement la peau et les tissus sous-cutanés, puis l'aponévrose et les fibres du muscle grand pectoral. On lie ou on tord au furet à mesure les vaisseaux qui donnent. Dès qu'on a ouvert la poche, il s'écoule une assez grande quantité de pus jaunâtre mélangé à des parcelles de tissu fongueux. On introduit le doigt et l’on s'aperçoit qu’il existe par en haut un trajet remontant jusque sous la clavicule ; mais, vu les connexions de la région, on revient immédiatement par en bas et l’on ne fait agir la curette que sur les parois de l’abcès à proprement parler. On retire ainsi par lambeaux la membrane interne. On cherche encore s’il n'y a pas de côte malade. On ne trouve aucun point dénudé. Dès lors, on fait une contre-ouverture sur la paroi interne de l’aiselle au-dessous du grand pectoral.Lavages réitérés avec la solution faible, On place un drain dans chaque plaie. Double plan de suture en avant. Provisoirement on applique une éponge à ce niveau. Ceci fait, on passe à l’abcès situé au niveau de la ligne de la ceinture. Après avoir lavé de nouveau avec la solution forte, on incise les téguments obliquement suivant la direction de Ja onzième côte et cela dans toute l'étendue de la tumeur. On arrive sur les fibres du grand oblique que l’on coupe. Les vaisseaux ‘sont liés ou tordus séance tenante. Enfin, on ouvre la poche qui laisse écou-
ler près d’un demi-verre de pus blanc-jaunâtre mêlé à des particules fongueuses. Les bords de la plaie sont érignés et l'on aperçoit très bien la membrane pyogénique. On l'enlève rapidement avec la curette. C'est dans cette manœuvre qu’on sent un point dénudé sur la onzième côte. Il n’a pas plus de un centimètre d’étendue; mais il se prolonge sur la face interne. Pour ce motif, on prend le parti de faire la résection. Incision du périoste de chaque côté de la dénudation sur le milieu de la face externe. Décollement méthodique. Section de l'os à la partie moyenne; puis, saisissant chacun des fragments, on se porte à la face interne. Là, il existe des masses fongueuses sur une étendue deux fois plus considérable. On dépasse un peu les limites, et, revenant en dehors pour faire les débridements latéraux juste à ce niveau, on régularise la dénudation. On termine par la section de chaque fragment avec la cisaille. Régularisation de la section avec le daviergouge. Lavages réitérés avec la solution faible. On place un drain. Deux plans de suture. On applique également une éponge pour protéger provisoirement la plaie.
Restait le pied : On lave à l'ordinaire avec la solution forte, puis, avec un stylet, on cherche à s'orienter ; on trouve un vaste décollement occupant la région métatarsienne moyenne, depuis le dos du pied jusqu’à la racine des trois orteils du milieu. Large contre-ouverture à ce niveau; raclage avec la curette. Toutes les recherches faites pour trouver un point osseux dénudé sont restées infructueuses. Lavages avec la solution faible. On place un drain en haut et en bas.
On fait passer de nouveau de la solution faible par les drains de chacune des plaies, et lon procède au pansement : Gaze froissée ; doubles de Lister, tours de bande de tarlatane trempée dans la solution faible. Coton benzoïque sur les bords du bandage ; nouveaux tours de bande.
30 mars. On change le pansement sans toucher aux drains. 2 avril. On renouvelle le pansement ; la réunion est complète au niveau des deux abcès du tronc. Le trajet qui venait
de la clavicule paraît recollé; la suppuration est très peu abondante.
Au niveau de la onzième côte, la réunion est complète et immédiate ; on se contente de raccourcir les drains.
Au pied, les phénomènes observés sont les mêmes qu'aux deux autres régions. La température n’a jamais dépassé 38°.
L'état général est excellent. La malade sort complètement guérie le 19 mai.
