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| geons fongueux, ouverture de la peau, trajet fistu-

leux ; | 4 Période de terminaison, qui peut êlre ou bien la guérison sans complication aucune, ou après une

période plus ou moins longue et dangereuse d’ac-

cidents, ou enfin la mort.

A côté des formes qui suivent leur évolution complète, et se conforment aux règles générales ainsi tracées, il faut ajouter :

1° La forme abortive, qui guérit à la première période par exemple, fait rare;

2 La forme d’abcès sous-costal qui ne fait pas

saillie à l'extérieur, et dont les symptômes sont par

conséquent beaucoup plus difficiles à analyser.

. Nous en dirons quelques mots.

1° Abcès sus-coslaux à évolution régulière.

Première période. — La douleur est le premier symptôme en date : elle est presque constante, quelquefois sourde, elle est le plus souvent vive, exaspérée par les mouvements, la toux, la pression

du corset, la palpation d'un point déterminé : elle

est absolument fixe en ce point; elle peut persister pendant des mois entiers sans aucun autre phénomène, et donne lieu à des erreurs de diagnostic.

Le gonflement apparaît de deux à six mois après la douleur : il se montre précisément au point douloureux, sous forme d’un empâtement dur qui fait corps avec l'os, et qui est assez facile à sentir au ni-

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veau des points de la paroi thoracique protégés par 224 la peau seule. | La NES Dans son développement, cette tuméfaction gagne ACTES = dans le sens de la longueur de la côte et prend une SAT 50 forme allongée, fusiforme. | HUE | 53 Elle est très adhérente à l'os, et toû à fait indé- e pendante des parties molles qui ‘glissent facilement sur elle. — La sensation qu’elle donne à la palpa- | tion est différente au centre, où elle est un peu ï 104 molle, et à la périphérie où elle est nettement dure, 21e et due à un bourrelet d'infiltration périostée. ES Deuxième période. — La fonte purulente se fait |

- lentement, sourdement. Elle ne s'accompagne pas de k douleur vive ; il n’y a pas d’élévation de température Te: Fe du générale; mais il y aurait, d’après M. Lannelongue, ee. D

une différence entre la température locale de ce 1 FT

point et celle du point symétrique du côté opposé,

une différence de 2 à 5 dixièmes de degré. — A

se mesure que la suppuration s'établit on voit le sommet de la tumeur s’arrondir et devenir plus mou, fluctuant, le bourrelet périphérique conservant toujours, du reste, toute sa dureté. — La transformation en abcès froid se continue ainsi et ‘2 met plus ou moins longtemps à devenir complète : ù dans cet intervalle, il grossit peu à peu, et ce n’est Es

souvent qu'à cette période que le malade s’en apercoit, par la gêne qu’il développe. ne.

L’abcès en effet évolue vers l'extérieur. — En cer- . tuns points de la surface thoracique il en est séparé TR

par des aponévroses qui lui opposent une barrière

toute temporaire, mais suffisante, par l’inflamma-

tion qu’elle provoque, pour donner un peu de fièvre,

de la douleur, de l’empâtement de voisinage.

Ilest rare d’observer à cette période une réaction bien intense dans l’état général : le mouvement fébrile qui se montre quelquefois doit être plus souvent sous la dépendance d’une manifestation tuberculeuse pulmonaire : il peut y avoir amaigrissement, perte des forces, état de langueur, d’anémie, tous les caractères enfin de ce que M. Gaujot appelait

« Lymphalisme purulent-caséeux ».

Le plus souvent c’est à cette période que le chirurgien intervient : il s’écoule alors à l’ouverture une

quantité variable de pus dont nons avons déjà indi-

qué les caractères extérieurs. | Quand on explore la poche avec attention au niveau

des points où elle repose sur l'os, on ne trouve aucun point où l'os soit à nu directement : partout il-est

recouvert d’une couche bourgeonnante continue dé- - pendant du périoste. |

Le liquide qui s'écoule de la poche les jours qui suivent l’incision ne ressemble pas au pus que l’on a retiré le jour de l’opération : c’est une sorte de secrétion périostique rosée, gluante, filante, ressemblant

