OBSERVATION HI

(Thèse de Trémoureux, 1880. — Communiquée par M. Magitot)

Carie pénétrante avec suintement de la dent de sagesse supérieure gauche. — Obturation complète de la cavité sans traitement. — Développement lent et progressif d'un abcès périostique. — Progression de celui-ci dans le sinus. — Catarrhe du sinus pendant cinq mois. — Chute de l'oblitération. — Cessation immédiate des accidents.

M. X..., 28 ans, dentition assez délicate, nombreuses dents carices. La dent de sagesse supérieure gauche, vers le milieu de 1875, avait été obturée, sans traitement préalable, pour une vaste carie quelle présentait depuis longtemps. Cette dent : n'avait amené aucun accident à aucune époque.

Immédiatement après l’obturation, des douleurs apparurent avec gonflement de la joue : le malade attribua ces accidents à la première molaire également cariée et il la fit enlever sans aucun résultat. Les douleurs et le gonflement persistaient. Six mois après l’obturation de la dent, il se produisit par la narine correspondante un écoulement précédé, pendant quelques jours, d'une odeur infecte rappelant le poisson pourri : l'écoulement était purulent, erémeux, épais, continu pendant 6 semaines sans modification.

A cette époque, le malade alla trouver Magitot, qui diagnostiqua un abcès du sinus et proposa la ponction. L'opération fut ajournée et, pendant ce temps, l'obturation de la dent de sagesse tomba. Aussitôt les douleurs etle gonflement disparurent : le pus s’écoula facilement par cette voie nouvelle.

OBSERVATION IV (Thèse de Trémoureux)

Carie non pénétrante sans suintement de la deuxième grosse molaire supé-

ricure gauche. — Périostite et formation de l’abcès du sinus. -— Extraction incomplète de la dent. — Communication entre la bouche et le sinus. — Cessation des phénomènes. — Guérison.

M. X..., étudiant en médecine, 26 ans; depuis la première dentition souffre des dents molaires cariées.

Périostite quelques jours avant à la deuxième grosse molaire, très douloureuse pendant 3 jours ; puis la douleur cessa. Le lendemain, il s’aperçut d'une mauvaise odeur qui venait de la narine gauche : ilremarqua, en outre, que la matière mouehée venait en plus grande quantité par la narine gauche que par la droite. En même temps, douleur sourde à la région molaire correspondante s'irradiant par moments vers l'œil, qui est plus sensible à la lumière.

On enlève les racines de la deuxième molaire dont la couronne avait disparu : écoulement de pus odorant et abondant, mais l’orifice se ferme le lendemain et le malade ne sent plus rien. Le

catarrhe nasal s’amende.

l'autre bturée des. ie devinrent aiguës et as et 11e FA eut un gonflement considérable avec fiè èvre. La souffrance

était grande et augmentée par le page de & air ous la parine correspondante et par la bouche. REA RENE |

A la fin de ce mois, trois : semaines AOPOSNLE début des. acc

dents, écoulement crémeux par la narine g gauche, ayant l odeur 2

du pus : soulagement. ALES

Il y eut aussi quelques : abcès gingivaux. Te

Depuis, lé. nez fut: constamment humide et le malade mouchait du pus. Cet état dura pendant deux ou trois mois, au bout desquels il se décida à se faire arracher l'incisive carice. Ecoulement de pus; mais comme on ne mit pas de drain, l'alvéole se ferma.

Le suintement nasal reprit et le malade le conserva quelques années, avec une odeur très forte qu'il modifiait par des injections nasales astringentes. |

En 1876, X... se fait de nouveau traiter par Magitot, qui établit qu'il y à eu une ostéo-périostite du maxillaire supérieur

MERE Car localisée vers la paroi inférieure du sinus, où aboutissait la racine de l'incisive latérale.

Cette ostéo-périostite s'accompagna d’un abcès qui s'ouvrit dans le sinus et donna lieu à l'écoulement de pus qui se fit par le nez.