Observation HI
(Communiquée par M. le professeur Léon Tripier)
M. H..., docteur en médecine, quarante-six ans, a toujours joui d’une bonne santé. Fièvre typhoïde, en octobre 1880. Pendant la convalescence, M. H... éprouva des phénomènes de congestion pulmonaire qui motivèrent l'emploi de larges vésicatoires. Quinze jours après leur application, le malade ressentit une douleur très aiguë sous le mamelon droit. Alors il se produisit un gonflement ayant les dimensions de la paume de la main, sans trace de fluctuation. Vers le 15 mars, la douleur devient plus vive ; le gonflement augmente et la fluctuation est évidente quoique très profonde. Au bout de huit Jours, il se fait spontanément une petite ouverture qui donne issue à quelques gouttes de pus; ce dernier est crêmeux, bien lié, louable en un mot. À trois mois de là, premier débridement, sur une longueur de six centimètres, dans le sens de la côte. Cette ouverture ne donna issue qu’à très peu de pus; le malade, cependant, se sentit soulagé. Deux autres débridements furent faits, à cinq mois de distance. Durant ce laps de temps, injections avec la liqueur de Villate, la teinture d’iode, la solution de nitrate d'argent au 1/10. Douleur persistante en un point diamétralement opposé à la partie postérieure. Jamais il n’est
ENT jte sorti ni os ni cartilage. Ce fut seulement après seize mois que M. H... prit le parti de venir à Lyon.
Actuellement, cicatrice de cinq centimètres environ, dans le sens traversal, avec deux prolongements verticaux, l’un en haut et en dedans, l’autre en bas et en dehors. À peu près au milieu de la cicatrice, il existe un orifice fistuleux par lequel s'écoule, chaque jour, une quantité assez notable de pus. En pressant en bas et en dehors, sur le cartilage de la septième côte, on provoque de la douleur et l'on fait sourdre, en même temps, un peu de pus. A l’aide d’un stylet recourbé introduit très obliquement en arrière et en dedans,on arrive sur la partie postérieure du cartilage de la septième côte. Si l'on fait pencher le même instrument verticalement, on arrive également sur la face externe du cartilage de la huitième côte.
Dans ces conditions, on n'hésite pas à proposer une intervention.
16 mai. Anesthésie avec l’éther. La région est successivement savonnée, rasée et lavée avec la solution forte. En se guidant sur la sonde cannelée, introduite obliquement en dedans, on fait une première incision dans ce sens. On donne encore quelques coups de bistouri et l'on arrive sur le bord supérieur du cartilage de la septième côte. Comme il existe des fongosités à sa face interne, dans l'étendue de deux centimètres et demi à trois centimètres, on se décide immédiatement à en pratiquer la résection. Revenant sur le bord supérieur, on fait de chaque côté et sur la face externe un débridement vertical
du périchondre, au niveau du point où le cartilage est dénudé,
en dedans. Décollement méthodique, qui est rendu très difficile vu l'extrême adhérence de la membrane d’enveloppe. Section incomplète du cartilage à cause du voisinage de la plèvre. On pratique l'extraction au moyen de la sonde-rugine passée en dessous.
La sonde cannelée est alors introduite verticalement en bas. ‘Débridement dans ce sens. On a sous les yeux le cartilage commun à la huitième et à la neuvième côte, qui présente éga-
At =
lement des fongosités à sa face postérieure. On se comporte de la même façon que précédemment. Toutefois, en examinant les parties extraites, on s'aperçoit qu'il existe des points jaunâtres sur la coupe du côté externe, Dès lors, on prolonge. l’incisicn du périchondre dans ce sens, et l'on enlève tout, jusqu’à l'extrémité osseuse de la côte. Remontant en haut, on procède de la même façon pour l'extrémité externe du cartilage de la septième côte, que l’on avait cru primitivement pouvoir laisser dans la plaie. En outre, comme la partie antérieure des septième et huitième côtes présente des irrégularités (productions ostéophytiques), on agrandit la plaie en dehors et on décolle un peu le périoste, au niveau de l'extrémité des côtes en question; on en fait l’abrasion avec le davier-gouge de Nélaton. On fouille de nouveau tous les interstices de la plaie avec la sonde cannelée sans trouver aucun trajet. On évide soigneusement toutes les fongosités avec la curette, et après avoir tordu quelques p:tites artérioles, on termine par des lavages avec la solution faible. Contre-ouverture en bas et en dehors. Quatre drains. Suture aussi exacte que possible. Nouveaux lavages. Grande quantité de gaze froissée. Les doubles de Lister. Tours de bande de tarlatane trempée dans la solution faible. Coton benzoïque sur les bords du bandage, qui occupe toute la hauteur du tronc. Derniers tours de bande pour assujettir le tout.
