HISTORIQUE

Avant de parler spécialement de l’abcès sous-phrénique d'origine appendiculaire, nous allons résumer rapidement l’histoire de l’abcès sous-phrénique en général.

Une des premières observations publiées est celle de Veit en 1797.Barlow, en 1845, diagnostique une collection sous-phrénique gazeuse. Eïsenlohr, trente ans plus tard, porte le même diagnostic. Leyden et Cossy (1879) écrivent presque simultanément des descriptions cliniques très précises. Ces auteurs marquent une date importante dans l’histoire de l’affection qui nous occupe. — Déjà, en 1846, William avait incisé un abcès.Leyden suivit cet exemple. Il faut citer encore: Larrey quitente une description de la péritonite péri-hépatique; les distinctions posées par Boyer entre les abcès du foie’etles abcès péri-hépatiques ; la mention de péritonites partielles par Chomel ; Andral qui étudie la péri-hépatite adhésive et le liquide de l’épanchement ; Louis et Cruveilhier qui font allusion à l'éventualité possible de l'abcès sous-

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é phrénique. — Bright, en 1834, s’était préoccupé de la question ; Hilton-Fagge et Morchead l’appuient de leurs observations. Plus récemment apparaissent la thèse de Deschamps, les travaux de Kærte, la monographie de Maydl, la thèse de Martinet et les articles de Mauclaire et Lejars et Carnot.

Dans cette dernière phase on est bien loin de l’incertitude du début; outre que les indications et les modes d'intervention se sont précisés, on s'est attaché soigneusement à rechercher l’origine de l’abcès, et ainsi nous arrivons à considérer l’étiologie et la pathogénie de l’affection.

La péritonite partielle localisée entre la face convexe du foie et la coupole diaphragmatique est assez souvent secondaire à l’appendicite. Mais cette origine ne pouvait être indiquée nettement tant que l’appendicite ellemême était mal connue. Or l’on sait que l'importance de cette maladie, malgré la description de Mélier, en 1827, resta ignorée jusque vers 1886. C’est alors que les chirurgiens américains, et en particulier Réginald Fitz (de Boston), intervinrent dès le début des accidents rapportés alors à la typhlite. En même temps que M. Talamon en France, ils insistèrent sur ce fait que l'appendice était l'organe primitivement lésé, Et à partir de 1888-1890 le rôle prépondérant de l’appendicite

ut admis.

Cependant, en compulsant les observations, on trouve signalés, bien avant cette époque, des cas d’abcès sousphréniques qui étaient presque certainement d’origine appendiculaire. C’est ainsi que, dès 1849, Hillairet cite

mnt

l'observation d’un malade ayant présenté des symptômes qui feraient aujourd’hui porter le diagnostic d’appendieite et à l’autopsie duquel on constata une poche de pus dans la fosse iliaque droite et un abcès sousphrénique. = Le cas rapporté par Duchek et que nous reproduisons d’après la thèse de Lang (observation [) date de 1853 et comporte un abcès sous-phrénique dû à la propagation rétro-colique d’un abcès de la fosse iliaque droite. Et l’auteur signale qu'il existait un ulcère chronique de l’appendice avec perforation. — Les deux observations de Bamberger, qui datent de 1858, ne sont pas moins nettes. Ce sont les premiers cas signalés d’abcès gazeux d’origine appendiculaire que nous ayons rencontrés. — Eisenlohr, en 1877, rapporte à deux ulcérations cicatrisées de la muqueuse appendiculaire,le développement d’un abcès péri-cæcal et d’un abcès inter-hépato-phréniquequ'iltrouve à une autopsie. Depuis, les observations se sont multipliées ainsi qu’on s’en rendra compte en compulsant les observations que nous reproduisons. L’abcès sous-phrénique a été vu comme le premier stade de l’infection pleurale (pleurésie appendiculaire de Dieulafoy) ou isolé de toute complication thoracique. Les travaux français sont passés en revue dans ia monographie de M. Lapeyre.

Fréquence de l’abcès sous-phrénique

d’origine appendiculaire.

La fréquence de l’abcès sous-phrénique d’origine appendiculaire ne peut être appréciée que d’après les statistiques récentes datant d’une époque où appendicite et abcès sous-phrénique sont bien connus. Comme l’appendieite, grande maladie abdominale, est très commune, et l’abcès sous-phrénique assez rare, celui-ci ne constitue pas une complication courante de l’appendicite. C’est ainsi que nous trouvons les chiffres suivants :

Nombre de cas Abcès d’appendicite sous-phréniques Langhelt. . {1 “112 cas 2 Einhorn. . . 100 cas 0 Caley 4 ,0Au2001cas Il

Ce qui ne ferait pas 1 abcès sous-phrénique pour 100 appendicites. D'après les mêmes auteurs, les abcès du foie sont environ quatre fois plus fréquents.

