SYMPTOMES FOURNIS PAR LA MARCHE GÉNÉRALE DE

Ne: A MALADIE ET. PAR LES CIRCONSTANCES ANTÉRIEURES. —

Ce sont :

a) L'évolution de l'affection en deux phases : phase

abdominale que l’on pourra retrouver dans les commé-

moratifs si on ne l’a pas vue se développer sous’ses yeux; phase thoracique, que l'affection prenne les caractères d'une pleurésie ou d’un pneumothorax.

b) Scheurlen fait remarquer que, si les antécédents.

eu d’exclure la pneumonie, la phtisie, une affection puerpérale, le traumatisme, il reste peu de chances pars l'existence d’un empyème de la plèvre, et

qu'il faut plutôt admettre un abcès sous-diaphragmatique.

2° SIGNES PHYSIQUES. -- a) [extension des signes

physiques de pleurésie ou de pneumothorax dans une région inférieure à celle occupée d'ordinaire par ces affections. Dans le pneumothorax sous-phrénique la sonorité empiète sur l'abdomen.

b) Persistance d’une respiration normale à la partie supérieure, au-dessus de la région du tympanisme.

c) Mobilité anormale de la matité à Eee suite des changements de position.

d) Déplacement du cœur soit directement en haut, soit en haut et à gauche

e) Production fréquente de vomiques fétides, dans lesquelles on peut rencontrer des éléments dont l’origine est manifestement abdominale (Leyden).

f) En cas de vomique, l'intégrité de l'appareil respiratoire attire nécessairement l'attention vers l'abdomen.

g) Début subit de la pleurésie (Jaccoud).

h) Il faut en outre remarquer la coexistence des signes d'empyème avec le déplacement des viscères abdominaux et les comparer aux données anatomiques normales (Scheurlen).

i) Apparition du pus dans les garde-robes au cours d’une affection thoracique.

3° RÉSULTATS DE LA PONCTION ET DU LAVAGE. — Les signes fournis par la ponction ont été indiqués principalement par Pfuhl et par Scheurlen. Ils sont de deux ordres et consistent dans la nature du liquide évacué et dans la façon dont se fait l'écoulement.

LÉ ne D EE Ne

Loge

a) Lorsqu'on fait une ponction exploratrice, dit M. Scheurlen, cette ponction donne toujours du pus putride. Si la ponction d’un espace intercostal supérieur amène un liquide simplement séreux, et qu’en ponctionnant un espace intercostal inférieur, on obtienne du pus putride, on peut en conclure sûrement qu’une épaisse cloison comme le diaphragme doit étre interposée entre ces deux liquides. Le liquide clair séro-fibrineux provient dans ces cas de la pleurésie simple qui peut accompagner la collection purulente sous-diaphragmatique. Nous verrons plus loin les restrictions qu’on doit apporter à l'opinion de M. Scheurlen.

L’odeur stercorale du liquide est un signe d'une importance capitale et qu'on trouve rapporté -dans quelques observations.

b) Le deuxième caractère fourni par la ponction consiste dans la façon dont la pression du liquide et la vitesse de l'écoulement sont influencées par les deux temps de l'acte respiratoire. Au cours d’une ponction évacuatrice faite par Pfuhl pour un abcès sous-diaphragmatique, cet auteur remarqua que le manomètre, joint à l'appareil Potain dont il se servait, indiquait des variations particulières dans la pression. Le niveau, au lieu de s’abaisser dans la branche libre au moment de l'inspiration, comme il le fait dans les cas de thoracentèse pour épanchement pleural, s'élevait au contraire; dans l'expiration il remontait au lieu de s abaisser. Aussi depuis lors cette dépression de la ligne de niveau à chaque mouvement inspiratoire a-t-elle été donnée comme un très bon signe diagnostique. Mais l’applica-

As D DNS,

tion d’un manomètre étant chose assez peu courante en pratique, la constatation de Pfuhl perdait malheureusement beaucoup de son intérêt, si Jaffé n'avait remarqué qu'à défaut de manomètre on pouvait à la rigueur s’en . rapporter à la vitesse d'écoulement du liquide. Cette vitesse augmente en effet dans l'inspiration, et devient moindre à chaque mouvement expiratoire, quelquefois même le liquide ne fait issue qu’à l'inspiration.

c) Dans un cas, le lavage mit Ewald sur la voie du dia-

gnostic. Le liquide « déjà devenu très, clair, était brus-

quement troublé par un mélange de pus et de débris alimentaires ». Cette particularité fit soupconner l’existence d'un foyer de périgastrite communiquant avec l'estomac. |

4° SYMPTOMES FONCTIONNELS. — Absence de toux et d’expectoration au cours d’une affection occupant la base du thorax.

Roïdeur du tronc. Décubitus dorsal habituel. Hoquet

(Senator).

9° SYMPTOMES GÉNÉRAUX. — a) Développement rapide d'un état général grave et mauvais qui reproduit le tableau des infections aiguës (Jaccoud).

b) Disproportion entre cet état général et les phénomènes physiques (Scheurlen).