17 mai. La température rectale, qui était de 399/10 le matin, est tombée à 38 8/10 le soir. On défait le pansement. La gaze froissée était imprégnée de sérosité roussâtre. Il n’y a pas de rétention, Dès lors, on ne touche pas aux drains. Lavages et pansement comme le jour de l'opération.
20 mai. Température rectale 37 9/10. Etat général satisfaisant. Très peu de sécrétion. On retire les drains qui sont remplis de caillots. Ils sont lavés dans la solution forte et on les remet en place. Pansement à l'ordinaire.
A dater de ce jour, la température est toujours restée audessous de 38. A la fin du mois, tous les drains étaient enlevés, à l'exception du drain supérieur et de celui qui occupait la
AE contre-ouverture inférieure, par lequel il s'écoule également un peu de pus.
4 juin. La température est légèrement remontée. En outre, on trouve un peu de pus dans le pansement au point correspondant aux deux drains. Enfin, en comprimant au-dessus du drain inférieur, on fait sourdre un peu de sérosité trouble. Contre-ouverture à ce niveau. On place un nouveau drain.
13 juin. L'état est toujours le même; toutefois le point correspondant à la dernière contre-ouverture.s’est affaissé, on introduit un stylet par chacune des deux autres ouvertures. En procédant par en haut, on n'arrive sur aucune côte. Au contraire, en pénétrant par l'ancienne contre-ouverture, on parvient à introduire l'instrument obliquement en haut et en dedans, et son extrémité arrive sur la face interne de la hui-; tième côte. Ajoutons que les douleurs de l'épaule persistent et s'accusent dès que le malade est dans le décubitus dorsal. Cependant, on ne trouve rien du côté de la partie correspondante (côtes, omoplate, colonne vertébrale). Ne fût-ce que pour se rendre compte exactement de l'état des parties, et enlever au besoin la portion correspondante de la côte, on propose au malade de l’endormir de nouveau.
14 Juin. Anesthésie avec l’éther. Précautions rigoureuses au point de vue de la désinfection. On introduit d'abord la sonde cannelée par l'ouverture inférieure et l’on se dirige sur elle pour couper les différentes couches jusqu’à la côte. On trouve à sa face interne des fongosités dans l'étendue de deux centimètres et demi à trois centimètres. Dès lors, on débride les tissus en dehors, et après avoir dénudé soigneusement le périoste, on sectionne la côte dans un point qui parait sain ; mais, en cherchant à voir s'il existe encore des trajets, on s'aperçoit que la sonde pénètre encore de deux centimètres environ en arrière de la même côte ; on dénude de même le périoste qui n'est pas épaissi, si bien qu'on peut être assuré que l'os est sain, et on rugine encore la portion correspondante, d’où ablation de cinq centimètres environ de la huitième côte.
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En bas, on rencontre le cartilage de la neuvième côte: qui est. tellement ramolli qu'on peut l'enlever avec la curette. Reve. nant dans le centre de la plaie, on emporte avec les ciseaux des masses fibroïdes, grisâtres, qui paraissent impropres à la réunion. Enfin, on débride en dedans, pour régulariser la plaie, et l'on s'assure en même temps qu'il n'existe aucun décollement dans ce sens. Lavages. Quatre drains. Sutures, Nouveaux lavages. Pansement à l'ordinaire, mais très serré.
15 juin. La température rectale est seulement de 38 9/10. Le malade a êté beaucoup moins fatigué que la première fois. On change le pansement sans toucher aux drains.