En 1900 Weber indiquait 9 cas d’abcès sous-phrénique sur 600 appendicites opérées par Sonnenburg (2 1/2 0/0) et en 1901 il ajoutait 5 nouveaux cas à la clinique de Sonnenburg. Elsberg a opéré 2 cas d’abcès

sous-phrénique sur 91 appendicites et a pu réunir 73 cas

indisoutables en 1901,

En combinant ces diverses statistiques, on trouve un à deux abcès sous-phréniques pour 100 appendicites. Si, au lieu de considérer les appendicites en bloc, on prend seulement les autopsies d’appendicites, les appendicites mortelles, on voit que l’abcès sous-phrénique est beaucoup moins rare dans ces formes fatales. C’est ainsi que Christian et Lehr sur 4098 autopsies ont trouvé 86 cas de morts dus à l’appendicite. Dans 7 de ces 86 cas, soit un peu plus de 8 0/0 on trouva une suppuration sous-phrénique, de sorte que, bien que l’abcès sous-phrénique n'ait pas été la complication mortelle dans tous ces cas, il doit être considéré comme une cause assez commune de la mort dans l’appendicite. Mobr, dans un article récent (Die Medicinische Woche 1905),se fondant sur les travaux de Kærte, de Christian et Lehr, déclare mème l’abcès sous phrénique aussi fréquent que les grandes complications de l’appendicite ; ce qui ne paraît pas devoir être l’avis de la plupart des chirurgiens.

Si maintenant nous recherchons daus quelle proportion intervient l’appendicite parmi les autres causes d’abcès sous-phrénique, nous trouvons également des

statistiques discordantes :

Nombre Nombre des abcès d’abcès observés d’origine appendiculaire Made ess, 0179 22 Le 5) à ER M in 60 27

Lang, , , +, 176 26

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Ce qui fait des écarts de 12 à 45 0/0 ; Maydl a éliminé tous les cas douteux ; sa statistique a été faite avec beaucoup de soin. Mohr met l’appendicite au premier rang des douze principales causes d’abcès sous-phrénique admises par Maydl. La plupart des statistiques tendent cependant à faire mettre l’appendicite nettement audessous des perforations gastro-duodénales dans l’étiologie des abcès sous-phréniques.

En résumé ces abcès sous-phréniques ne sont pas une complication commune de l’appendicite (2 p. 100 environ) qui est cependant une de leurs causes les plus fréquentes. En général d’ailleurs beaucoup de cas sont mal publiés etil reste à la fin de la plupart des statistiques un certain nombre de faits d’origine inconnue que l’on ne peut avec certitude rapporter au tube digestif, aux voies biliaires, au pancréas ou à quelque autre

organe...

Étude Anatomique.

La face inférieure du diaphragme répond sur une grande partie de son étendue à la face supérieure du foie, à l'estomac, à la rate. C’est entre ces organes et le foie, entre les feuillets péritonéaux diaphragmatique et viscéral que se développent les abcès. Nous ne ferons que rappeler la topographie des abcès sous-phréniques bien connue depuis la description de Hadra.

Le ligament suspenseur ou falciforme du foie sépare en deux l’espace inter-hépato-diaphragmatique.A droite

du ligament suspenseur se trouve l’espace phréno-hépa-

ge er

tique droit, siège le plus habituel des abcès sous-phréniques en général et spécialement des abcès d'origine appendiculaire. À gauche se trouve la loge phréno-hé- patique gauche entre le centre phrénique et le lobe gauche du foie: Plus à gauche encore se constitue la loge phréno-gastro-splénique située entre le diaphragme, l'extrémité gauche du foie, la grosse tubérosité de l’estomac et le pôle supérieur de la rate. Dans ces deux dernières loges nous verrons que l’abeès sous-phrénique d’origine appendiculaire est exceptionnel. L’arrièrecavité des épiploons représente une autre loge sousphrénique. Enfin en arrière du foie, entre cet organe et le diaphragme, se trouve un espace rétro-hépatique, extra-péritonéal, et non plus intra-péritonéal comme les précédents, compris entre les deux feuillets du ligament coronaire et qui est constitué par un tissu cellulaire che communiquant avec le tissu cellulaire périnéphrétique et rétro-cæcal et dans lequel se développent les abcès sous-phréniques extra-péritonéaux.