à une solution albumineuse : c'est sur ce caractère

spécial que s’était reposé Ollier pour dénommer ces abcès : périoslile atbumineuse. Troisième période. — Si l’abcès est livré à lui-

SOgp Ce

même, il finit par s'ouvrir spontanément, après avoir aminci, rougi et ulcéré la peau, et il reste un trajet fistuleux, bordé par une peau déchiquetée, amincie, flottante. — L’écoulement du pus se fait continuellement, avec une intensité très variable du reste : il est séreux, mal lié, contenant des fragments de fongosités, des stries de sang quelquefois. Gette période peut durer des mois et des années même : l’inflammalion se propage peu à peu du périoste à l'os, et il se fait une ostéile ; alors en introduisant un stylet par l'orifice fistuleux on arrive assez souvent à trouver un point où l'os est dénudé et rugueux, friable : c’est en général une ostéile superficielle, et en tout cas elle est secondaire. |

Si l'on opère à cette période on trouve une cavité anfractueuse, remplie de fongosités : la membrane qui la tapisse est semée de granulations molles, et déchiquetée par places. Si on explore avec le doigt et le stylet la surface osseuse, on trouve assez souvent une solution de continuité de la membrane périostale, arrondie, large comme une pièce de 50 centimes ou de 1 franc.; à ce niveau, l'os est atteint d’ostéite superficielle.

Il y a en général des symptômes généraux, surtout si l’abcès a une vaste surface et si la sécrétion purulente est abondante ; le malade est anémié, pâle et faible ; il a perdu l'appétit, 1 a le soir une fièvre irrégulière ; il est sous le coup d’autres manifestations périosliques, et souvent, en effet, d’autres abcès se

Er forment, soit dans le voisinage du premier, soit dans un autre point du corps, ou bien il fait de l’adénite chronique des ganglions cervicaux ; ou bien, enfin il fait de la tuberculose pulmonaire s’il n’en est déjà

“atteint.

Quatrième période. — Arrivé à cette période,

l’abcès périostique peut, dans quelques cas, guérir

Spontanément. Ce fait est rare, et la guérison se fait

par un processus extrêmement lent. Le pus, de sé-

reux devient phlegmoneux ; les fistules s’affaissent, l'orifice bourgeonne, l’état général s'améliore; l'abcès se ferme. Mais, en général, il y a des récidives et ce n'est qu'après deux ou trois de ces récidives que la cicatrisation est définitive. — Ce résultat ne s’obtient jamais spontanément quand il y a une lésion costale d’ostéite. te

Mais, presque toujours, quand il n’y à pas eu intervention chirurgicale, l’abcès périostique et sa fistule restent en permanence, sans aucune tendance

à la cicatrisation. Le malade s’affaiblit peu à peu et |

aboutit à la tuberculisation. Ce fait a été bien établi par les statistiques de M. Gaujot, et cette tuberculose se montre sous deux formes, ou bien la phéhisie commune chronique, ou la éuberculisation aiquë,

2 Symplômes de l'abcès sous-costal.

Si l’abcès est primitivement sous-costal, ses symp-

tômes sont un peu différents. Deux cas peuvent se présenter :

Ou bien il ne se porte jamais à l'extérieur, en tra-

versant le plan des intercostaux : il en est ainsi quand

il est arrêté dans son développement et se résorbe,

et d'autre part quand, se développant du côté du poumon, il arrive à l’ulcérer, et à s'ouvrir dans une bronche, en simulant une vomique : ce cas est très rare et d’un diagnostic très difficile. À

Dans une seconde variété, il se porte à l'extérieur au bout d’un temps plus ou moins long. — Il présente alors deux périodes : une première pendant laquelle son diagnostic est très difficile, et où il reste souvent méconnu; une seconde pendant laquelle ses symptômes ressemblent beaucoup à ceux des abcès sus-costaux : dans certains cas il s'accompagne de réduclibilité, ce qui permet facilement le diagnostic de la variété, et d’autre part, une fois ouvert, ou avec le stylet, on peut constater la présence d’un divertisule remontant sous les côtes. enr