Dès le lendemain, la température diminuait progressivement, et le seizième jour on enlevait les deux derniers draïns. Au dixhuitième jour, la cicatrisation était complète, sauf en haut, au niveau de la première fistule.
Aujourd’hui encore, r2 juillet, il existe un peu de suintement. Bâtonnets à l’iodoforme. Les douleurs que le malade ressentait dans l'épaule sont moins fortes et ne se montrent guère que dans la position horizontale.
(Vers le huitième jour, le malade accusait, dans le côté droit» une sensation particulière due à un frottement pleural, qui a été en augmentant pendant cinq ou six jours et qui, aujourd'hui, est de moins en moins marqué. Ce phénomène s'est manifesté sans augmentation de température et doit être mis sur le compte de la résection dans un point où la plèvre n’était pas épaissie.)
Observation IV
(Communiquée par M. le professeur Léon Tripier)
Joséphine S..., âgée de quarante ans, profession de ménagère, entre à l'hôpital le 30 mai 1882, dans la salle Sainte- Anne, n° 14 (service de la clinique chirurgicale). Cette malade
= — a eu six enfants; sa dernière couche remonte à quatre mois, rien du côté de l'hérédité, pas d’antécédents pathologiques graves ; elle ne tousse pas et n’a jamais craché de sang.
Au mois d'avril 188r, la malade commence à sentir des douleurs dans le genou gauche, ce qui la faisait boîter. Au bout d’un mois les douleurs se déplacèrent pour se fixer définitivement dans la hanche. Au mois de novembre suivant il survint une tumeur au niveau des parties latérales et postérieures du thorax du même côté; enfin, il y a deux mois, une nouvelle tumeur apparut au niveau de la racine de la cuisse en avant du trochanter du côté gauche. L'état général est assez bon, les règles sont régulières. Rien du côté de la plèvre ni des poumons.
1° juin. On fait avec l’aspirateur une ponction de l’abcès de la cuisse ; il s'écoule 1/3 de litre de pus. Du côté de l'abcès costal on ne retire qu'un peu de pus mélangé à du sang. Quelques Jours plus tard, le pus s'étant reformé au niveau de l’abcès de la cuisse, on endort la malade avec l'éther et après avoir pris toutes les précautions requises au point de vue de la désinfection du champ opératoire, on fait une large ouverture à la partie supérieure de la tumeur. Le pus avait suivi la gaîne du muscle fascia-lata. Une fois dans le foyer, on trouve qu'il se prolonge en haut et en arrière du côté de la fesse. On fait une contre-ouverture à ce, niveau et après l'avoir agrandie, on sent distinctement un séquestre qui occupe la partie antérieure de la grande échancrure ischiatique. Pour l’extraire, on est obligé d'employer le ciseau etle maillet. Ceci fait, on nettoie la cavité séquestrale avec la curette ; puis, revenant à celle de l’abcès, on détruit de la même façon la membrane pyogénique. Dernière contre-ouverture par en bas, lavages, 3 drains, deux plans de suture. Pansement antiseptique. Il ne se produit que très peu de réaction ; l’état général est excellent et la réunion s'opère par première intension. |
Au 11 juillet, on procède à l'ouverture de la tumeur des parois costales. Elle a le volume de la moitié d’une orange, la fluctuation y est évidente. Légère douleur à la pression au ni-
veau de la septième côte, un peu en arrière de la tumeur. On sent à ce niveau une saillie très nette et, plusen avant, une dépression brusque. En outre, un peu avant d'opérer la malade, on perçoit très distinctement de la crépitation. Anesthésie avec le chloroforme. Précautions ordinaires,en ce qui concerne l’état de la peau. Incision de dix centimètres environ suivant l’axe de la côte qui paraît altérée. On est obligé de couper les fibres du muscle grand dorsal. On lie ou on tord au fur et à mesure les vaisseaux qui donnent. À l'ouverture de l’abcès il s'écoule une grande quantité de pus jaunâtre mêlé de masses forgueuses. Avec le doigt introduit dans le fond de la poche,on sent un séquestre mobile ; toutefois il se trouve sur un plan plus profond que celui de la côte. De plus, il ne paraît pas comprendre toute l'épaisseur de la côte dans sa partie postérieure ; autrement dit la partie externe de la côte à ce niveau, persiste et fait saillie en dehors. On cherche à le mobiliser sans le faire basculer, de peur de blesser la plèvre. On finit par l’extraire et l'on trouve qu’il a près de trois centimètres et demi, en comptant deux petits fragments isolés. Il paraît formé aux dépens de la table interne dans ses deux tiers postérieurs. Comme on serait obligé de faire une contre-ouverture pour empêcher la rétention des liquides, on préfère réséquer la portion saillante de la côte. Incision du périoste sur la partie externe. Décollement méthodique. Arrivé au point où doit être effectuée la section, débridements en haut et en bas. On poursuit la dénudation à la partie interne et l’on pratique la section avec de petites cisailles. On se serait contenté de cela; mais l’extrémité de l’autre fragment de la côte ne paraît pas intact. Dès lors, on procède de la même façon, mais seulement dans l'étendue de un centimètre environ.
