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maine médicale, 1892) qui conseille d'ouvrir tous les abcès péripharyngiens par la voie cutanée, ce qui nous semble très exagéré, et beaucoup trop absolu.

De ces quelques considérations anatomiques, nous pouvons maintenant tirer des déductions pathologiques importantes. Dans les cas où la muqueuse nasobucco-pharyngée aura été le siège d'une inflammation; lorsque la muqueuse lésée aura laissé une porte d'entrée ouverte aux agents infectieux chez un sujet présentant un terrain favorable, les voies lymphatiques pourront conduire les microbes jusqu'aux ganglions qui s'enflammeront à leur tour et iront souvent jusqu'à la suppuration. Ces adéno-phlegmons doivent donc être divisés, quant à leur siège, comme les groupes ganglionnaires eux-mêmes: 1° en adéno-phlegmons médians qui sont les abcès :rétro-pharyngiens proprement dits, et relèvent surtout des infections naso-pharyngiennes ; 2° en adéno-phlegmons latéraux, qui sont les abcès latéro pharyngiens des auteurs classiques et dont quelques-uns, comme dans l'observation I], peuvent empiéter vers la ligne médiane antérieure, et qui résultent le plus souvent des infections pharyngiennes et amygdaliennes.

Dès lors nous comprendrons facilement le rôle étiologique du coryza, de la grippe, de la pharyngite . catarrhale; il nous sera facile de saisir le rôle étiologique de l'hypertrophie chronique des amygdales, des angines à répétition et enfin des tumeurs déraides du pharynx si fréquentes chez l'enfant.

L'hypertrophie chronique des amygdales et les

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Ait de, 4

Lie adénoïdes du pharynx rentrent certainement dans les causes les plus importantes.

Ces grosses amygdales anfractueuses, fragiles, présentent une vaste surface pour l'infection ; elles saignent facilement, s'exulcèrent sans cesse ; de la saillie considérable qu'elles font dans l'isthme du gosier il résulte que la déglutition d'un bol alimentaire un peu dur les lèse au passage et ouvre la porte à l'infection microbienne. =

De même les végétations adénoïdes implantées sur la base du crâne, sur le fond et les faces postéro-latérales du pharynx, forment de véritables tumeurs mollasses pressées les une contre les autres et offrant une surface constamment infectée par les germes communs qui sont les hôtes habituels des cavités nasale, buccale et pharyngienne.

Ces seules considérations suffiraient, semble-t-il, en dehors des troubles fonctionnels qu’entraînent l'hypertrophie chronique des amygdales et les tumeurs adénoïdes du pharvnx, pour justifier une intervention chirurgicale. Aussi pensons-nous qu'il ÿ a toujours avantage très sérieux à réduire le volume des amygdales avec des cautérisations ou simplement à les enjever ainsi que les adénoïdes; on éviterait ainsi bien des suppurations péripharyngiennes qui, chez l'enfant surtout, peuvent être trés graves.

Ainsi donc, malgré l'opinion de quelques auteurs, et en particulier de M. Gougenheim et de M. Phocas, nous admettrons des adéno-phlegmons rétro-pharyngiens et latéro-pharyngiens. I] y a là des ganglions,

par conséquent les adéno-phlegmons y sont possibles. Que si l'on veut objecter que les ganglions du groupe postérieur sont situés de chaque côté de la ligne médiane et doivent être considérés comme latéraux, nous répondrons que pour le chirurgien ils sont bien postérieurs et que leur évolution la plus habitnelle, quand ils suppurent, justifie et même nécessite leur distinction d'avec les ganglions du groupe latéral.

D'ailleurs les phlegmons latéro-pharyngiens peuvent être unilatéraux ou bilatéraux, suivant les cas. De même dans l'abcès rétro-pharyngien, la tuméfaetion peut être surtout marquée d'un côté ou bien envahir également de chaque côté de la ligne médiane postérieure, Suivant que les ganglions rétro-pharyngiens de Gillette sont pris d'un seul ou des deux côtés.

Là, le pus une fois collecté tendra à fuser plus loin si l’on n'intervient pas; parfois il se frayera une voie inférieure et pourra descendre jusque dans le médiastin, tantôt au contraire, comme nous. le verrons plus loin, il peut se diriger peu à peu vers la partie latérale du cou; c’est même la la voie la plus ordinaire des fusées purulentes, mais elles sont assez rares chez l'enfant. Tandis que chez l'adulte les voies digestives et respiratoires supérieures sont larges et laissent place à la tuméfaction sans être trop completement obstruées par elle, au contraire, l'exiguité de ces mêmes voies chez le jeune enfant fait qu'il succombe rapidement par asphyxie si l'on n'intervient pas, et cela avant que les fusées purulentes aient eu le temps de s'étendre au loin.

