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— La pleurésie diaphragmatique. Dans les collections sus-diaphragmatiques, a dit Guéneau de Mussy, l’obliquité des côtes augmente ; dans les collections sousdiaphragmatiques elle diminue.

M. Rendu fait remarquer que les vomissements et le hoquet, assez rares au cours de la pleurésie diaphragmatique, sont relativement fréquents dans la péritonite sous-diaphragmatique. La marche des accidents et les phénomènes concomitants éclaireront du reste le diagnostic, qui sera toujours très ardu, d'autant plus que l'inflammation de la plèvre diaphragmatique coexiste souvent avec l’abcès sous-phrénique.

La pleurésie séro-fibrineuse généralisée est plus difficile à confondre avec l'affection qui nous occupe. Les signes physiques donnés par l'exploration de la poitrine sont plus marqués. Le cœur est déplacé d’une façon différente : dans la pleurésie le déplacement est latéral, dans l’abcès sous-phrénique il se fait en haut ou en haut et à gauche. Si l’abcès siège à gauche, la disparition de l’espace de Traube est un signe d'une extrême importance, car elle n’a lieu, au cas de pleurésie, que si l’épanchement est extrêmement abondant. Dans la pleurésie les malades se couchent plutôt sur le côté, dans l’abcès sous-phrénique de préférence sur le dos. ;

La pleurésie purulente pourra aussi prêter à confusion, surtout si elle est consécutive à des phlegmons séro-péritonéaux (périnéphrite, péri-appendicite) ou à une péritonite sous-diaphragmatique. On sait que d'autre part une pleurésie purulente s’est quelquefois ouverte dans l’abdomen.

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La confusion est surtout facile quand l'abcès sousdiaphragmatique s’est ouvert spontanément comme dans le cas cité par M. Bouvéret au sujet d’un abcès de la face convexe du foie.

Lorsqu'on se trouve en présence d’un abcès sousphrénique gazeux, on peut croire à : |

— Une distension gazeuse de l'estomac. Dans l’abcès il y à de la fièvre, et l’état général est grave. La sonde et le lavage de l'estomac sont du reste un moyen de diagnostic très simple et très sûr.

— La distension du gros intestin par des gaz, prête rarement à confusion. Rigel observa cependant chez un

malade au niveau de la base du thorax, de limmobilité

du diaphragme, du tympanisme, une respiration amphorique et du bruit d’airain. À lautopsie il trouva le diaphragme refoulé jusqu’à la quatrième côte par une anse du gros intestin remplie de gaz.

La grande cause d'erreur, celle qui du reste a valu à cette variété d’abcès le nom de pyopneumothorax subphrenicus que lui avait donné Leyden, est l'existence à la base du thorax de pneumothorax partiels, principalement décrits par M. Jaccoud. C’est, en effet, avec les pneumothorax vrais localisés à la base, que l’abcès sous-phrénique gazeux est le plus souvent confondu.

: — Ce pneumothorax peut consister en une poche d’origine abdominale en réalité, mais incluse entre le diaphragme et la plèvre, comme dans les deux observations de Cossy. Cette variété est de beaucoup la moins fréquente.

— La plupart du temps il s'agira d’une collection

gazeuse réellement contenue dans la plèvre, et limitée à une petite portion de cette séreuse par des adhérences. Ce pyopneumothorax vrai ne donne pas lieu à une voussure épigastrique ; il ne s’accompagne pas non plus de disparition de la matité hépatique, ni de frottements péritonéaux. Mais à vrai dire ces caractères peuvent manquer aussi dans l'abcès sous-phrénique s’il siège profondément, On a parlé d’abaissement de la limite Supérieure de la sonorité tympanique, au moment de l'inspiration, c’est un signe bien difficile à apprécier et par conséquent d’une bien mince valeur diagnostique.

La ponction peut donner quelquefois des résultats certains; mais ces résultats peuvent être faussés par la paralysie du diaphragme: ils le sont aussi quand il existe une large perforation de cette cloison. Les anamnestiques qui apprennent l'existence antérieure d’une affection pulmonaire dans le cas de pneumothorax vrai ou d'une affection gastro-duodénale s’il s’agit d’un abcès gazeux Sous-phrénique, ont une réelle importance, mais il ne faut pas oublier non plus que le pneumothorax proprement dit limité à la base peut être consécutif à une affection abdominale (abcès ou kystes du foie et du rein) et qu'il peut succéder à l’abcès sous-phrénique d’origine gastro-duodénale ou autre.

— Lorsqu'il y a vomique, l'odeur infecte ou stercorale du pus, le rejet de débris alimentaires, joints aux commémoratifs, empêcheronttouteconfusionavecles diverses vomiques d'origine pleurale ou pulmonaire, ou celles qui sont consécutives à un kyste ou à un abcès du foie, aux pyonéphroses, aux phlegmons périnéphrétiques, aux

Rate Li:

abcès de la rate. Il convient d'ajouter que ces divers abcès, ouverts dans le poumon peuvent donner lieu aux signes dupneumothoraxsous-phrénique(obs. Pasturaud). Le diagnostic d'abcès sous-phrénique étant posé et Son origine gastro-intestinale admise, il conviendra de s’enquérir des complications possibles et d’être autant que possible fixé sur le siège de la perforation pourguider Pintervention chirurgicale d’une manière efficace.