On fait agir la curette avec précaution sur le fond du foyer et alors on sent très nettement des plaques osseuses de nouvelle formation qu'on se garde bien d'enlever. Revenant à la poche extérieure, on détruit de la même manière la membrane pyogénique. Contre-ouverture en avant. Lavages avec la solution
AGE faible, Deux drains. Deux plans de suture. Nouveaux lavages pour s'assurer si les drains fonctionnent bien. Pansement à l'ordinaire, mais en employant une grande quantité de gaze froissée de façon à pouvoir comprimer énergiquement.
12 juillet. On enlève le pansement pour voir ce qui se passe ; le pansement n’a pas été traversé grâce à la couche épaisse de gaze froissée ; les drains sont en place, leur lumière ‘est obstruée par des caillots, mais on se garde d'y toucher, car il n’y a pas de rétention, la température qui était normale hier, est seulement de 38° ce matin.
Au 13 juillet, la malade a dormi, la température n’a pas monté depuis la veille et l'état général est satisfaisant.
Observation V
(Communiquée par M. le professeur Ollier)
Claudine V..., cinquante-six ans, entre à l’Hôtel-Dieu, salle Saint-Pierre, lit n° 16, le 14 mars 1881.
Les antécédents héréditaires de cette malade sont assez obscurs. Ses parents paraissent s'être bien portés, ainsi que trois frères de la malade. Plusieurs frères ou £œurs sont morts en bas-âge ; la malade ne peut donner aucun renseignement utile sur la cause de leur mort. Cette femme est mariée, son mari se porte bien. Jamais d’enfant.
Personnellement, cette femme n’a jamais fait de maladie à proprement parler, mais elle a toujours été chétive, débile, à cause des privations qu’elle a subies. A la campagne, travaillant dans une fabrique, n'ayant pas toujours la nourriture suffsante, mangeant peu ou pas de viande, ne buvant pas de vin, cette malade nous présente, à son entrée dans nos salles, le type de la misère physiologique.
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Elle entre pour un abcès froid de la région thoracique, à droite, au niveau de la partie moyenne de la neuvième côte.
Pendant longtemps elle a eu des douleurs dans ce côté, et, au mois de novembre, un abcès s’est ouvert spontanément, en avant du thorax, sous le sein droit,
La malade tousse.
18 mars 1881. Anesthésie de la malade. Ouverture de l’abcès au bistouri; curage des fongosités de la poche de l’abcès ; le stylet tombe sur un point dénudé de la côte ; il y a là un point d’ostéite costale. On pratique alors une résection partielle, une échancrure de la côte. Toutes les précautions antiseptiques sont prises : pansement de Lister.
22 mars. Rien de particulier. La température redevient nor: male, l'écoulement des liquides se fait très bien. La malade va mieux comme état général.On continue son traitement tonique et fortifiant.