L'orifice du sinus dans les fosses nasales, n'étant pas dans le point le plus déelive, ne pouvait être complètement évacué, vu la persistance de l'affection.

Le chirurgien fait une ponction au trocart de la paroi dentaire : il met un tube à demeure et fait des lavages : le liquide sort. parle nez. En quelques jours, amélioration notable ; le nez devient sec, le pus rare et clair, mais ne tarit pas tout à fait.

Le 6 mars, on met à la place du tube de caoutchouc un tube en étain : le malade le supporte très bien etse fait les lavages lui-même.

En avril, le tube se bouche; sensation de tension dans le sinus ; écoulement purulent pàr la narine gauche ; le drain est retiré, mais le lendemain on ne peut plus le remettre, l’orifice est fermé.

Nouvelle ponetion ; on remet un nouveau tube.

Le même accident se reproduit en décembre : on fait une troisième ponetion et on place un tube en or.

Le malade continue à se soigner : le liquide est peu abondant, séro-sanguin, sans odeur, mais impossible d'arriver à la guérison complète ; de plus, tous les mois, 1l y a des poussées congestives : l'écoulement ne se fait plus ; il y a de la douleur, l’odeur reparait ; puis en cinq où six jours tout se termine par l'écoulement abondant de liquide muco-purulent par le tube

buceal.

affectée dé gonflement à la j Joue gauche, accompagné de douleurs déchirantes et d une forte fièvre ; les symptômes augmentaient pendant sept semaines, durant lesquelles on em- ploya, en vain, des sachets, des vésicatoires, des diaphorétiques et l’arrachement de trois dents à à la mâchoire inférieure du côté douloureux. | | mo

Le 11 février 1820, on consulta M. re celui-ci trouva la joue gauche enflée; la paroi antérieure du sinus maxillaire formait une saillie conique, était très amincte, et on sentait de la fluctuation ; dans cet endroit, la peau était rouge tandis que dans les autres parties de la tumeur, elle était blanche, luisante et tendue. De la narine gauche ainsi que d’ent:e les deuxième, troisième et quatrième molaires supérieures gauches, s’écoulait une sanie fétide ; les trois dents, quoique saines, étaient vacillantes. Le globe de l'œil faisait légèrement saillie hors de l'orbite ; le corps était amaigri par la fièvre hectique qui tous les soirs se fait sentir.

M. Bœneck, après avoir arraché les trois dents vacillantes, pénétra facilement avec un stylet d'argent dans le sinus maxillaire, à travers les alvéoles, et donna issue à beaucoup de sanie, dont il favorisa l'écoulement par des injections d’eau

ue qui se términaïent a en par un os fut FC

tiède ; il trouva alors la paroi antérieure du sinus extrêmement amineie, surtout à l'endroit où elle formait saillie. M. Bœneck prescrivit une décoction de quinquina avec de l'acide phosphorique à prendre à l'intérieur; de fréquentes imjections furent faites avec des liqueurs aromatiques auxquelles on ajoutait de la solution de myrrhe et de l'acide phosphorique ; plus tard avec la décoction de quivquina et de la temture de myrrhe.

On introduisait dans le sinus des bourdonnets enduits alterpativement d’onguent mercuriel rouge et d'un liniment préparé avec le charbon. On recommanda la plus grande* propreté et l’usage d’un régime fortifiant ; le tout en vain. La fièvre et le marasme augmentèrent, ainsi que l’exophtalmie ; la saillie du sinus maxillaire se transforma en une ouverture ; des douleurs de tête atroces s’y joignirent, ainsi que l'absence complète de sommeil, l’inflammation et la suppuration de l’œil.

Enfin, la mort arriva, précédée pendant trois jours d’un état comateux. On ne permit pas l'ouverture du cadavre ; mais un stylet introduit dans le sinus maxillaire fit voir que ses parois étaient détruites, et pénétrait sans résistance dans la cavité du crâne d'où s’écoulait de la sanie le long du stylet.

peut rien pour. de diagnostic de ñ maladie, mais nr | pour la gravité d’un cas donné.

