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Sans doute les anciens avaient tort de vouloir inciser par la bouche tous les abcès péripharyngiens ; ils ne tenaient pas assez compte de la blessure des gros vaisseaux refoulés vers le pharvnx, par exemple, dans certains abcès latéro-pharvngiens. Mais nous ne croyons pas qu'il soit meilleur de vouloir aborder tous ces abcès par la voie cutanée.

Du reste, l'opinion de M. Phocas füt bientôt discutée et ses arguments très bien réfutés par M. Branthomme (1). ,

La difficulté d'ouvrir par la bouche un abcès rétropharyngien n'est généralement pas aussi grande qu'on l'a dit, d'autant qu'on peut facilement empêcher les mouvements de l'enfant, en l'enveloppant dans un drap et en le faisant maintenir solidement. En tout cas cette intervention est beaucoup plus facile et plus à la portée de tous les praticiens que celle que propose le professeur de Lille, mais « elle n'exige aucun apparat, aucun déploiement chirurgical », ajoute M. Branthomme avec une pointe d'ironie.

Pour ce qui est du danger de l'hémorrhagie, ïl n'existe que dans les abcès latéro-pharyngiens, qui sont ,eux, la plupart du temps justiciables de l'incision externe comme nous le dirons à l'instant. Dans les abcès rétro-pharyngiens, si l'on agit suivant les règles en incisant bien au point fluctuant on ne court aucun risque. |

(1) Branthomme. Semaine médicale. 1892.

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L'irruption du pus dans les voies aériennes avec l'asphyxie comme conséquence immédiate, et la bronchopneumonie comme suite éloignée, est un accident rare, mais auquel il faut cependant songer.

Toutefois cela ne suffit pas pour permettre de condamner l'incision par la bouche, car on obvie facilement à cet accident exceptionnel en ayant soin d'agir rapidement, en une seule fois et de pencher immédiatement le malade en avant.

Du reste, le pus produit presque toujours par son contact sur le pharynx enflammé un effort réflexe, de vomissement et le pus est rejeté en dehors. Quant à la nécessité d'’incisions renouvelées dont parle M. Phocas, c'est là un argument qui nous étonne autant que M. Branthomme, et nous dirons volontiers que pour quiconque a vu et opéré des abcès rétro-pharyngiens par la voie buccale, ces objections n’en sont pas, pour un cas où il a fallu recourir à une deuxième ou à une troisième incision, il y en a cent où une seule a suffi.

Beaucoup moins absolu dans ses conclusions, M. Branthomme pense que dans la majorité des cas l'incision Sera pharyngienne, mais qu'il peut y avoir exceptionnetlement des cas où l'incision externe est préférable. Il est un point sur lequel nous ne partageons pas toutefois son opinion, c'est lorsqu'il vante l'incision pharyngienne petite.

En résumé, nous pensons qu'il est impossible de poser une règle absolue dans le traitement des abcès péripharyngiens, à part l'indication d’évacuer le pus

RUE M rapidement et complètement c'est-à-dire par une incision déclive. é

En général, les abcès rétro-pharyngiens seront plutôt incisés par la voie buccale : le manuel opératoire des plus simples est connu de tous, on se sert d’un bistouri dont la lame est garnie de papier de soie ou d'un morceau de compresse bouillie (plus propre que le diachylon) de façon à laisser un centimètre à un centimètre et demi de pointe à nu. On doit ponctionner au point fluctuant exactement, et immédiatement terminer de haut en bas à partir du point ponctionné, et dont la longueur sera appréciée par le chirurgien suivant l'âge et le volume de l'abcès. Aussitôt l'incision faite on penche le malade en avant. Ce procédé vaut mieux que celui proposé par M. Després (1), et qui consiste à ponctionner avec un trocart, et une fois l'abcès Widé, à agrandir l'ouverture en bas au bistouri.

Les abcès tatéro-pharyngiens, qui pointent généralement assez nettement au cou, seront incisés par la voie cutanée. Après avoir sectionné la peau, le tissu cellulaire et l'aponévrose superficielle, on prend la sonde cannelée pour arriver jusqu'à la poche abcédée et on draine. Il nous semble inutile de discuter la valeur des incisions suivant le bord antérieur ou le bord postérieur du sterno-mastoïdien, il faut seulement inciser parallèlement à lui au point fluctuant.

Mais nous le répétons, ce. n'est là qu'une indication

à (1) Després Gazette des Hôpitaux, 1873, p. 250.

générale susceptible de nombreuses exceptions. Lorsque par exemple, un abcès latéro-pharyngien proémine fortement vers le pharynx, et très peu ou pas vers le cou on l'incisera par la bouche, après s'être assuré par l'exploration digitale que les vaisseaux ne sont pas refoulés en dedans.

De même si l'abcès rétro-pharyngien a fusé vers le cou, c’est par cette voie au point déclive, qu'on l'ouvrira, et si même cette incision faite la poche pharynsienne se vide mal, on pourra être conduit à l'ouvrir par la bouche en même temps. comme cela a été fait avec succès par quelques auteurs. ;

Si l’on objecte que la voie buccale rend impossible l'autopsie de la région, et les lavages de la poche abcédée, nous répondrons que toutes les opérations pratiquées dans la bouche guérissent bien, sans pansement, avec des lavages à l’eau chloralée et des soins de propreté (staphylorrhaphie, grenouillettes sublinguales, amputation de lalangue oudes amygdales, etc.), et que d'autre part les abcès ouverts par la voie cutanée guérissent très bien eux aussi sans qu'il soit besoin d'y faire des lavages modificateurs dont la valeur est d’ailleurs encore contestée par bien des chirurgiens.

En résumé, nous dirons donc qu'il n'y a pas de règle absolue quant au mode d'intervention, c'est au clinicien à faire le diagnostic précis du siège et de l'évolution anatomique qui le conduira à évacuer le pus par une intervention appropriée au cas qu'il doit guérir.