29 mars. La malade se plaint de douleurs au niveau de l'aisselle droite. À ce niveau, on constate la présence d’un gros ganglion fluctuant. On incise immédiatement.
Observation VE.
(Communiquée par M. le professeur Ollier)
Dans les derniers jours de septembre 1880, le nommé C.. a remarqué que ses urines étaient très chargées. A partir du 1° octobre suivant, il a perdu l'appétit, et, dans les premiers jours de ce même mois, il a senti ses forces l’'abandonner complètement.
Le médecin, appelé, traita le malade pour une fièvre muqueuse.
Dur°* octobre 1880 au 13 juin 188r,le sommeil a fait défaut et le malade a dû recourir pour dormir, tantôt au sirop de chloral,
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tantôt à d’autres préparations, telles que des pilules op'acées ou des potions à l'eau de laurier-cerise, etc. Dans cet intervalle, le malade dit avoir eu trois rhumes, mais Jamais il n’a vu ses crachats rouillés.
Vers le milieu de novembre, on lui ordonna un vésicatoire sur le côté droit ; à cette époque, son état a dû être assez grave, puisque son médecin pensa à une fièvre typhoïde. Quoi qu'il en soit, le lendemain du jour où il eut mis ce vésicatoire, il ressentit à gauche une douleur très intense ; ce serait donc environ au 15 novembre que remonterait la maladie de la côte gauche. Dans le courant de décembre, le malade entre en convalescence, et bientôt le côté n’est plus douloureux, l'appétit et les forces reviennent rapidement.
Mais le 3 janvier 1881, le malade fait une course par un temps de brouillard, et en rentrant chez lui, couvert d’une sueur abondante, il n’a pas le loisir de prendre du linge sec. Dès le lendemain, inappétence complète, en même temps qu'apparition d’une douleur affreuse siégeant au côté gauche, douleur qui se calme pour réapparaître le lendemain et bientôt tous les jours, surtout après les repas. Le malade mit un thapsia, puis un vésicatoire. Il lui arrivait parfois d'être obligé de marcher, pendant huit jours de suite, courbé en deux et penché sur le côté. En même temps, dit-il, il lui semblait que son côté était raide comme une planche. Quelques jours après, on s’aperçit de l’enflure de la région, et, jusqu’au mois d’avril, le malade se traita par des cataplasmes. À cette époque, on diagnostique l’abcès, dont l'ouverture fut pratiquée le 14 avril
Le malade prétend avoir pris froid pendant l'opération et eut un rhume intense. Depuis cette époque, il a constamment des sueurs abondantes, surtout la nuit et après les repas.
4 décembre. Une collection nouvelle s'est montrée depuis un Jour ou deux à quatre ou cinq centimètres en dedans de la
fistule. La fluctuation commence à se percevoir. Cet abcès ne se vide nullement par la fistule. L'état général du malade est
toujours à peu près le même : faiblesse assez grande, sueurs diurnes et nocturnes survenant très facilement à la moindre fatigue, au moindre effort.
8 décembre. Anesthésie à l’éther. On fait, avec les précautions antiseptiques, une incision cruciale au point fluctuant ; on dirige sa branche horizontale suivant la direction des cartilages costaux. On arrive ainsi dans un foyer purulent qui a décollé les parties molles en avant des cartilages. L’incision agrandie, on constate qu'un peu en avant de l'articulation chondro-sternale de la huitième côte, le cartilage est dénudé sur une petite étendue; une fistule profonde passant à ce niveau, mais très étroite, fait communiquer la collection purulente extérieure avec la cavité intra-thoracique. Avec un bistouri boutonré, et tout près de l'articulation, on use le bord supérieur du cartilage et on enlève une petite portion semilunaire en ne laissant la continuité de l’organe que par son bord inférieur. Cette brèche permet de passer un drain transversal passant par là et par la fistule première au-dessous des parties molles de l’espace intercostal. On ne détruit ainsi qu'une très faible portion des insertions du grand droit. On déterge la cavité profonde, on met un point de suture sur les lèvres transversales dé l’incision et on fait le pansement de Lister.