Les abcès sous-phréniques d’origine appendiculaire

sont en effet intra ou extra-péritonéaux :

1° ABCÈS INTRA-PÉRITONÉAUX

Siège. — Les abcès intra-péritonéaux sont presque exclusivement des collections de la loge phréno-hépatique droite des abcès phréno-hépatiques droits. Cette loge phréno-hépatique droite est la mieux individualisée des loges sous-phréniques.La localisation de l’abcès

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à cet endroit s’explique par la marche du processus. Nous étudierons cette marche dans un chapitre de pathogénie mais il est dès maintenant facile de concevoir que l'infection d’origine appendiculaire gagnera de préférence la loge sous-phrénique droite, qu’elle se pro-

page par la gouttière pariéto-colique, par le tissu cellu-

laire ou par les lymphatiques rétro-coliques. Et en effet les statistiques indiquent une prédominance considérable des abcès droits : sur les 26 cas de la thèse de Lang 16 étaient des abcès intra-péritonéaux et sur ces 16 abcès 15 siégeaient dans la loge droite. Cependant il existe un certain nombre d’'abcès sousphréniques d’origine appendiculaire développés à gauche du ligament suspenseur : Kœærte en signale 2 sur ses 27 observations. Christian en a trouvé 2 sur 8 cas. En outre dans 2 de ses observations il s'agissait d’abcès

bilatéraux.

9 ABCÈS EXTRA-PÉRITONÉAUX

Les abcès rétro-péritonéaux, développés dans le tissu cellulaire lâche rétro-hépatique, représentent une proportion importante des abcès sous-phréniques d’origine appendiculaire. Lang en comptait 7 cas sur 26. D’après Kærte les 2 variétés intra et extrapéritonéale se voient également. Elsberg a compté 27 0/0 d’abcès rétro-péritonéaux contre 48 0/0 d'abcès intra-péritonéaux et 25 0/0 de siège douteux.Ces abcès siègent entre le diaphragme

et le péritoine diaphragmatique.

ÉTIOLOGIE

Le rôle étiologique de l’appendicite dans la formation des abcès sous-phréniques est d'importance variable suivant les statistiques, ainsi que nous l’avons vu. Mais ce qui est surtout intéressant c’est d'étudier quelles sont les ap pendicites qui se compliquent d’abcès sousphréniques. D’après Kærte et Elsberg une inflammation légère non suppurée de l’appendice peut suffire. Cependant le plus souvent il s’est agi de formes perforantes et gangréneuses d’appendicites et ordinairement d’appendicites avec abcès. C'est ce qui ressort de l’étude de toutes les statistiques publiées avec des indications suffisantes et c’est l’opinion exprimée par tous les auteurs. — La forme de l’appendicite n’est pas le seul élément qui intervient. Le siège de l'appendice est également à considérer. Dans les cas où sa situation a été vérifiée l’appendice était très souvent rétro-cæcal ou latéro-cæcal, c’est-à-dire en direction ascendante (Dieulafoy, Lapeyre). Weber indique que cette disposition existait 6 fois sur 9 cas de Sonnenburg.

Nicod, dans sa thèse sur l’appendicite rétro-cæcale, relate plusieurs faits de complications sus-hépatiques. Le siège rétro-cæcal ascendant de l’appendice malade est d’ailleurs fréquent (Thèse de Marian) et semble prédisposer aux abcès enkystés et aux fusées purulentes plus qu’à la péritonite généralisée d'emblée (Nicod). — La cause déterminante de l’abcès sous-phrénique dont nous nous occupons est une infection primitivement appendiculaire. Les constatations cliniques et anatomiques indiquent le point de départ. La bactériologie d’ailleurs montre que les agents pyogènes en cause sont les mêmes que ceux qu’on trouve dans le foyer appendiculaire ; peu d’observations sont complètes à cet égard. Nous relatons les observations nécropsiques de Christian et Lehr dans cinq desquelles l’examen bactériologique a été fait. Dans tous les cas le pus péri. cæcal et le pus sous-phrénique contenaient les mêmes agents: il s’agissait trois fois de streptocoque pyogène, une fois de colibacille, une fois de streptocoque et de colibacille associés. Le streptocoque était associé dans un cas au bacillus aerogenes capsulatus. Les anaérobies n'étaient jamais signalés dans les observations anciennes. Toute leur importance dans la production des appendicites surtout gangréneuses a été mise en évidence par Veillon et Zuber ; et depuis leurs travaux, la plupart des auteurs qui ont étudié ce point spécial ont signalé la présence de ces agents associés en général

aux microbes ordinaires de la suppuration,.

PATHOGEÉNIE

La question de savoir comment l'infection partie de l’appendice gagne l’espace sous-phrénique a été très discutée. On a incriminé : |

1° La voie péritonéale ;

2° La voie rétro-péritonéale par le tissu cellulaire ;

3° La voie rétro-péritonéale lymphatique ;

4° La voie sanguine.

Chacune de ces voies peut être suivie par les agents pathogènes.

1° Voie péritonéale (Robinson). — On trouve par-

fois continuité évidente, communication entre le foyer péri-cæcal et le foyer sous-phrénique. L’abcès sous-phrénique intra-péritonéal se présente alors comme un abcès péri-cæcal. Cela se produit surtout dans les cas où le cæcum est sous-hépatique et l’appendice ascendant (Kærte, Weber). Quand le cæcum est en position normale il peut également se produire une fusée purulente vers le diaphragme. Il se forme des adhérences qui limitent un canal entre le péritoine pariétal et le côlon

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ascendant jusqu'au foie et le pus fuse dans ce sinus pariéto-colique ainsi formé. Alors, d’après Lapeÿre, il peut se produire deux sortes d’abcès : a) ou bien le pus s’arrête dans l’espace limité par la face inférieure du foie, le côlon, la colonne vertébrale et constitue un abcès sous-hépatique ; b) ou bien la progression continue, le pus passe à la face supérieure du foie, il se fait un abcès sous-phrénique droit limité à gauche par le ligament suspenseur.

Dans d’autres cas, le foyer sous-phrénique n’est pas relié au foyer appendiculaire par une fusée purulente, mais seulement par des traïnées de péritonite plastique. L'inflammation dans ces faits s’est également propagée par voie péritonéale. Il s’agit de péritonite fibrineuse extensive. Dans les cas d’abcès gauches, le pus fuse entre les anses intestinales.

2 Voie rétro-péritonéale.— Lavoie rétro-péritonéale a été soutenue avec vigueur par Kærte.Ilse ferait une perforation de l’appendice dans Le tissu cellulaire d’où la para-typhlite qui est en réalité une para-appendicite. Puis le pus fuserait entre les deux feuillets du méso-côlon.

La théorie cellulaire a été éBauchée par deux observations de Shœæœmacher. Kærte et Sanger ont essayé d'en donner une démonstration expérimentale. Ils ont montré que des injections de substances colorantes poussées dans le méso-appendice passent dans les ligaments rétro-cæcaux et remontent derrière le côlon ascendant jusqu'au ligament coronaire. C’est la voie suivie par le pus. Elle n'est pas réglée par la pesanteur mais par la disposition du tissu cellulaire et des lymphatiques. Et

Koœrte cite deux cas qui lui paraissent démonstratifs, Dans l’un il trouva au cours d'une appendicectomie plusieurs abcès situés dans le méso-côlon et huit jours après commença à se développer un abcèssous-phrénique pendant que le reste de la cavité abdominale restait indemne. Dans la seconde observation l’appendice rétro-cæcal avait son extrémité perdue dans des fausses membranes. Il s'était perforé dans une cavité rétropéritonéale qui s’étendait jusqu’à l’espace sous-phréni-

que. Nous avons trouvé en effet cette disposition rela- tée dans plusieurs observations. D'ailleurs l'ouverture de l'appendice dans le tissu cellulaire est vraisemblablement loin d’être rare puisque Fergusson sur deux cents sujets examinés à ce point de vue a trouvé que soixante-sept avaient un appendice dont la situation et les rapports avec le péritoine étaient tels qu’une perforation se serait ouverte dans le tissu cellulaire souspéritonéal.Cette ouverture dans le tissu cellulaire se verra surtout dans les cas d’appendice rétro-cæcal. La voie cellulaire rétro-péritonéale, sans avoir toute l’importance que lui donnait Kærte, est donc fréquemment suivie par le pus. Sallet (Thèse Lyon, 1894) avait vu cette propagation par le tissu cellulaire dans vingt-trois observations d’abcès péri-hépatiques. Le pus remonte donc, vers le haut, jusque sous le diaphragme. Il peut cependant être arrêté plus bas par les adhérences solides du péritoine à la partie inférieure du diaphragme. D'après Sachs ces adhérences seraient suffisantes pour empècher une collection purulente de se développer à ce niveau. Le fait a pourtant été plusieurs fois vérifié.

D'ailleurs l’abcès ne reste pas longtemps purement extra-péritonéal; le pus continuant son extension perfore soit le diaphragme, soit le péritoine et dans ce dernier cas constitue un abcès intra-péritonéal.

