SYMPTOMES
Nous allons passer rapidement en revue les principaux signes de l’hépatite suppurée compliquée de pleurésie, et nous insisterons sur ceux qui pourront nous mettre sur la voie d’un bon diagnostic. *
On n'oubliera pas d'interroger le malade sur ses antécédents : un séjour aux pays chauds, un traumatisme sur la région hépatique, etc., seront d’utiles renseignements.
Le malade sera en général d’une pâleur ictérique; il gardera dans son lit le décubitus dorsal, avec flexion des membres inférieurs, et légère incurvation latérale droite. Le décubitus latéral gauche est pénible et douloureux.
1 Appareil digestif. — La langue est en général sèche. Le malade se plaint d’inappétence, de nausées, de vomissements bilieux. Ladiarrhée est assez fréquente.
Foie. — a) Signes physiques. — Le foie est augmenté de volume ; cette dilatation peut porter sur la masse
entière de l’organe, ou uniquement sur un de ses lobes.
La région hépatique elle-même est tuméfiée: il ya même
voussure.
L'augmentation de volume du foie se traduit par une
plus grande étendue de sa matité (matités normales : 5 cm. 6 sur la ligne médiane; 12,5 sur la ligne mamelonnaire ; 10,5 sur la ligne axillaire et 9,1 sur la ligne scapulaire). IL est pourtant bien difficile de délimiter aisément le foie et la plèvre, et de faire la part de chacune des deux inflammations. On tiendra compte également de ce que le foie peut être abaissé par un gros épanchement pleural, sans avoir subi de modification de volume.
La mensuration cyrtométrique donnera une différence de 5, 7, 10 centimètres en faveur du côté droit.
Les espaces intercostaux sont élargis ; la paroi est œdématiée, et on peut avoir la sensation nette de fluctuation ; la portion supérieure du musele grand droit de l’abdomen est contractée du côté droit.
A l'oreille comme à la main, on perçoit souvent un frottement péri-hépatique, comparable au bruit du cuir neuf ; il est l’indice d’une inflammation adhésive du péritoine, et son maximum est alors perçu dans le septième ou huitième espace intercostal, sur la ligne axillaire, ou bien d'une pleurésie diaphragmatique, et il siège en arrière.
Les frottements peuvent exister même dans les cas d’épanchement pleural abondant.
La ponction exploratrice, enfin, lève les doutes qu’on pourrait avoir. On la pratiquera dans le neuvième ou
dixième espace intercostal, au niveau de la ligne axil-
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laire, à cause de l'éloignement des gros vaisseaux du hile, et aussi à cause de l’espace un peu plus grand entre les côtes à ce niveau, (C’est d’ailleurs, presque toujours là que se trouve le point le plus douloureux : On y est donc conduit naturellement la plupart du temps.) L’aiguille donnera issue à du pus en grumeaux, comparable à du chanvre effiloché, de couleur chocolat ou lie-de-vin, sans odeur spéciale, renfermant en sus-
pension des éléments du tissu hépatique, et générale-
ment stérile. ;
b) Troubles fonctionnels. — Dans 83 0/0 des cas le foie est Le siège de douleurs, tantôt sourdes et exagérées par la pression, tantôt excessivement intenses, à peine supportables.
A cette douleur locale s'ajoutent souvent des douleurs sympathiques : érradiations vers l'épaule surtout (douleurs en bretelle), vers le cou, la clavicule.
Ces irradiations qu'on observe dans l’abcès du foie simple, on les voit survenir plus fréquemment lorsque l’abcès se complique d’épanchement pleural : elles sont le signe de l’envahissement du diaphragme et de la plèvre par l’inflammation hépatique.
Le pancréas et la rate n’offrent aucun signe particulier dans l'affection qui nous intéresse.
2 Appareil respiratoire. — à) Signes physiques. — Nous avons déjà vu que les espaces intercostaux inférieurs étaient augmentés de volume et que la paroi était souvent œdématiée : l’hémithorax droit est également dilaté, et sa différence avec le côté opposé est très sen-
sible à la vue.
Molinié 2
La percussion révèle une matité assez étendue ; mais on note une modification plessigraphique du niveau supérieur droit de la matité ; d’elliptique et convexe en haut lorsque l’abcès du foie n’était point compliqué d’épanchement pleural, ce niveau est devenu parabolique.