= Bien plus graves, et surtout bien plus importants pour le Es diagnostic et le traitement de la maladie, sont les symptômes locaux. H + re Dee ee FR Rre |

Et d’abord, au point de vue fonctionnel, nous trouvons la douleur : parmi les manifestations morbides consécutives aux abcès du sinus, elle est une des plus constantes. Cette douleur revêt souvent un caractère particulier qui en fait un signe d'assez haute valeur. Dès le début, elle est en général vive et pongitive, quelquefois térébrante : le malade se plaint de sentir des douleurs intolérables quile privent de sommeil.

Dans d’autres cas elle est plus supportable (Observation première) et de beaucoup inférieure à celle que nous venons d'esquisser. | |

A ces deux formes de la douleur semblent correspondre deux évolutions différentes du processus : en effet, en interrogeant

re

les malades, on trouve que la douleur subaiguë dure depuis longtemps. Dans le premier cas, au bout de peu de temps, le pus est collecté, l'abcès a une marche aiguë ; dans le second, ce résultat n'est atteint qu'au bout d’un temps fort long.

La douleur n’est pas localisée sur un point fixe. Elle s'étend généralement à la joue du côté malade : le patient éprouve une sensation de plénitude et de tension plus où moins violente, rappellant parfois celle des abeès qui se forment dans le tissu osseux.

Les organes adjacents à la eavité du sinus sont aussi le siège de douleurs, que celles-ci soient spontanées ou irradiées.

Les dents attirent, les premières, l'attention du malade et du chirurgien. Cette douleur est assez analogue à la névralgie dentaire pour que l’on puisse confondre et pour que le diagnostie puisse s’égarer.

Ce symptôme dentaire, déjà indiqué par Jourdain, se reconnait rapidement par la pression du doigt sur le point malade.

I n’est pas étonnant que la douleur ressemble à celle de la névralgie dentaire, car elle résulte de la compression des filets terminaux du dentaire supérieur, qui rampent sur la paroi antérieure de l’antre d'Highmore : cette compression résulte ellemême de ce que l’inflammation productrice de l'abcès s’est propagée à la paroi même de la cavité.

Il en est de même souvent pour le sous-orbitaire ; l’inflammation repousse la paroïinférieure du eanal dans lequel passe le nerf et en amène la compression : de là des douleurs intolérables qui donnent souvent lieu à des erreurs de diagnostie et peuvent en imposer pour une névralgie faciale : sous l'influence de ces altérations nerveuses, 1l se produit quelques phénomènes réflexes du côté de l'œil, qui est rouge et injecté, de telle sorte que l’on à un tableau complet des névralgies trifaciales, et en l'absence de tout autre symptôme l'erreur est fatale. C’est ce qui s’est produit, au début, dans un cas observé par M. le

Aie professeur Tédenat et que nous relaterons plus loin {voir Obser-

vation VIT). Il en est de même dans une observation de Bousquet. |

Entin, la douleur peut même s’irradier dans le front et le

cuir chevelu.

En opposition avec les cas très nombreux dans lesquels la douleur est le fait dominant, on trouve un certain nombre de faits dans lesquels elle n'existait pas. C’est là un fait rare mais digne de remarque, et dont il est bon de connaître la possibilité.

Il en était ainsi dans un cas rapporté par Trousseau, dans ses

Cliniques, et Spencer Watsan, cité par de Madec, rapporte plusieurs exemples analogues.

Le gonflement de la Joue accompagne souvent la douleur, et c'est là un signe précieux qui peut mettre sur la voie du diagnostic. Ce gonflement, en effet, a quelque chose de spécial; les parties sont tendues, mais il n’y à rien de comparable à la tension produite par un phlegmon ; c’est une sorte d’empâtement plutôt qu'une inflammation franche. C'est un aspect spécial quon reconnaitra à la vue et au toucher, lorsque déjà on l'aura constaté, mais qu'il est difficile de faire comprendre par une description.

