II. — L'ÉPANCHEMENT N'A PAS ÉTÉ DIAGNOSTIQUÉ

Si l'incision transpleurale peut être recommandée quand il n’y à pas de complication pleurale (malgré les

rares observations d'infection secondaire de la plèvre)

LE qe ’ on doit autant que possible « tourner » la cavité séreuse lorsqu'un épanchement complique l’abcès du foie. Naturellement la chose n’est possible que AU la pleurésie aura été diagnostiquée.

Mais, si au cours de l'intervention transpleurale, le chirurgien se trouve en présence d’une collection séreuse ou purulente à l’intérieur de la séreuse, quelle conduite

devra-t-il tenir ?

M. le D' Mauclaire, en pareil cas, eut recours à la protection de la cavité pleurale, une fois évacuée, par des compresses abondantes: ce n’est qu'après ce temps opératoire, qu'il éncisa le diaphragme puis l’abcès hépatique qui laissa écouler un litre de pus épais : il sutura le diaphragme à la peau en laissant les compresses et les mèches qui protègent la cavité pleurale (obs. 1) ainsi qu'on le fait pour la protection du péritoine dans les laparotomies. :

M. le D° Jacob s’arrête au procédé suivant :

IL repère tout d’abord l’abcès au moyen du trocart; le pus trouvé le trocart est confié à un aide qui doit veiller à ce qu'il ne se déplace pas. Il pratique alors la résection de la côte qui est au-dessous du trocart. La plèvre pariétale est ensuite incisée méthodiquementsur une étendue correspondant à peu près à la résection costale (5 c/m environ.) À ce moment un aide refoule le foie contre la paroi thoracique en appuyant avec une main sur la paroi abdominale pendant qu’un deuxième aide refoule à son tour la paroi costale contre le foie : cette manœuvre a pour but d'accoler la plèvre pariétale con-

tre la plèvre viscérale et le diaphragme ; elle doit être

De continuée jusqu’à la mise en place des drains dans la cavité de l’abcès.

Donc, les aides comprimant le thorax et le foie, le chirurgien incise le feuillet viscéral de la plèvre et le diaphragme sur une longeur de 5 centimètres, prudemment, doucement, et lorsque le diaphragme a été incisé, il repère ses deux lèvres avec des pinces de Kocher qu’il confie à un aide. La traction sur les pinces obliière complètement la plèvre et l’on peut alors inciser le foie et donner issue au pus sans rien craindre. Deux à trois gros drains sont ensuite placés dans la cavité de l’abcès et un peu de gaze est tassée autour d'eux.

B). — Ouverture de l’abcès dans la plèvre. — Dans ce cas, il faut intervenir et intervenir rapidement. On aura le choix entre la pleurotomie et l’incision de Pabcès par laparotomie. Il est urgent, toujours, de faire l’opération de l’empy'ème. Il faut prévoir que l’état suppuré de la plèvre et le phlegmon de la paroi peuvent amener à des résections multiples de côtes et même à l’opération d’Estlander.

De mème on peut être conduit à chercher sur le foie, en dehors de la plèvre, un autre point d'ouverture qui créerait une voie d'écoulement plus favorable, et c’est mème à ce dernier procédé que nous accordons la préférence.

S'il y a fistule bronchique communiquant avec le pyothorax, faut-il regarder les malades comme placés au-dessus de toute tentative de l’art, ou fonder quelque espoir sur une cicatrisation interne opérée par la nature ?

— Ne rien faire c’est la mort certaine. On a le choix

eñtre un empyème et une hépatotomie : drainera-t-on la plèvre, ou drainera-t-on le foie ?.

On a tout avantage à atteindre, d'emblée le foie car on aura une incision plus déclive ; les lavages tariront le pus dans sa source ; parce que l’incision d’un espace élevé conduisant dans l'épanchement pleural rendra très laborieuse l’ouverture du foie à travers la convexité du diaphragme. Il serait possible cependant que les diverticules et clapiers successifs, et notamment le pus du cul-de-sac pleural, ne puissent être entièrement asséchés par le traitement costal inférieur. On en viendra alors, s’il le fallait, à une ouverture secondaire dans la plèvre qui aurait chance d’être moins grave si déjà la fistule pulmonaire avait pu se fermer.

L’observation 22 nous offre un cas merveilleux de guérison grâce à cette double incision.

On peut pratiquer également l'opération de l’empyème : incision dans le huitième espace, longue de 10 centimètres, recherche de l’orifice faisant communiquer l’abcès hépatique avec la plèvre ; lavage de la double cavité ; drainage à l’aide de deux tubes passant l’un à travers le diaphragme dans le foyer hépatique, l’autre

dans la cavité pleurale (obs. 20).