Le murmure vésiculaire est aboli à la base du thorax, mais ilne reparaît plus à mesure qu’on s'élève, brusquement ; sil y a pleurésie, il existe une zone intermédiaire avec signes atténués : il reparaît affaibli, lointain, puis de plus en plus nel. A ces signes, il faut ajouter l’égophonie, et la pectoriloquie aphone. Mais il est juste de faire remarquer que l’interprétation des phénomènes sthéthoscopiques est des plus difficiles : les distinctions sont subtiles.
La vomique peut être consécutive à l'ouverture dans les bronches d’une pleurésie purulente de voisinage, ou à l'ouverture secondaire de l’abcès du foie primitivement ouvert dans la plèvre : ce dernier cas est le plus commun.
Les signes de broncho-pneumonie surviennent du premier au troisième jour après l'apparition des crachats rouillés ; puis le malade expectore en abondance du pus lie-de-vin, fétide ou non, renfermant des éléments hépatiques. On entend à l’auscultation un grand nombre de râles bullaires et caverneux, rhoncus et sibilances, du gargouillement et du souffle amphorique.
b) Troubles fonctionnels. — L'extension pleurale du processus s’accuse par un point de côté d’une violence
extrême ; les irradiations vers l’épaule sont presque la
se v |
règle. Si la plèvre a été emplie brusquement, une dou-
leur très aiguë apparaît avec des symptômes dyspnéi-
ques parfois très intenses ; douleur au mamelon, ou à
la pointe de l’omoplate, point de côté violent ; la respiration est douloureuse et gênée par la suppression brusque de la fonction pulmonaire du côté droit. | Si au contraire la plèvre est envahie lentement, la douleur est bien moins vive ; quelquefois le malade ne sent rien ; il s’immobilise cependant en décubitus
latéral droit.
La dyspnée, déjà très sensible dans l’abcès simple, acquiert une acuité significative lorsqu'un épanchement pleural vient compliquer la scène. Elle est due à la douleur locale, au refoulement du poumon, à la périhépatite sous-diaphragmatique, à l’inflammation et à la paralysie de la moitié droite du diaphragme, à l’épanchement pleural. |
La toux, sèche et discrète, qu’on observe fréquemment dans l’hépatite suppurée, peut provenir d’une congestion pulmonaire ou d’une pleurésie, mais elle peut être aussi d’origine réflexe, provenant de l'irritation causée par l’hépatite.
Le hoquet est un signe sans grande valeur : il est l’indice d’une lésion secondaire du diaphragme.
3° Appareil circulatoire. — Le pouls est généralement fréquent, concentré ; cette rapidité coïncidant avec des frissons et sueurs froides, est l’indice d’une suppuration. Il devient quelquefois plus rapide et plus plein brusquement, quand la séreuse est atteinte.
L'ascite est rare ; l’œdème des malléoles au contraire
90 23 se rencontre assez souvent, mais est plus imputable à la cachexie, qu’à la gène mécanique de la circulation.
L Température. — Au début frissons et fièvre ; le thermomètre monte à 39 et 40°. La fièvre est intermit-. tente, sub-continue : le plus souvent rémittente. Parfois on observe des symptômes typhoïdes très graves.
5° Urologie. — a) Physique. — La quantité des urines est diminuée’; leurs densité augmentée. La couleur varlable.
b) Chimique. — L'’urine est acide ;la quantité d’urée qu’elle renferme subit une diminution proportionnelle au degré de destruction du foie. Elle augmente presque immédiatement après l'intervention, dès qu’on a donné issue au pus.
Les chlorures sont diminuées ; les phosphates sont peu atteints, parfois augmentés, mais toujours diminués vers la fin des cas mortels.
6° Appareil cutané. — Les malades sont parfois atteints d’ictère : une fois sur six environ ; ils peuvent être aussi sujets à des éruptions furonculeuses.
7° Système nerveux.— On observe souvent de l’insomnie, avec délire.
8’ Nutrition. — L’amaigrissement est excessivement rapide, mais aussi la réparation se fait très vite, après l’opération.