À la pression, la paroi osseuse est résistante quand elle est hypertrophiée ; dans d’autres cas, elle cède, et on sent la crépitation parcheminée à une période plus avancée ; un point de la tumeur peut devenir mou et fluctuant ; l’abcès alors se fait jour au dehors.

L'inflammation, se propageant à la loge postérieure de la cavité orbitaire, peut donner naissance à un phlegmon de cette loge, et l’on connait la gravité de cette lésion. (Observations VII et VIIL) Ce sont là de fâcheuses mais exceptionnelles complications.

Le pus peut aussi envahir les fentes ptérigo-maxillaires et

ne A sphéno-maxillaires et déterminer des phlegmons profonds. (Observation VI.)

Le pus est collecté, et à ce moment les phénomènes généraux s’amendent, la fièvre tombe, la douleur se calme. Comment va-t-il manifester sa présence au dehors ?

Dans les cas les plus fréquents, le malade, faisant effort pour se moucher, voit, tout à coup, et d'ordinaire avec un étonnement mêlé de crainte, du pus se répandre dans son mouchoir. C’est d'abord son odeur, des plus désagréables, sa couleur particulière ; il est épais, crémeux, d’un brun chocolat. Cette fétidité gêne considérablement le malade, car cet écoulement se produit non seulement au moment où il se mouche, mais encore lorsque, dans un mouvement quelconque, le patient incline la tête du côté opposé; le simus se vide dans le méat moyen et de là dans l’arrière-bouche.

Cet écoulement fétide est le signe vraiment pathognomonique de la lésion, dès qu'il existe; le diagnostic est certain et à lui seul, il suffit pour l’établir.

Malheureusement il n'existe pas toujours ; il peut se faire que la paroi de l’abcès, qui est le périoste de la muqueuse ou un follicule, ne cède pas. Il peut aussi arriver que, la paroi ayant cédé, l’orifice de communication du sinus avec les fosses nasales, très étroit, comme on le sait, à l’état physiologique, soit obstrué par le gonflement de la muqueuse.

Enfin, sous l'influence d’une cause inflammatoire simple ou spécifique, une lamelle osseuse, appartenant aux cornets ou au maxillaire, se néecrose, devient mobile et s'applique contre l'orifice de communication et l’obstrue.

La conséquence de cette occlusion est, en général, une ostéite des parois du sinus, les os augmentent de volume, il en résulte une déformation de la face du côté malade, une légère exophtalmie et une saillie de la voûte palatine s'étendant seulement

au côte affeclé.

Dans quelques cas, moins fréquents qu’on ne l’a dit, la paroi osseuse cède à la pression causée par l'accumulation du pus ; il y a un gonflement général de la région, qui fait songer à une fluxion ; au fur et à mesure de la distension, les parois s’amincissent el on constate à la pression la crépitation parcheminée dont nous avons déjà parlé. Elle n’a rien de caractéristique pour le diagnostic des abcès ; elle indique seulement la présence d’une tumeur solide ou liquide dans l’intérieur de l’antre d'Highmore.

Dans d’autres cas, les parois se néerosent et livrent passage au pus dans diverses directions, comme nous en rapportous un certain nombre d'exemples.

En résumé, nous n’avons qu'un seul signe pathognomonique des abeës du sinus maxillaire, c’est l'écoulement purulent par les narines.

Quant aux autres signes, ils n’ont tous qu'une valeur relative; c'est par leur accumulation, par les anamnestiques, l’histoire et la marche de la maladie que l’on peut éviter des erreurs de diagnostic, dont les conséquences peuvent malheureusement être très fâcheuses pour le malade.

La douleur, l’état de la dentition, celui des parties voisines et leur examen fourniront souvent de précieuses indications, dont il est bon de tenir grand compte.

OBSERVATION Vi

Abcès du sinus simulant une névralgie pendant longtemps. — Rupture de la paroi du sinus. — Fusées purulentes du côté des parties profondes. — Mort

Nous avons souvent entendu M. le professeur Tédenat raconter le fait suivant, analogue à l'observation de Bousquet, et éminemment instruclif :

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