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L'aboès du foie est une affection des pays “Et £ Mais si nous interrogeons l’étiologie des suppurations hépatiques, nous voyons que le climat n’est pas le seul élément exerçant quelque influence sur la ROSES de cet organe.

Si la dysenterie et le paludisme en sont la principale cause (9 fois sur 10, selon Rouis) il faut aussi faire une place à l’angiocholite infectieuse ascendante, et aux infections veineuses sus-hépatiques, aux abcès aréolaires. Pous Périer, « toujours ou presque toujours quand des abcès s'étaient formés dans le foie, du pus avait existé autre part que dans cet organe » ; et l’auteur cite onze cas d’hépatites suppurées consécutives à des alté-

rations des poumons (tuberculose, pneumonie, pleuré-

sie). Malheureusement, nous ne savons rien des conditions anatomiques de ces abcès.

La facilité des communications aidant, nous ne serons donc plus très étonnés de voir dans la métropole le nombre relativement grand de cette affection hépatique.

Nous aurons en vue dans ce modeste travail, l’hépatite suppurée compliquée d’épanchement pleural, en particulier l’abcès tropical du foie ; nous insisterons sur les symptômes et le traitement.

Mais qu'il nous soit permis, avant d'entrer dans le sujet, de vivre en ces quelques minutes de réflexion qui précèdent le « dernier acte », l'heure de nos débuts, la succession de nos années d'étude.

Qu'il nous soit permis de direà nos maîtres de Bordeaux et de Paris la reconnaissance . qui dorénavant nous lie à eux ; que MM. les professeurs Arnozan, Lanelongue et Picot, les D Dubourg et Courtin, de Bordeaux; les D Lepage et Lacombe veuillent bien accepter ici, l'hommage de ma vive gratitude.

Nous remercions bien sincèrement M. le professeur agrégé Mauclaire pour les bons conseils et la bienveillante sollicitude qu’il n’a cessé de nous témoigner l’an dernier pendant notre année d’externat à la Maison municipale de santé. [Il nous donne aujourd’hui le sujet de ce travail. Nous lui sommes tout particulièrement reconnaissant.

M. le professeur Reclus nous fait l'honneur d'accepter la présidence de notre thèse ; qu’il veuille bien agréer l'expression de nos sentiments bien respectueusement reconnaissants.

NOTIONS ÉTIOLOGIQUES

Tout d’abord, l’épanchement pleural est-il une complication fréquente de l’'abcès du foie ? La statistique de Rendu donne pour 563 cas d’hépatite suppurée 31 ouvertures de l’abcès dans la plèvre, c’est-à-dire un pourcentage de 5,5 0/0. Et Rouis donne sensiblement le même chiffre.

Mais ces auteurs ne parlent que de la migration de l’abcès dans la plèvre ; ils ne font pas allusion à l’épanchement séreux ou séro-purulent qui complique parfois la suppuration hépatique.

Leur chiffre serait donc trop faible,car sur les 85 observations dépouillées par nous, il y a 33 cas d'épanchement pleural compliquant l’abcès’ du fois, et 52 cas de migration pleurale du pus hépatique.

Toutes proportions gardées nous dirons donc que l’épanchement pleural complique l’abcès du foie dans 8,9 0/0 des cas environ.

Cet épanchement peut se présenter sous deux formes :

4 C’est une pleurésie séreuse, séro-sanguinolente

PCR

ou purulente, de voisinage, simple complication de l’abcès.

2° Il est consécutif à l’ouverture de l’abcès dans la

plèvre, précédant ousuivant l’ouverture dans le poumon.

C’est alors une migration de l’abcès. Elle se fait sui- vant trois modalités : :

a). — Irruption brusque, pleurésie suraiguë qui entraîne le plus souvent la mort en quelques heures. . b).—La plèvre se trouve graduellement envahie sans qu’il se manifeste pour ainsi dire aucune réaction générale.

c). — On a affaire à un abcès pleural enkysté ; étape de la migration purulente: le pus se fait ultérieurement our dans les bronches ou dans la cavité pleurale.

Comment agit le processus inflammatoire? — Le foie, étant le foyer d'une suppuration, entraine une réaction de ses parties constituantes et des organes qui l’environnent. Il s'ensuivra une irritation de sa capsule, de la périhépatite, puis une première réaction du péritoine : il se formera un exsudat fibrineux qui agglutinera les surfaces séreuses en contact, et il se formera des adhérences péritonéales autour de l'organe.

À une période plus avancée ces pseudo-membranes s organisent en véritables membranes vasculaires, résistantes, soudant le foie au diaphragme, au rein, ete.

Le diaphragme n’oppose pas une barrière infranchissable à l’inflammalion, et La pleurésie peut aboutir à un comblement absolu du cul-de-sac costo-diaphragmatique, sans avoir laissé le temps à la cavité pleurale de secré-

ter du liquide : c’est la pleurésie adhésive, simple in-

; TNA NEA AA EN 7 Numation de voisinage, sans danger sérieux ; bonne

chose même, en cas d'intervention ultérieure,

Mais lorsque la propagation se fait vers le sillon costo-

diaphragmatique, c’est-à-dire vers cet espace où la plè- vre, adossée à elle-même, forme un sinus dans lequel le poumon ne descend jamais complètement, il se produit une pleurésie séreuse d’ abord, qui peut devenir ns la suite, purulente ; pleurésie par irritation et inflammation de voisinage, sans communication avec l’abcès.

D’autres fois, Les adhérences protectrices ne se sont pas formées : le pus provenant de l’abcès hépatique fait irruption dans la cavité pleurale et on trouve une pleurésie suppurée. (

Quelquefois encore, la plèvre étant atteinte d’ He mation adhésive, un foyer enkysté a pu se former en un point et évoluera de façon variable : il pourra s'ouvrir directement dans les bronches ; ou bien, la communication pourra s'établir avec la plèvre puis avec les bronches, et le pus se videra en deux temps : 1° dans la cavité pleurale ; 2° dans le poumon.

C’est dans ce cas surtout que les évacuations sont difficiles et incomplètes : le clapier pleural, si le chi-

rurgien n'intervient pas, devient le point de départ de

phénomènes septiques les plus graves: frissons, sueurs

avec état adynamique qui ne tarde pas à aboutir à une terminaison fatale.

Maintenant, quel est le mécanisme étiologique de cet épanchement pleural? — Pour l'épanchement purulent, ilserait identique à celui de la suppuration péritonéale,

en kystée. Mais l’épanchement séreux est d'une inter-

ER

prétation plus difficile. Il semble à priori que le liquide, s'il est d’origine inflammatoire, dût être du pus, puisque la phlegmasie pleurale qui en déterminerait la formation surviendrait en conséquence d’une lésion suppurative. D'autre part s’il n’était rien qu’une sérosité d’hydrothorax, et, comme parfois l’ascite, ne reconnaissait d'autre cause que l’hydrémie, l’épanchement devrait être double, affectant la plèvre gauche aussi bien que la droite, et ce qui est l’exception devrait devenir la règle. Au surplus, argument sans réplique, on a trouvé dans mainte autopsie, la plèvre épaissie et tapissée de néo-membranes, alors qu'un épanchement séreux ou : séro-sanguinolent distendait sa cavité.

On est donc amené à admettre comme complication possible de l'hépatite suppurée une pleurésie droite,

indépendante de l'infection pyogénique.