Cette notion de siège sur laquelle nous insistons un peu longuement nous paraît capitale, quoi qu'en ait dit un médecin, car c’est de sa connaissance que dépendront d'une part un diagnostic exact et de l’autre une intervention convenable, appropriée au cas auquel elle s'adresse. En effet, si vous ouvrez par la bouche un abcès rétro-pharyngien, vous n'aurez pas àredouter de tomber ni sur la carotide, ni sur la jugulaire ; de même si vous ouvrez un abcès latéro-pharyngien, par la voie cutanée vous n'avez en général rien à craindre. Mais que l'on aborde à travers la peau un abcès rétropharyngien par la partie latéro-supérieure du cou comme le veut M. Phocas (1), on se trouvera très loin, quoi qu'il en dise, du foyer purulent, et l'intervention sera certainement moins rapide, moins facile et moins sûre que par la voie buccale.

Encore pourra-t-l arriver que cette intervention n'aboutisse pas à l'évacuation du pus. M. le docteur Branthomme, médecin adjoint de la maison d'Ecouen, rapporte le cas d’une tentative de ce genre faite par deux chirurgiens distingués, sans résultat, si bien que les opérateurs durent séance tenante abandonner l'incision faite au cou pour aller ouvrir l’abcès, cette fois avec succès, par le pharynx.

De même vouloir inciser par la bouche un abcès latéro-pharyngien, serait à notre sens une mauvaise intervention au moins dans la majorité des cas. M. le

(1) Phocas. Semaine médicale, 1692, p. 522 et 523.

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professeur Tillaux a bien démontré en effet que ces adéno-phlegmons se développent souvent en dehors du paquet vasculo-nerveux qui se trouve refoulé en dedans vers le pharynx, de telle sorte que l'incision pharyngienne aurait grande chance de léser la carotide ou la jugulaire avant d'évacuer le pus.

Nous croyons donc pouvoir dire d'une façon générale que les abcès rétro-pharyngiens seront plus facilement et plus sûrement ouverts par le pharynx, tandis que les abcès latéro-pharyngiens réclameront plutôt une incision par la voie cutanée. Mais ce ne sont là que des données générales, en clinique il n’y a rien d'absolu et l'on pourra rencontrer, comme nous le verrons tout à l'heure, tel abcès rétro-pharyngien, justiciable d'une incision cutanée, tel phlegmon périamygdalien qui réclamera une incision pharyngée. En somme chaque cas particulier peut modifier l'intervention etl'on ne peut poser que des règles générales, passibles d’exceptions qui seront appréciées par le tact du chirurgien.

Faute de connaitre suffisamment cette question de siège on peut encore, comme dans l'observation II, faire une erreur de diagnostic; devant des accès subits et répétés de suffocation, on pourra méconnaitre la cause véritable et faire par exemple un tubage qui sera pour le moins une intervention insuffisante puisqu'il ne s'adresse pas directemnnt à la cause du mal, et ne combat qu'un symptôme plus ou moins efficacement.

La fréquence dés abcès rétro et latéro-pharyngiens

te suivant l'âge vient encore justifier la séparation que l'on doit établir entre les uns et les autres. En effet, les abcès rétro-pharyngiens sont l'apanage presque exclusif de l'enfance tandis qu'ils sont à peu près exceptionnels chez l'adulte; au contraire les abcès latéro-pharyngiens s’observent à tous les âges et ne semblent guère être plus fréquents chez l'enfant que chez l'adulte.

Donc îles abcès péripharyngiens sont des adénophlegmons dans la plupart des cas, parfois cependant, comme le fait remarquer M. Breton (1), l'amygdalite et la péri-amygdalite peuvent donner naissance à des collections purulentes qui sont susceptibles de fuser vers la région latérale du cou, à travers l’aponévrose pharyngienne qu'elles perforent, ou bien encore en traversant cette aponévrose à la faveur des orifices normaux qu'elle présente pour laisser passage aux vaisseaux dé la région.

Ces amygdalites ou péti-amygdalites ont du reste soulevé aussi de nombreuses discussions. En 1886, à la Société de médecine et de chirurgie de Bordeaux, à propos d’une communication de M. Vergely sur les ulcérations de la carotide dans les abcès de ce genre, la question du siège de la suppuration a été très discutée. M. Vergely pense que l'inflammation se développe bien dans l'amygdale, mais elle se propage vite aux tissus voisins où s'établit la suppuration, de sorte

(1) Breton. Thèse de Paris, 1883.