Les éléments de diagnostic sont donc suffisamment nombreux ; malheureusement à peu près tous sont plus ou moins infidèles.

Il est souvent difficile d'être bien renseigné sur les antécédents, et, si l'on n’a pas assisté à l'évolution complète des accidents, la phase abdominale est quelquefois

ignorée. L'existence mêmede la pleurésie, qui se montre,

suivant Scheurlen, dans 50 p. 100 des cas, ne contribue pas peu à égarer le diagnostic. Il en est de même des divers accidents thoraciques ; on diagnostique une affection pulmonaire qui n’est qu'un élémentsecondaire, mais on passe à côté de l'affection principale. Il peut n’exister aucun signe de pneumothorax, bien que la poche contienne des gaz: notre observation en est un exemple. On peut entendre du souffle sous la clavicule (par condensation pulmonaire) si le pyopneumothorax sous-phrénique est suffisamment étendu ; et d'autre part, dans le pneumothorax partiel vrai, le murmure peut être normal sous la clavicule. La mobilité de l’épanchement se voit également dans l’hydropneumothorax véritable. Le cœur n'estpas toujours déplacé.

Les vomiques ne sont pas constantes, et en tout cas il est bien tard de faire alors le diagnostic. Rarement on retrouve du pus dans les garde-robes.

Les résultats donnés par la ponction ne sont pas toujours décisifs. En effet, ainsi que le fait remarquer Guttmann, quand il y a du pus entre la plèvre et le diaphragme (que la collection est par conséquent intrathoracique, mais non intra-pleurale) la ponction d’un espace supérieur peut donner un liquide séro-fibrineux, et une ponction faite plus bas, un liquide putride. De même, de deux ponctions faites pour un épanchement multiloculaire la première pourra amener un liquide séreux, la deuxième un liquide purulent. Fuerbringer regarde le diagnostic comme absolument sûr, si, ayant obtenu un liquide séro-fibrineux, on enfonce l'aiguille

Fed

dans le diaphragme (ce qui, dit-il, se manifeste par de fortes’ excursions respiratoires de l'appareil) et qu’on retire alors un liquide purulent. Mais ces fortes excursions respiratoires manquent si le diaphragme est paralysé, et il l’est souvent. Cette paralysie du diaphragme retire beaucoup de valeur aux variations de pression dont parle Pfuhl.

En résumé, les circonstances qui paraissent avoir le plus de poids sont : la marche en deux temps de l'affection, l'odeur stercorale du liquide retiré par la ponction, le caractère spécial des vomiques, l'extension des signes thoraciques de pneumothorax ou de pleurésie à la partie supérieure de l'abdomen, le développement rapide de phénomènes généraux graves.

Rarement un seul des éléments indiqués suffira à établir le diagnostic, dont la certitude exigera toujours la réunion de plusieurs symptômes. En s'aidant de tous ces signes, en étudiant attentivement et en suivant le malade on arrivera néanmoins assez souvent à reconnaitre les abcès sous-phréniques. Sur les 34 cas réunis par Scheurlen, le diagnostic fut fait 11 fois pendant la vie (cas de Barlow, Leyden, Debon, Rigal, etc.); on ne le fit quelquefois qu'au moment de la ponction (cas de Pfuhl). Ce diagnostic est particulièrement difficile si l’abcès ne contient pas de Saz ; si la collection purulente est profonde, de médiocre étendue, et complètement enkystée. Une grande quantité de pus peut même échapper à l'observateur si elle est derrière l'estomac.

Enfin si l’abcès Sous-diaphragmatique est ou vert dans un Organe voisin Ou à travers le diaphragme, le diagnostic est à peu près impossible (Bouveret).

Diagnostic différentiel. — L'abcès sous-diaphragmatique peut être confondu au début avec :

— Une obstruction intestinale. L'erreur est du reste fréquente dans la plupart des péritonites suraiguës ; mais la fièvre et les signes de paralysie intestinale diminuent au bout de quelques jours.

— La colique hépatique simple. Elle ne s'accompagne pas de fièvre et présente des signes qui la feront diagnostiquer avec un peu d'attention.

— La tuberculose pulmonaire peut venir à l'esprit du médecin dans cette maladie qui s’accompagne de fièvre,

de toux, d’amaigrissement rapide et de perte des forces.

Mais les signes physiques de l’abcès sous-phrénique d’une part, de la tuberculose pulmonaire d’autre part viendront corriger l'erreur. Ce diagnostic se pose du reste à une période plus ou moins lointaine du début des

accidents.

Si l’abcès sous-phrénique se présente avec les caractères d'une tumeur non gazeuse et qu’il proémine du côté de l'abdomen plus que vers le thorax, on pourra penser à : |

— Une cholécystite suppurée,

— Ou à un abcès du foie. Le diagnostic est à peu près impossible par la seule investigation physique. Les individus porteurs de gros abcès du foie ont généralement fait un séjour plus ou moins prolongé aux colonies.

— La périsplénite et l’abcès de la rate pourront être une cause d'erreur. Si l’abcès non gazeux proémine vers le thorax, il prêtera souvent à confusion avec: