ANATOMIE PATHOLOGIQUE

L’abcès constitué par un des mécanismes que nous avons indiqués ne se différencie guère comme aspect des abcès sous-phréniques d’autre origine.

Limites. — L'abcès sous-phrénique droit est limité en haut par la partie droite du diaphragme, en bas par le lobe droit du foie, à gauche par le ligament suspenseur, en arrière par le ligament coronaire, ailleurs par des adhérences. — L’abcès gauche est limité par le diaphragme et le foie, puis, suivant les cas, la paroi abdominale, l’estomac, la rate contribuent à le limiter. — L'abcès rétro-péritonéal écarte les feuillets du ligament coronaire et se développe surtout en arrière du foie en se prolongeant plus ou moins dans la région lombaire.

Les parois sont recouvertes de fausses membranes fibrino-purulentes, tomenteuses,

Contenu. — Au point de vue du contenu, il faut distinguer :

le Les ahcès sous-phréniques (pus seul) :

or

2° Les pyo-pneumothorax sous-phréniques (pus et gaz).

La fréquence de chaque variété est discutée.

Volume. — Le volume est très variable. Quelquefois il n'existe que quelques grammes de pus. Dans d’autres cas il s’agit de poches contenant plusieurs litres. Dans quelques casil ne s'agissait que d’une péri-hépatite plastique adhésive.

Rapports avec le foyer appendiculaire. — Ils sont variables ; nous les avons déjà indiqués à propos de Ia pathogénie. Il y a parfois continuité soit par du pus, soit par des traînées de péritonite plastique. Dans d’autres cas les deux foyers paraissent isolés.

État de l’appendice et des autres organes. — L’appendice est très variable, souvent gangrené ou perforé, entouré d’un abcès, quelquefois à peine malade. — L'’état des autres organes dépend d’une complication concomitante de l’appendicite ou de l’évolution de l’abcès sous-phrénique qui tend à s’ouvrir dans un organe voisin et en particulier vers le thorax.

Les complications concomitantes de l’appendicite consistent en abcès intra-péritonéaux de siège plus ou moins éloigné. On peut observer des abcès sous-phréniques bilatéraux ou encore mixtes, c’est-à-dire à la fois intra et extra-péritonéaux. Il peut exister des perforations d'organes, des lésions éloignées de pyohémie,

Mais ce qui est plus intéressant est d'étudier l’état des organes thoraciques. L'abcès sous-phrénique tend à perforer le diaphragme, la perforation diaphragmatique se fait lentement, elle est étroite, irrégulière et

conduit le pus dans la plèvre, d'où une pleurésie en général purulente ou putride. Il existe d'ailleurs des pleurésies, le plus souvent séro-fibrineuses, en dehors de oute perforation du diaphragme.

Mais le plus souvent il s’est organisé des adhérences de la base du poumon au diaphragme et le pus passe dans les bronches d’où :

1° Evacuation de l’abcès par vomique;

2° Irruption des gaz pulmonaires dans la poche. C’est

le procédé d'évacuation spontané le plus ordinaire des abcès sous-phréniques.

L’abcès sous-phrénique peut n'être qu’un épisode dans l'histoire d’une de ces pleurésies appendiculaires sur

lesquelles a insisté le professeur Dieulafo y.

SYMPTOMATOLOGIE

Les symptômes n’empruntent à l’étiologie que peu de caractères spéciaux.

Début. — Le début est en général assez bruyant sauf dans le cas où il s’agit d’un malade très déprimé. Il s’annonce par une vive douleur locale et une élévation de la température. Il survient à une date variable de l’évolution de l’appendicite, en moyenne du sixième au douzième jour. mais son apparition peut être plus précoce ou au contraire tardive. Le plus souvent il s’agit d’une appendicite aiguë, à allure grave, traitée par les moyens médicaux. Le malade se plaint d’une douleur à l’hypocondre et sur le rebord costal droit, souvent irradiée à l’épaule. IL a de la dyspnée et une certaine angoisse. Le foie paraît augmenté de volume. Ces symptômes attirent l’attenlion sur la « zone frontière thoraco-abdominale ». Dieulafoy leur a donné le nom de symptômes abdomino-phréniques. Quelquefois l’appendicite initiale ayant été bien observée on peut suivre de

la fosse iliaque à l'hypocondre la marche de l'infection

que révèlent la douleur ascendante et l’empâtement progressif. L’état général est rapidement atteint, le début est marqué par une élévation très importante de la température qui monte à 40° ou 41°. La notion d’une phase abdominale a toujours la plus grande valeur diagnostique. Cependant dans quelques cas il s’est agi d’une appendicite légère qui fut méconnue et que l’interrogatoire devra toujours chercher à dépister. Enfin, bien que l'ablation de l’appendice ou l’ouverture du foyer appendiculaire soit le meilleur moyen d'éviter la formation d’un abcès sous-phrénique, la suppuration péri-hépatique a débuté assez souvent quelques jours après une opération pour appendicite, surtout quand les lésions étaient graves, mal refroidies, et que l’appendice adhérent, souvent rétro-cæcal et ascendant, fut enlevé péniblement.