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que jamais pour lui l'amygdale elle-même ne se transformerait en une cavité purulente.

M. Devézac ne partage pas cette opinion et s'appuie sur deux cas qu'il a observés et dans lesquels le pus siégeait, dit-il, primitivement au centre de l’amygdale, mais M. Vergely dit que ces cas doivent être très rares, et il croit même que l'on peut facilement s'illusionner sur’ le siège véritable de la collection, qui doit être dans l'espace séparant la face externe de l'amygdale de l’aponévrose pétro-pharyngienne.

Dans une communication à la Société médicale des Hôpitaux en 1894, MM. Gougenheim et Ripault ont repris cette question pour montrer que les deux cas peuvent exister, et qu'ils donnentlieuà des symptômes locaux très différents, qui doivent toujours permettre de poser un diagnostic précis après un examén soi- - gneux. \

Donc l’abcès péri-pharyngien est le plus souvent un phlegmon; c'est une infection microbienne, dont la porte d'entrée siège sur la muqueuse des amygdales du voile du palais et du pharynx.

Existe-t-1l une espèce microbienne déterminée qui produise ces abcès ? non sans doute, le pharynx et les cavités buccale et nasale sont communément habités par une quantité de microbes divers, les uns parfaitement inoffensifs, peut-être utiles, les autres virulents ou susceptibles de le devenir dans des conditions variables.

: La flore bactérienne du pharynx, encore très incom-

AID plète ne saurait donc nous renseigner ici. Deglaire (1), dans une thèse récente sur les inflammations chroniques du naso-pharynx et la pharyngothérapie, rappelle que les bactériologistes ont constaté la présence, dans le pharynx normal, des staphylocoques dorés et blancs, du streptocoque du coli bacille, du tetragenus, du micrococcus tenuis, du bacille pyocyanique, du leptothrix buccalis, du pneumocoque (Netter 1888), du bacille de Koch (Straus), du bacille de Lœffler même quelquefois (Tobiensen) (2). Mais il ne suffit pas de la présence d'un microbe dans le pharynx pour qu'une infection s'en suive fatalement. Les seuls faits qui puissent nous renseigner sur la nature microbienne de l'affection sont ceux dans lesquels on a pratiqué l'examen bactériologique complet du pus recueilli; en relevant les faits de ce genre, on peut se convaincre que les abcès péripharyngiens, comme les autres abcès sont dus à des espèces microbiennes très variables. Josserand (3) a rapporté un cas d'abcès rétropharyngien compliqué de pneumonie, et dans le pus duquel il a constaté d'une façon certaine, la présence du pneumocoque de Talamon-Frankel. Dans d’autres cas qui sont les plus nombreux, on a trouvé des staphylocoques, des streptocoques ou les deux associés.

(1) Deglaire. Th. de Paris, 1806, n° 104.

(2) Tobiensen. Nordisk méd. arch., mai 1892.

(3) Josserand. Abcès rétro-pharyngien aigu à pneumocoque compliqué de pneumonie. Province médic., 16 août 1890.

PRET L'examen bactériologique qui a été pratiqué dans nos deux observations personnelles a donné du streptocoque et quelques staphylocoques dorés dans la deuxième observation, du staphylocoque doré et du staphylocoque blanc dans la première observation. Nous croyons que ces trois espèces bactériennes sont celles qui se rencontrent le plus souvent dans ces infections.

Mais comme nous le disions à l'instant, il ne suffit pas d'un microbe et d’une porte d'entrée ; pour permettre à l'infection de s'établir, il faut pour ainsi dire que l'organisme y consente, qu'il faiblisse en un point et offre aux agents septiques un terrain favorable à la culture et qui ne se défend plus suffisamment. C'est probablément ainsi que doit être comprise l'action du froid invoqué par les anciens auteurs. C'est aussi là sans doute l'explication de la fréquence plus grande des abcès péripharyngiens chez les sujets débilités par une maladie grave, une pyrexie, la fièvre typhoïde, la rougeole, la scarlatine, etc. Parmi ces affections il en est une qui semble agir d’une façon toute spéciale comme cause prédisposante, nous voulons parler de la grippe, de l'influenza. Verneuil y a insisté ; M. Vilcoq (1) de Soissons, en a rapporté un cas bien typique en 1890 ; il s'agissait d'une femme de 27 ans qui fut prise d'une

(1) Vilcog. Complication phlegmoneuse dans la convalescence de la grippe. Phlegmon Jatéro-pharyngien. Union médic. du Nord-Est. Juin 1890, t. XIV, n° 6, p. 209 et suivantes.

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