Observation VIT
(Communiquée par M. le professeur Ollier)
Marie R..., 27 ans, domestique, entre à l'hôpital le 27,
mai 1882.
Pére et mère encore vivants, en bonne santé, trois sœurs se
portent très bien, un frère mort d'accident.
La malade a eu une bonne santé pendant l'enfance et l’adolescence. Pas de signe de scrofule jusqu’à l’âge de 20 ans, où elle eut une adénite suppurée des ganglions cervicaux dont elle porte encore deux cicatrices apparentes et profondes. L’abcès ganglionnaire fut ponctionné, mais il suppura après la ponction pendant trois mois.
En août 1881, à la suite d’un séjour prolongé dans une cuisine humide, la malade fut prise de douleurs très vives dans la jambe droite et dans la colonne vertébrale, à la région lombaire. La malade dut cesser tout travail et resta deux mois au lit ; on la traita par un vésicatoire et par des bains de vapeur. Actuellement on constate dans la fosse iliaque externe une glande dure, indolente, du volume d’un gros haricot. La malade ressent encore quelques douleurs à cet endroit lorsqu'elle prend certaines positions. Il y a cinq mois, la malade s’aperçut qu’au niveau de son ancien abcès ganglionnaire s'étaient formées de petites tumeurs dures, un peu sensibles à la pression, indolentes spontanément. Ces glandes qui depuis ont notablement augmenté de volume, occupent actuellement un espace de trois ou quatre centimètres de diamètre. Elles sont très dures. À la même époque la malade s’est aperçue que la mamelle gauche augmentait de volume. En même temps elle sentit au sternum, environ au niveau du cartilage de la cinquième côte gauche,une petite saillie douloureuse à la pression, peu douloureuse spontanément (aucune gêne dans l’inspiration). C'est du côté du sternum que l'affection a débuté, la malade est très affirmative à ce sujet; puis la tumeur s'est étendue insensiblement et progressivement a gagné la face externe de la glande. Actuellement on sent à la partie externe de la mamelle une tumeur dure et résistante de la grosseur d’un œuf. On sent de la fluctuation. Cette tumeur est indolente tant spontanément qu'à la pression. Peau nullement altérée, mamelon rétracté d’une façon très notable.
Enfin, sur la ligne médiane, au niveau de l'articulation chondro-sternale de la cinquième côte, un point douloureux à la
pression, mais indolent spontanément et aux mouvements du thorax.
25 mai. Ponction avec le Potain. Pus visqueux, couleur café au lait. Il en est sorti un verre environ. On institue un traitement au proto-iodure de fer et à l'huile de foie de morue.
31 mai. Opération. On fait tout d’abord une incision transversale, suivant le grand diamètre de la tumeur, qu'on ouvre largement ; il s’en écoule un pus peu épais, un peu floconneux, gris-jaunâtre. On constate que la cavité est tomenteuse, semble avoir une paroi propre ; on la dissèque et on l'enlève ; elle est à sa partie externe, adhérente à la glande.
La dissection se fait à ce niveau avec les ciseaux. La partie principale de la poche, ainsi enlevée, on incise son prolongement interne et on gratte avec la curette la paroi, qu’on ne peut enlever autrement, à cause de ses adhérences. Ce prolougement conduit jusque sur l'articulation chondro-sternale de la cinquième côte. À ce niveau, un prolongement profond s’enfonce dans le quatrième espace intercostal; le stylet, en s’y enfonçant, rencontre le cartilage à nu, dont on voit très bien aspect un peu jaunâtre. On enlève au bistouri cette petite portion. On incise aussi deux prolongements, un supérieur, un inférieur ; il n'y a pas là de cavités proprement dites, mais seulement des amas, des nids de fongosités, qu'on gratte avec grand soin, ainsi que le prolongement pro‘ond. La plaie, bien détergée et drainée, les culs-de-sac des parties molles ouverts, on en suture la plus grande partie, en laissant les deux extrémités béantes. Pansement de Lister.