Période d'état. — L'’abcès sous-phrénique se constitue parfois très rapidement et on observe au bout de quelques jours les symptômes d’un empyème ou ceux d'un pyo-pneumothorax suivant qu’il y a du pus ou à la fois du pus et des gaz.

Mais le plus souvent l’abcès met deux ou trois semaines à se constituer. Le malade se plaint toujours d’une douleur tenace, persistante, diffuse, siégeant à la base du thorax et à droite le plus souvent ; dans certains cas cependant la douleur est surtout lombaire. Parfois il s’agit d’un point de côté thoracique et l’attention est attirée sur la plèvre,sans qu’il y ait encore de pleurésie ; mais sans doute par suite d’une irritation de voisinage

qui explique également les quintes de toux et en partie

Doi

la gène respiratoire qu’on observe le plus souvent, avec parfois du hoquet, de la névralgie phrénique. L'état général est très atteint dans les cas graves, les plus fréquents. La fièvre est élevée à 39° ou 40° (Winkelmanpn, Lejars), à grandes oscillations. Elle s’accompagne souvent de frissons et de sueurs abondantes. Le teint est terreux, il y a de la céphalalgie, de la sécheresse de la langue, de l’anorexie, de l’insomnie.L’amaigrissement est rapide. Ces signes généraux ont pu faire penser à une fièvre typhoïde, à une pneumonie, à une tuberculose miliaire, mais en général la douleur indique le siège des lésions. — Comme signes locaux en regardant le malade,on ne note parfois aucune déformation appréciable. Mais on peut aussi observer une tuméfaction accentuée, soit une voussure épigastrique, soit une distension de la base du thorax qu'on peut mesurer. Les dernières côtes sont immobilisées, les espaces intercostaux inférieurs élargis. On peut observer à leur niveau de la circulation collatérale et de l’œdème.

La palpation abdominale permet d'apprécier l’abaissement du foie et parfois un empâtement épigastrique quand l'abcès est surtout antérieur. La percussion donne des résultats différents suivant qu'il s’agit d’un abeès gazeux ou non. On observe de la matité au niveau du

pus et du tympanisme au niveau des gaz.

Les résultats sont également variables suivant que

l’abcès se développe, en arrière et en haut, ce qui est le cas ordinaire après l’appendicite, ou au contraire en bas et en avant. Dans ce dernier cas, la symptomatologie

est surtout abdominale. Lorsque l’abeès se développe

en haut, refoulant le diaphragme et le poumon la symptomatologie est surtout thoracique : voussure, immobilité thoracique et en outre : les abcès simulent la pleurésie quand ils ne sont pas gazeux, les abcès gazeux simulent le pneumothorax. Les abeès non gazeux donnent une matité remontant très haut, parfois jusqu’à la troisième côte. Le silence est absolu au niveau de la matité ; au-dessus la respiration est normale, quelquefois soufflante. Quand il y a une pleurésie concomitante le souffle pleurétique et l’égophonie cessent brusquement au-dessus de la zone silencieuse due à la collection.

Le contraste entre le peu d'intensité des phénomènes respiratoires et le volume de la collection est un des gros éléments du diagnostic. Dans les abcès gazeux la percussion indique en haut une sonorité tympanique se continuant avec la sonorité pulmonaire, en bas une malité descendant très bas, se prolongeant dans l’épigastre. Les rapports entre le tympanisme et la matité se modifient avec l'attitude du malade, d’après les lois de la pesanteur. On entend à l’auscultation les bruits métalliques que donne un pyo-pneumothorax. La respiration est normale au-dessus de la poche. Quand il y a une pleurésie concomitante la matité due à l’épanchement pleural s’interpose entre la sonorité pulmonaire et le tympanisme dû aux gaz de l'abcès, donnant ainsi une « matité panachée ». Quand l’abcès se développe surtout en bas et en avant on observe outre la voussure de l'hypocondre ou de l’épigastre, et l’empâtement épigastrique dans les cas d’abcès non gazeux,

une matité qui est fixe et qui déborde dans tous les sens la matité normale du foie et dans les cas d’abcès gazeux une Zone male surmontée d’une zone sonore, changeant de situation quand le malade se déplace ; à l’auscultation on entend des bruits métalliques tandis que dans le cas d’abcès non gazeux On ne trouve que des signes de refoulement du poumon et aussi du cœur qui serait repoussé verticalement et non latéralement

comme dans la pleurésie.