3° Voie lymphatique. — Dans certains cas la fusée purulente sous-péritonéale rétro-colique n’est pas visible macroscopiquement. L'’infectionse propage alors parles mailles du tissu conjonctif et par les lymphatiques sans suppuration visible, sauf en certains points comme le pôle inférieur du rein et la région sous-phrénique où se fait une grosse collection purulente : divers auteurs on signalé ces faits sur lesquels a insisté Grüneisen. D’ailleurs pour cette propagation lymphatique, il n’est pas nécessaire qu'il exisle une perforation appendiculaire et une suppuration dans le tissu cellulaire péri-cæcal Il peut même n’exister aucune collection au voisinage de l’appendice. L’infection dans ces cas passe des lymphatiques de l’appendice dans les lymphatiques pariétaux rétro-péritonéaux. Normalement les lymphatiques de l’appendice se rendent à des ganglions plus ou moins nombreux situés dans le méso-appendice et reliés aux ganglions mésentériques.Ces ganglions du méso-appendice n'ont aucune relation avec les lymphatiques pariétaux qui remontent derrière le péritoine vers la face

inférieure du diaphragme. Cependant certains auteurs,

par exemple Lockwood et à sa suite Tissier et Viannay,

admettent qu'une partie des lymphatiques de l’appendice se jette dans les ganglions de la fosse illiaque, ce qui est nié par Cunéo. Cet auteur admet cependant que

le réscau sous-séreux cæco appendiculaire s’anastomose

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avec le réseau du péritoine pariétal adjacent. L'infection pourrait déjà se propager par ces anastomoses. Mais à l’état pathologique des anastomoses bien plus importantes s’établissent facilement dans les adhérences néo-membraneuses qui fixent si souvent l’appendice à la paroïi. C'est un mécanisme sur lequel ont insisté Grandsire et Piard. Le rôle des adhérences dans la propagation des infections est d’ailleurs un fait général bien connu et on sait toute son importance dans la pathogénie des suppurations de la paroi thoracique. 4° Voie sanguine. — Étudiée au point de vue des complicalions appendiculaires en général, elle n’est qu'exceptionnellement en cause directement dans quelques cas de pyohémie d'origine appendiculaire. L’abcès sous-phrénique se rencontre alors au même titre que divers abcès éloignés, cérébraux ou autres. Il faut faire ici une opposition entre les complications hépatiques et les complications péri-hépatiques. Les abcès du foie sont, en effet, dus le plus souvent à une infection par voie portale, tandis que la voie sanguine n'intervient guère dans la pathogénie de l’abcès sous-phrénique. Mais il faut indiquer que l’abcès du foie d’origine appendiculaire peut,comme tout autre abcès du foie,se compliquer d’abcès sous-phrénique par évacuation du pus dans la loge sous-phrénique ou par suite d’une infection de voisinage sans ouverture de la collection. IL s’agit alors d’abcès sous -phrénique compliquant indirectement l’appendicite. Il en est de même dans les cas où l’abcès sous-phrénique est survenu par suite d’une

perforation gastrique ou duodénale d’origine appendi-

culaire comme il en a été signalé quelques faits récents. Il s'agira alors souvent d’abcès gauches. Ces observations ne doivent pas être confondues avec celles dans lesquelles la perforation viscérale est secondaire à l’abcès sous-phrénique et à son évacuation dans le tube digestif, éventualité beaucoup plus fréquente.

L'étude pathogénique doit encore envisager la limitation et le contenu de l’abecès. La limitation de l’abeès se fait par les ligaments normaux comme le ligament suspenseur et les ligaments coronaires et,aux points où la loge n’est pas fermée,par des adhérences. Ces adhérences, par exemple dans le cas d’abcès droit, relient la partie périphérique de la face supérieure du foie au diaphragme, à la paroi, au côlon transverse, à l’épiploon. Nous n'insisterons pas sur ces points qui n'empruntent rien de spécial à l’origine appendiculaire de l’abeès. — Le contenuressemble au contenu de l’abcès péri-appendiculaire. Il est formé soit de pus, soit à la fois de pus et de gaz, et l’origine de ces gaz est assez discutée. Ils proviennent souvent du poumon. Ils’agit de faits dans lesquels une évacuation s’est faite dans le poumon et par le trajet d'évacuation, l’air pulmonaire a pénétré dans la poche (observ. de Starcke, Greig Smith, Vanlair, Sallet), c’est la seule origine admise par certains auteurs. Cependant il peut encore s'agir de l'ouverture primitive ou secondaire (par rapport à l'abeès sousphrénique) de l'estomac ou d'une autre partie du tube digestif et en particulier du côlon. Enfin dans quelques cas, aucune offraction du diaphragme ou du tube digestif n'étant signalée, il s'est agi vraisemblablement de

fermentations gazeuses dues à des anaérobies.